IV. — Pendant la délivrance

Le médecin doit surveiller l’expulsion totale des membranes qui tendent ordinairement à s’évacuer mal, et il ne doit exercer aucune traction sur le cordon. Il doit veiller à l’involution utérine et aux suites de couches. Il doit éviter que la femme se lève trop tôt, ce qui accentuerait le prolapsus antérieur. Une fois l’involution terminée, il doit déterminer l’état exact et le degré du prolapsus.

Dans l’intervalle des grossesses, différentes manœuvres peuvent être exécutées :

a) C’est le massage gynécologique qui peut provoquer la diminution des symptômes surtout subjectifs du prolapsus;

b) L’hydrothérapie n’est pas à dédaigner ;

c) L’électrisation des releveurs (thèse de Cluzan, Bordeaux) doit être envisagée. Elle augmente la résistance des parois et active la vascularisation des tissus.

Enfin il faut traiter également les complications: métrite, infection, ulcération, s’il y a lieu.

Mais le vrai traitement du prolapsus de l’utérus gravide est le traitement curatif, c’est-à-dire le traitement chirurgical.

Certains ont envisagé l'emploi de pessaires comme moyen curatif, mais c’est une thérapeutique qui n’a jamais eu de résultat définitif.

Quoique l'intervention soit contre-indiquée au moment de la période de grossesse et pendant les quelques mois qui l’accompagnent, nous ne pensons pas devoir laisser cette question de côté, à cause du récent débat dont elle a fait l’objet à la Société de Chirurgie de Paris, à la suite des rapports de MM. Bégouin et Savariaud (Paris 1923).

L'intervention est primordiale quant à l'avenir génital de la femme et, le prolapsus de l'utérus gravide étant une affection de la femme jeune, elle implique des indications et des contre-indications que nous devons passer en revue et discuter.

Après un rappel historique, nous essaierons de faire un choix parmi les opérations, indiquant celles qui nous paraissent devoir donner les meilleurs résultats d'avenir.

Historique des opérations.

C'est un Français, Le Fort, qui, en 1877, imagina le cloisonnement du vagin. Cette technique permettait à la fois, d’après lui, la possibilité du coït et le maintien de l'utérus en place.

Cette opération fut bientôt oubliée car, à cette époque, on avait beaucoup plus confiance dans les pessaires que dans l'intervention.

Plus tard, en 1886. Olhausen décrit la ventro-fixation, qui consiste à réunir l'utérus à la paroi abdominale antérieure. Vers cette époque. Alexander applique la méthode d'Alquié, c'est-à-dire raccourcit les ligaments ronds par voie extra-péritonéale.

Puis Asch, en 1889, conseille et décrit l'hystéro-colpectomie totale que Chaput rejette, préférant la colpectomie totale combinée à l'amputation élevée du col.

Bouilly, en 1890, expose ses idées sur la triple opération française : amputation élevée du col, hystérectomie.

D’après lui, 231 opérations ont été pratiquées avec 75 % de succès. En 1898, Doléris fait le raccourcissement des ligaments ronds par voie extra-péritonéale., Après une

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époque qui dura de 1900 à 1913, pendant laquelle Terrier pratique une hystéropexie suivie d’une colpopérinéorraphie secondaire où Delbet suture les releveurs, nous arrivons à un stade important.

En 1913, Pauchet fait connaître l'opération de Watkins, Wertheim, Schauta, qui consiste à interposer l’utérus entre la vessie et le vagin. Cette opération est d’ailleurs diseutable par ses complications et sa gravité.

En 1920, Savariaud se montre partisan de la colpectomie et, en 1922-1923, Chavannaz, J.-L. Faure, Hartmann remettent en honneur la vieille opération de Le Fort. |

En résumé, on peut pratiquer des interventions :

1° Par la voie basse, vagino-périnéale, consistant à retrécir le vagin et à reconstituer le périnée ;

2° Par la voie haute, de fixation utérine ; directes, en fixant directement l’utérus ; indirectes, en raccourcissant ses ligaments.

Le plus souvent une femme atteinte d’un utérus prolabé et gravide est une femme jeune qui est passible d’avoir encore des grossesses. Il faut donc tenir compte de son utérus qui, ordinairement, est considéré comme secondaire dans l’opération des prolapsus normaux.

On peut avoir affaire à deux catégories de femmes : les unes, dont l’avenir maternel est encore long ; les autres, approchant de la ménopause.

C’est la première catégorie qui nous intéresse, chez ces femmes l’hystéropexie peut donner d'excellents résultats. Elle ne comporte pas d’atténuation de l’acte génital. Elle peut être combinée à l’amputation du col et à la colpopérinéorraphie.

L'opération de Wertheim-Schauta peut donner de bons résultats. Chez les femmes approchant de la ménopause on peut pratiquer l’une de ces interventions en y ajoutant l’opération de Le Fort.

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Conclusions.

I. — La grossesse survenant chez une femme atteinte de prolapsus du premier et du deuxième degrés ne constitue pas une rareté, car bien souvent ces femmes ne s’apercoivent pas de leur affection et le médecin la découvre à l’occasion d’un examen clinique pratiqué pour une autre maladie.

IT. — La grossesse compliquant un prolapsus complet du troisième degré est tout à fait exceptionnelle, ce degré de prolapsus étant rare chez la femme jeune.

III. — La grossesse, dans le premier cas, peut évoluer à terme. Elle peut parfois se terminer par un avortement, si la malade n’est pas soumise, au début, à une période de repos indispensable.

IV. — En cas d’utérus prolabé au troisième degré, deux solutions peuvent être envisagées : ou le prolapsus est incomplet, et alors sa réduction peut être menée à bien, ou le prolapsus est complet. Dans ce cas la réduction est compromise et le fœtus est voué à la mort.

V. — En cas d’utérus gravide prolabé, il y a intérêt à pratiquer la réduction le plus tôt possible et à mettre la malade en position déclive et au repos pendant au moins un mois.

VI. — Si cette réduction ne peut être pratiquée à temps, l'utérus gravide devient très vite irréductible et l’avortement inévitable.