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col et colpectomie), fut d’ailleurs reprise plus tard par Bouilly et R. Loewy (Revue de Gynécologie 1902), L. Guenard (thèse de Paris 1902-1903), P. Coirre (thèse de Paris 1921), Ch. Lenormant et P. Dreyfus (Gynécologie et Obstétrique de juillet 1931).

Bégouin, J.-L. Faure, Morestin et Savariaud, Gentil, dans un rapport au XXXII Congrès Français de Chirurgie en 1923, font une étude critique des interventions pratiquées contre les prolapsus génitaux et insistent tout particulièrement sur l'importance primordiale du temps périnéal (colporraphie et myorraphie des releveurs) tandis que plus tard R.' Leibovici et R.-Y. Yovanovitch (Revue de Chirurgie d'octobre 1937) préconisent la « suspension haute »- de l'utérus comme temps essentiel.

E. von Graf (1933), Rouvillois (Thèse de Paris 1939), cherchent à préciser le rôle du tissu conjonctif pelvien dans l'éticlogie et le traitement des prolapsus génitaux.

— Du prolapsus génital après hystérectomie :

Depuis fort longtemps les chirurgiens savent qu’un prolapsus peut apparaître après hystérectomie.

Aussi l'étude de la suspension du col ou de la fixation du dôme vaginal au cours de l’hystérectomie pour empêcher l'évolution ultérieure de cette affection n'est-elle pas chose nouvelle.

Muller (d'Heidelberg), en 1889, fixait le moignon du col dans l’angle inférieur de la plaie abdominale et pratiquait ainsi une « cervicopexie » pariétale antérieure.

Jacobs (de Bruxelles), en 1896, à la Société Belge de Gynécologie, exposait un procédé qui consiste, après l’amputation supra-vaginale de l'utérus, à recouvrir le moignon du col avec les ligaments larges dans le but de le suspendre.

J. Ilieff (Paris 1898-1899), à l’occasion de sa thèse inau-

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gurale, étudie la « colpopexie » abdominale dans le traitement radical du prolapsus utérin.

Ee Prolesseur Legueu, au XIV° Congrès Français de Chirurgie, en 1901, rapporte 3 observations de malades opérées par le procédé de Muller avec très bons résultats.

Guibal (de Béziers), dans une communication, rapportée par Tuflier, à la Société de Chirurgie de Paris en 1910, publie plusieurs cas d' « inversion du vagin consécutive à l'hystérectomie ». Morestin, Savariaud, puis Potherat s’élèvent violemment contre cette -erreur d'interprétation, « l'hystérectomie n'est pour rien dans ces prolapsus génitaux après hystérectomie » (Morestin).

Calcattogio (Montpellier 1920) soutient une thèse sur l'inversion du vagin chez les hystérectomisées et en étudie la pathogénie et le traitement.

V. Pauchet, E. Hautefort, R. Bonneau et Douay, dans plusieurs communications à la Société de Chirurgie de Paris en 1928, fixent les détails de leur technique particulière de suspenSion du col au cours de lhystérectomie subtotale et la préconisent comme traitement préventif d'un prolapsus génital ultérieur toujours possible.

J. Botero-Londono en fait le suiet de sa -thèse (Paris 1932).

M. Payne (de Virgnie), dans Archives of Surgery 1930, rapporte 4 observations de prolapsus génital après hystéréctomie subtotale qu'il à traité par fixation du col à la

paroi abdominale avec résultats excellents.

ETIOLOGIE - PATHOGENIE

On sait qu’il peut se produire un prolapsus génital après hystérectomie subtotalé ou totale. Inversion du vagin, hernies et éviscérations vaginales en représentent les plus hauts degrés. :

Ces infirmités, graves et difficiles à guérir, paraissent heureusement peu fréquentes.

En 1920, Calcattogio dans sa thèse disait : « l’inversion du vagin survenant chez les -hystérectomisées constitue une éventualité vraiment exceptionnelle ». Il ne put, en effet, réunir que 9 observations.

Si l’on se reporte aux statistiques anciennes de totales ou subtotales, on trouve des chiffres à peu près semblables quant à la présence d’un prolapsus génital après hystérectomie : le chiffre moyen est d'environ 4 °,. L. Diamant- Berger trouve sensiblement les mêmes résultats : sur 90 malades revues à longue échéance, 2 présentaient un léger prolapsus muqueux et une 3° une lésion importante avec gros cystocèle et présence d’une véritable hernie périnéale dans le vagin inversé.

Sur les 15 observations rapportées dans la thèse de J. Bottero-Londono, -2 seulement ont trait à l’existence d'un prolapsus après hystérectomie subtotale, les autres

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mentionnent la présence d'un prolapsus avant l’'hystérectomie nécessitée par une lésion utérine et au cours de laquelle on pratiqua le traitement prophylactique du prolapsus susceptible d'évoluer ultérieurement.

P. Boboul en 1935 ne cite que 10 observations d’inversion du vagin et 4 seulement d’éviscérations vaginales, rarissimes d'ailleurs, après hystérectomies totales vaginales.

V. Donnet, dans sa communication à la Société de Chirurgie de Marseille en 1938, nous soumet un chiffre encore plus bas : sur une série de 510 hystérectomisées il n'a observé que 2 prolapsus.

Tous ces chiffres n'ont, il est vrai, qu'une valeur relative. En effet, toutes les hystérectomisées ne sont pas revues par le même chirurgien qui les à opérées, et tous les cas de prolapsus après hystérectomie ne font pas toujours l’objet d'une publication.

Nous n'insisterons donc pas plus sur la rareté relative de cet accident post-opératoire, mais nous tenons à signaler que le prolapsus génital après hystérectomie serait plus rare encore si on réservait cette appellation aux cas où rien avant l’hystérectomie ne permettait de constater l’existence d’un prolapsus ou d'en prévoir la proche apparition. A-t-on toujours fait un examen systématique des futures opérées ?

= On a donc été amené à rechercher fe ce qui pouvaient exister entre l'intervention et le prolapsus postopératoire. Celui-ci est-il indépendant de l'état cicatriciel laissé par l’hystérectomie ? Est-il possible, en pareil cas, d'incriminer l'opération elle-même dans la genèse de la lésion ? |

L'opération n’est pour rien dans l'apparition de ces prolapsus. La cause en est, comme pour tous les prolapsus génitaux, dans la mauvaise qualité des tissus, congénitale ou acquise, et le rôle des accouchements, ou des déchi-

rures périnéales antérieures, joue exactément comme s'il n y avait pas eu d'opération.

Nous croyons volontiers que, dans la très grande maiorité des cas, lorsqu'un prolapsus survient après une hystérectomie, c'est qu'il existait déjà, au moins « en puissance », avant cette intervention ou bien se serait produit de toutes façons.

En effet, cette question fut l’objet d’une discussion à la Société de Chirurgie de Paris (séances du 7 et 14 décembre 1910), lors de la présentation par Tuffier du mémoire de Guibal. Morestin et Savariaud s’élevèrent contre l’interprétation qui rendrait l'hystérectomie responsable du prolapsus génital. « L'hystérectomie n'est pour rien dans ces prolapsus consécutifs à lhystérectomie, on ne peut -les considérer comme une complication ». (Morestin.). Potherat, dans la séance du 14 décembre, précisait encore cette notion, déclarant en particulier que, sur plus de 600 hystérectomies de sa pratique, il n'avait jamais observé d’inversion vaginale consécutive.

D'autre part, depuis fort longtemps, on admet que l’hystérectomie n'est pas un traitement du prolapsus génital. La disparition de l'utérus est en effet sans action sur la chute des parois vaginales, aussi bien que sur celles de la vessie et du rectum, qui se reproduisent après l'opération avec tous leurs inconvénients.

Tous ces faits semblent donc bien prouver que linsuffisance des muscles du périnée est à la base de presque tous les prolapsus et que le prolapsus génital consécutif à lhys térectomie n’est que l’évolution d'un prolapsus « en puissance » avant l'intervention. La valeur du plancher pelvien avant l’hystérectomie est primordiale dans l’étiologie de ces. prolapsus.

Nous venons de voir que, en général, l'opération, quelle que soit la voie employée, n’est pour rien dans ces pro- L 2

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lapsus post-opératoires, mais on peut tout de même se demander si, dans certains cas, l'hystérectomie vaginale ne lavoriserait pas plus que l'hystérectomie abdominale l'évolution ultérieure du prolapsus génital déjà « en puissance » avant l'intervention ?

C'est en effet l'opinion de Calcattogio (thèse de Montpellier 1919-1920) et de P. Boboul (thèse de Toulouse 1934- 1935) qui montrent que inversion du vagin, hernies et éviscérations vaginales succèdent le plus souvent (11 fois sur 13 observations) à une hystérectomie pratiquée par voie vaginale, Rien, disent-ils, ne permet de comprendre que la voie vaginale soit seule en cause.

Pourtant, outre la déficience périnéale pouvant exister avant l'intervention, il nous semble que le fait de forcer le passage d'un utérus à travers l’orifice uro-génital -des releveurs, d'opérer au cours de l'intervention des tiraillements sur les ligaments utérins et sur toùt le tissu conjonctif pelwieh péri-génital, favorise ultérieurement, plus qu'après une hystérectomie totale par voie abdominale, la

chute des parois vaginales déjà amorcée lors de Pacte

opératoire. Par contre, 1l n'est pas illogiqüe d'admettre qu'après hystérectomie abdominale subtotale la conservation des ligaments utéro-sacrés fixés sur le col restant, malgré leur étirement presque toujours obligatoire au cours de l'intervention, empêche en partie un déroulement trop accentué du vagin.

Ceci expliqué pourquoi certains chirurgiens, ce sont les moins nombreux, contrairement à Fopinion classiaue, pensent que la cause primordiale de ces prolapsüts génitaux est un défaut de suspension ou un relâchement des moyens de fixation du moiïgnon cervical ou du dôme vaginal. Cette théorie paraît se vérifier dans certains cas. Nous en trou-. vons la démonstration dans les quelques exemples suivants :

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J. Botero-Londono (thèse de Paris 1932) rapporte une observation de prolapsus récidivé après colpopérinéorraphie et hystérectomie subtotale abdominale. La guérison ne fut obtenue qu'après cervicopexie pariétale antérieure (procédé de Müller).

M. Paÿne (de Virginie) a traité par fixation du col à la paroi abdominale, sans colpopérinéorraphie, 4 cas de prolapsus génital après hystérectomie subtotale avec résultats excellents : une malade a été revue dix ans après, deux

ont été suivies pendant deux ans et la quatrième pendant

un an.

Il en est de même pour le prolapsus génital en général.

R. Leïbovici et R.-Y. Yovanovitch considèrent dans le traitement du prolapsus génital la périnéorraphie comme ayant souvent ün rôle modeste d'opération complémentaire, le temps fondamental comprenant « la suspension haute de l'utérus ». Celle-ci permettra, en effet, d’agir sur le.fond du vagin qui sera « à la fois retenu par l'utérus et soutenu par le périnée ». Cette théorie ne peut être exacte que si le périnée est précisément capable de remplir ce rôle de sangle de soutènement. D'où l'importance de l'examen pré-opératoire des malades. 3 à

On conçoit que nous ayons insisté un peu longuement sur la pathogénie de cette affection puisque celle-ci conduit en général au traitement spécifique. Cela nous permettra de choisir judicieusement, parmi tant d’autres, la technique opératoire propre à chaque cas particulier. L'idéal, certes. serait de pouvoir réaliser dans tous les cas l'association d'une colpopérinéorraphie avec la suspension où la fixation du moignon cervical ou du dôme vaginal.

En conclusion, il ressort de cette étude critique, comme nous le disions àu début de ce paragraphe, que la pathogénie des prolapsus après hystérectomie rentre dans le cadre des prolapsus en général.