ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'étude des lésions est très simple. Elles ne diffèrent pas sensiblement de ce qu’elles seraient si l’utérus était encore là.

Les lésions muqueuses Sont les mêmes : il y a toujours plus ou moins de cystocèle ou de rectocèle, bien qu’à vrai dire, la cystocèle soit en général prédominante.

Le seul point particulier est l’état de la zone cicatricielle.

— S'il s'était agi d’une subtotale :

Le moignon du col se comporte comme se comporterait l'utérus, c’est-à-dire qu'il progresse suivant l’axe du vagin et qu'il vient jusqu'à la vulve. Dans les cas extrêmes, il s’extériorise et la tumeur herniée peut acquérir un volume

parfois considérable. : .

Les ligaments utéro-sacrés qui fixent et maintiennent le

col en place jouent un rôle important dans le prolapsus isolé du col. C’est vraisemblablement au relâchement ou à latrophie de ces ligaments qu'il faudra incriminer ces prolapsus isolés du moignon cervical. Il paraît donc logique de les utiliser aussi pour lutter contre la chute du col : suture, plicature ou procédé de Marion. Mais comme ils ont en général cédé complètement, leur conservation est donc

dre

un argument tout à fait théorique en faveur de la subtotale.

Quant aux ligaments ronds, bien qu'à l'état normal ils ne jouent aucun rôle dans la suspension de l'utérus, ils sont assez résistants pour supporter expérimentalement une charge de 600 à 900 grammes (Beurnier) et même de 5 kilogrammes (Lenz). La chirurgie peut donc les utiliser dans la suspension préventive (et quelquefois curative) du moignon du col ou du fond du vagin. Bien qu'ils soient ‘susceptibles de s'étirer ou de s’atrophier, les auteurs qui ont préconisé ce détail opératoire ne donnent pas d'exemple de prolapsus génital consécutif. :

Le Docteur Vincent Donnet eut récemment l’occasion

d'opérer une malade pour éventration secondaire à une hystérectomie subtotale faite un an auparavant et au cours de laquelle il avait pratiqué la cervicoligamentopexie suivant la méthode de Douay. Effectivement les ligaments ronds avaient: disparu, mais le bloc cicatriciel formait un véritable berceau. solide et élégant, capable de soutenir facilement les viscères abdomino-pelviens,

S'il s'était agi d’une totale :

Le fond du vagin est simplement éversé, retourné en doigt de gants, et le cul-de-sac se comporte comme un sac herniaire dans lequel peuvent descendre les viscères pelviens. Rarement on peut se trouver en présence d’une éviscération vaginale : 4 cas connus déjà cités dans la thèse de P. Boboul (Toulouse 1934-1935).

La question des ligaments se pose encore moins que dans le cas précédent.

Mais pratiquement ce sont là des subtilités, car, s’il v a prolapsus important, qu’il s'agisse de totale ou de subtotale, les lésions ne diffèrent qué par la présence d’une certaine épaisseur de tissu dur et fibreux qui est le moi- ‘onon du col dans un cas, ou par la présence d'une cicatrice aplatie et blanchâtre dans l’autre cas. ca

rase

SYMPTOMATOLOGIE

Nous n’insisterons pas sur les symptômes des prolapsus génitaux après hystérectomie. Ils sont d'une interprétation facile et identiques à ceux du prolapsus en général.

Il convient d'étudier le temps d'apparition après lhysté-

rectomie ; la rapidité de cette évolution ; les signes fonctionnels et la gêne qui peuvent en résulter ; les complications urinaires dont la pollakiurie et la cystalgie sont les plus fréquentes ; le degré de rougeur ou d'inflammation des muqueuses ; la présence de métrite du moignon si celui-ci persiste, ou de hernies et éviscérations vaginales exceptionnelles, après hystérectomie totale.

On s’assurera également de la valeur de la contraction des muscles releveurs, ce qui est un élément important de pronostic opératoire.

Tous les degrés de prolapsus peuvent s'’observer, mais deux aspects qui conditionnent les indications opératoires au même titre que l’âge de la malade sont à retenir :

— ou bien il s’agit de lésions purement muqueuses avec cystocèle ou rectocèle, la zone cicatricielle demeurant suffisamment profonde ;

— ou bien il y a en outre issue du moignon cervical ou de la cicatrice à la vulve ou au delà de la -vulve, réalisant ainsi une véritable hernie périnéale d’importance variable,