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En outre, comme le rétrécissement du bassin conslitue, quand il s’y ajoute le gros volume du fœtus, une dystocie toute particulière, nous avons cru bon de ré-

server un chapitre spécial aux cas de bassins rétrécis.

La Présentation du Sommet

Chez les fœtus de poids normal, les statistiques donnent une proportion de 95 0/0 de présentations du sommet. Chez les gros fœtus, on pourrait s'attendre, en raison même de leur volume, à trouver une proportion inférieure; cependant elle est sensiblement la même.

En effet sur 544 accouchements de gros enfants, nous avons trouvé un total de 509 présentalion du sommet, ce qui nous donne une proportion de 93,75 0/0.

Toutefois cette légère diminution de présentations du sommet fait que nous trouverons une proportion un peu supérieure à la normale de présentations soit moins eutociques soit franchement dystociques, c’est-à-dire plus de présentations de la face ou du front et plus de présentations du siège et de l'épaule.

Quant aux variétés de positions du sommet, nous savons que, pour les fœtus de volume moyen, l’on trouve un pourcentage de 60 OIGA — 32 OIDP — 7 OIGP et0,4 OIDA. La proportion pour les gros fœtus portant sur 509 sommets nous donne :

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290 OIGA soit une proportion de 56,9 o/o.

207 OIDP — — 40,6 0/0.

5 OIGPet5 OIDA — — 0,9 0/0.

Cette proportion plus considérable de positions postérieures constitue une infériorilé pour la bonne marche de l’accouchement, car, si l'accouchement dans la présentation du sommet, s'effectue le plus souvent sans difficulté, nous savons qu'il existe cependant une certaine différence entre les variétés antérieures et les variétés postérieures : dans les premières le travail est plus facile, plus régulier et relativement rapide ; dans les secondes, il traine souvent en longueur et peut parfois présenter des difficultés considérables si la tête .ne se fléchit pas.

Et, en effet, chez les femmes enceintes de gros fœtus, le travail traîne souvent en longueur. Déjà l'engagement de la présentation, qui, d'habitude chez les primipares se fait environ deux mois avant le début du travail, est, en cas de gros fœtus, non seulement retardé, mais encore dans un tiers des cas, il ne se fait que sous l’influence des contractions du travail et souvent même seulement après la rupture des membranes.

Il en est de même chez les mullipares, où l’engagement de la présentation qui ne se fait d'habitude qu’au dernier mois de la gestation, ne se fait également dans. un tiers des cas que pendant le travail et après la rupture des membranes.

Celle-ci d’ailleurs est loin d’être toujours tempestive..

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Nous avons en effet relevé chez 81 primipares, 66 ruptures spontanées des membranes se divisant en :. prématurées : 16 précoces : 16 et tempestives : 34, et 15 ruptures artificielles, comprenant 12 ruptures à la dilatation complète et 3 avant la dilatation complète. Chez les multipares, la rupture spontanée et tempes- ‘tive des membranes ne se rencontre pas plus fréquemment : nous n’en avons trouvé en effet que 235 cas contre 188 cas où la rupture fut ou précoce (50 fois) ou pré-

maturée (60 fois) ou artificielle (78 fois).

L'accouchement proprement dit doit être étudié, dans les cas de présentation du sommet, séparément chez

les primipares et chez les multipares.

1/ Primipares. — Nous avons dit plus haut la longueur du travail chez ces femmes ; les primipares sont en cffet nombreuses, chez lesquelles le travail dure plus de 15 heures; nous en avons même trouvé une quinzaine d'exemples où le travail dura entre 20 et 66 heures.

La durée de l'expulsion est également allongée. La têle fœlale étant plus grosse que normalement et ayant à passer par une filière vierge, a plus de difficultés à s'engager dans cette filière et à en vaincre la résistance. D'autre part l'utérus fatigué par des contractions plus nombreuses et plus énergiques pousse à la fin peu ou mal cette tête.

Dans d’autres cas, la tête ne s'engage même pas et

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Ton est obligé de pratiquer une intervention quelconque.

Que la tête ne soi! pas parvenue à s'engager, ou que, engagée, elle ne progresse pas, c’est le forceps qui doit d'abord prêter son concours, et presque toujours le forceps seul, sans intervention sanglante ni sur la mère, ni sur l'enfant, a triomphé du défaut de rotation de la tête ou de la lenteur de l'expulsion qui étaient les causes de son emploi.

Dans les 14 cas, où on a dû recourir à lui, sur 79 accouchements par le sommet de primipares à bassin normal}, le forceps a toujours, à part deux cas particuliers, réussi à amener hors de la filière des voies génitales les fœtus vivants.

I n’en est pas moins vrai que la fréquence de l'emploi -du forceps est grande chez ces femmes, puisque nous trouvons une proportion approximative de 19 pour 100.

Les deux cas exceptionnels auxquels nous faisons allusion se sont terminés l’un par l'accouchement d'un enfant mort, l’autre par la basiotripsie et la décollation d'un fœtus de près de 6.000 gr.

La première de ces lerminaisons malheureuses ne -doit pas être imputée au forceps, mais plutôt à l’état général de la femme ainsi que le montre son observa-

tion qu'il nous parait utile de reproduire ici :

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