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prime l'oxygène, la température est toujours normale et l’enfant tète bien.

Le 6° jour, l'enfant est complètement guéri. .

Un autre accident, que nous devons également signaler, car il a entraîné parfois la mort de l'enfant, c’est hémorragie méningée, qui peut se produire sans qu'il y ait eu de manœuvres quelconques aidant à la sortie du fœtus.

Nous en avons recueilli quelques exemples, dans lesquels l’accouchement s'était passé d’une façon absolument normale : femme multipare, rupture spontanée tempestive des membranes, bassin normal, tête engagée, expulsion spontanée par un travail régulier — et quelque temps après, 12 heures dans certains cas, 1 à 2 jours dans d’autres, l'enfant mourrait brusquement et l’autopsie révélait une hémorragie méningée, que rien n'avait permis de prévoir et qu'aucune lésion apparente ‘du crâne n’avait permis de diagnostiquer.

En somme le diagnostic fœtal bien qu'essentiellement favorable, est sujet à des réticences, puisque le gros enfant est parfois victime d’accidents causés par son volume exagéré.

Au point de vue du pronostic maternel, l’accouchement des gros fœtus ne présente que peu de particularités ; nous avons cependant trouvé un total de pelites. lésions, tant érosions que déchirures, de la vulve et du périmée, que l’on n’est pas en droit d'attendre d’une

multipare, mais, d'autre part, qui étonnent peu chez

une femme portant un fœtus volumineux. Toujours, dans les 61 cas où nous avons relevé ces lésions, la réunion a élé faile au moyen de serre-fines ou de crins de Florence, et, le délabrement étant de peu d’étendue, la guérison ne s'est pas fait attendre et a été parfaite.

Nous ne ferons que mentionner, en outre, quelques cas de phlébile des membres inférieurs, cette complication pouvant se rencontrer aussi bien dans les accou- -chements de fœtus de volume normal que dans ceux de fœtus de gros volume.

Au point de vue de la délivrance, nous trouvons une grande majorité d'expulsions spontanées ou d’extractions simples du placenta. Nous signalons cependant une vingtaine de délivrances artificielles dûes pour la plupart à l’inertie utérine et à l’hémorragie post partum et une quinzaine d'hémorragies de la délivrance, qui ont été trailées lantôt facilement par les injections chaudes, tantôt difficilement par le tamponnement intra utérin ou même l’ergotine, mais qui n’ont jamais eu, ‘en aucun cas, de suites fâcheuses.

Nous conclurons donc cette étude de la présentation du sommet en disant que le pronostic de l’accouchement en‘est favorable, tant pour la mère que pour l’enfant, exception faite des quelques accidents et des quel-

‘ques complications que nous avons signalés.

Nous ne dirons que quelques mots des présentalions

de la face et du front, les accidents et complications

que nous avons relatés nlus haut pour le sommet, étant es mêmes pour toutes les présentations céphaliques.

Sur les 6 cas de présentation de la face que nous avons recueillis, 5 ont été des accouchements spontanés, de même que le seul accouchement en présentation du front que nous ayons trouvé ; dans un seul cas, une intervention au forceps a été nécessaire pour défaut de rotation de la tête fœtale chez une femme primipare.

Ces accouchements n’ont rien présenté de particulier les 7 fœtus étant venus vivants et bien constitués et leur poids variant entre 4020 et 5030 grammes. Les suites de couches chez les mères ont été aussi absolument normales.

Nous ferons seulement remarquer que la présentation de la face se rencontre plus fréquemment en cas de gros enfants, puisque, alors qu’elle est normalement de 1 sur 250, nous l'avons trouvée de 1 sur 80.

Pour la présentation du front, sans vouloir établir de proportion, nous dirons simplement que nous en avons trouvé un exemple sur 544 accouchements et que la moyenne dans les accouchements de fœtus ordinaires

est de 1 sur 5099 ou sur 1000, suivant les statistiques.

LASAANES

La présentation du siège

La présentation du siège est, chez les fœlus de volume normal, celle que l’on rencontre le plus fréquemment, après la présentation du sommet, bien que très loin derrière elle, puisque on trouve en moyenne 1 siège sur 62 à terme (Pinard).

Chez les gros fœtus cette proportion est plus que doublée, car sur 344 accouchements nous avons trouvé 20 sièges ce qui nous donne une moyenne de 1 siège sur 24.

Il est vrai que la proportion des variétés de cette présentation est à peu près la même dans les deux cas. M. Lepage compte en effet pour les enfants de poids moyen sur 174 sièges :

107 modes des fesses ; 95 complets ; 10 mode des pieds ; 1 mode des genoux ; l'inconnu.

el nous {rouvons, pour les gros fœtus, sur les 20 sièges ;. 10 modes des fesses ; 6 complets ; 4 mode des pieds ;

0 mode des genoux.

Quant aux variétés de position, Madame Lachapelle donne 756 gauches contre 494 droites, et, par ordre de fréquence, d'abord S. I. G. A., puis S. L. D. P. et enfin quelques cas rares de S. I. D. A. et de S. I. G. P., et nous avons trouvé 14 S. I. G. A., 3 S. I. D. P. et 3 Transverses dont nous n’avons pu connaître les positions d'engagement.

L'accouchement de gros fœtus par le siège, bien que n'étant pas aussi favorable que le sommet, garde cependant encore un très bon pronostic du moins dans le cas de siège complet, tant pour la mère que pour l'enfant.

En cas de siège complet, en effet, l'expulsion spontanée se rencontre dans la majorité des cas, et l’extraction, quand elle a dû être employée, est, en général, facile et cause peu de dégâts. Sur les 6 sièges complets que nous avons rencontrés, le poids des fœtus allait de 4.030 à 4.930 grammes et néanmoins l’accouchement ne donna que de bons résultats.

Il est loin d’en être de même pour le siège décomplété soit mode des fesses, soit mode des pieds ; nous irons jusqu’à dire qu’il constitue, pour les gros enfants, l’accouchement dystocique par excellence concurremment avec la présentalion de l'épaule.

Tout d’abord le travail est parfois d’une longueur déconcertante, la rupture prématurèe de la poche des eaux étant la règle. En outre l'expulsion spontanée est ici l'exception, l'extraction étant presque toujours obligatoire ; nous n'avons en effet recueilli que 3 expulsions spontanées contre 11 extractions. Enfin dans la majorité

RNT oe

des cas l'extraction est si longue et si difficile qu’elle ne peuk sauver l'enfant.

Tout semble se liguer pour causer des difficullés à, l'accouchement par le siège, et chaque phase de l'extraction s'en ressent : souvent l’abaissement d'un pied, conseillé par Barnes et dont M. Potocki a si bien fixé la technique, est quasi impossible, l'utérus rétracté empèchant la pénétration de la main et le siège du fœtus comblant l’excavalion.

On doit alors employer le forceps ou les lacs.

Quand le siège est au détroit inférieur, l'extraction est d'habitude plus facile, mais présente encore parfois des difficultés pour la préhension et l'abaissement du pied antérieur.

Le tronc, une fois sorli, restent encore les épaules, qui sont elles aussi une cause sérieuse de dystocie. Presque toujours les bras sont relevés, et si l'abaissement du bras postérieur se fait généralement bien, on épronve plus de difficullés pour le bras antérieur qu'on doit rendre postérienr, en faisant subir au fœtus une rotation de 1809.

Enfin le passage de la tête dernière est encore à re-

douter el il est bon de tenter systématiquement son extraction par la manœuvre de Mauriceau. ÿ

Au point de vue du résultat de l'accouchement, nous constatons une grande différence entre les deux modes de présentation du siège : alors que le siège complet ne nous à donné aucun cas de mort du fœtus, dans le siège

décomplélé mode des fesses, nous trouvons 4 enfants

PA Le DRE

morts contre 6 vivants et dans le siège décomplétémode des pieds 1 enfant mort contre 3 vivants. Le pronoslic pour ces deux variétés est donc franchement mauvais.

Pour la mère l'accident le plus à craindre est la déchirure complète du périnée, qui est assez fréquente même chez les multipares — et qui intéresse porfois le sphineter et la cloison reclo-vaginale et qui peut même intéresser la paroi rectale.

Nous ne pouvons mieux montrer la dystocie causée par ces positions qu'en citant les deux observations suivantes ayant trait : la première à un siège mode des

fesses, la seconde à un siège mode des pieds.

OBSEBVATION VI

Femme III pare, âgée de 32 ans. Les deux premiers sont. des accouchements à terme. spontanés el en sommet.

Arrive à l'Hôtel-Dieu à 4 heures du soir, ayant perdu les caux la veille ; il s'était écoulé du liquide teinté de méconium: Depuis ce moment les douleurs, qui étaient peu prononcées,. ont tout à fait cessé. |

Examen : Siège engagé en G A. Bruits du cœur sourds :. 128 à la minute. La dilatation est de 2 f. On place un ballon de Champetier de volume moyen à 6 h. du soir. À 7 h. les douleurs apparaissent ; à 7 h. 10 on gonfle le ballon à bloc, et il est expulsé à 8 h. 45. Le toucher fait sentir les fesses

engagées dans l’orifice ulérin ; on essaie mais en vain d'a-