II. — L'étude des formes graves comporte

D'une part, les formes tirant leur gravité des lésions apoplectiques diffuses, parfois même extragénitales, des altérations organiques hépatiques, rénales associées et

P. Delort 6

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exprimées cliniquement par l'intensité du syndrome humoral d'insuffisance hépato-rénale pouvant aboutir à l’anurie.

D'autre part, les formes graves par l'intensité seule des manifestations générales disproportionnées d’avec les lésions anatomiques discrètes, l'intégrité hépato-rénale.

Et nous avons vu la complexité des phénomènes de shock.

Le concours de multiples facteurs à l’entretien et à l'aggravation de ceux-ci.

III. — Il faut insister sur la valeur pratique de la recherche systématique et répétée, surtout au voisinage du terme, de l'hypertension artérielle dans ses formes moyennes, du type « hypertension d’alarme », même en l'absence de tout autre signe d'intoxication gravidique. Détermination qui aura surtout pour but de mettre en garde contre l'éventuelle possibilité de l’accident hémorragique et d’assurer, si celui-ci se produit, les conditions optima d’un diagnostic précoce et d’une thérapeutique immédiate.

IV. — La conduite thérapeutique est en effet fonction de la précocité du diagnostic.

Les tendances modernes insistent sur l'urgence de la médication anti-choc susceptible d'arrêter ou tout au moins de limiter les altérations de l’organe touché.

A ce stade de début, la rupture des membranes est la thérapeutique minima qui doit toujours être tentée.

Son influence favorable est de règle au cours des formes légères et des formes spontanément curables.

Cependant devant l’évolution imprévisible des hémorragies rétroplacentaires graves, une telle épreuve souvent illusoire et trompeuse doit être courte, rapide. Le moindre doute doit faire envisager l'intervention immédiate.

V. — Le choix de l'intervention. L'hystérectomie après césarienne préalable semble préférable à l’hystérectomie en bloc, beaucoup plus shockante. Au cours de certaines formes avec état de shock très grave, l'impossibilité d'opposer à l'état de shock extrême une intervention rapide et

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facile, mais au contraire l'intervention par elle-même la plus grave, la plus shockante : L’hystérectomie en bloc peut faire paraitre logique, si toutefois les conditions de possibilité, de rapidité, de facilité en sont requises, de tenter la thérapeutique la moins shockante, en particulier une basiotripste.

Le seul fait qu'une telle intervention soit possible, du fait de la souplesse du col utérin, implique que la gravité de l’état ne semble pas être fonction de l'intensité des lésions apoplectiques.

VI. — Traitement des phénomènes de shock, avant tout par l’adrénaline à haute dose, les associations camphre, éphédrine. Nous avons vu la possibilité de l’action favorable de l’adrénaline sur les lésions anatomiques locales. De plus, elle est l’antidote de l’histamine, dérivé protéique dont la diffusion pourrait être à l’origine de l'accident hémorragique et surtout que tout état de shock engendre également.

VIT. — La possibilité d'hémorragies de la délivrance immédiates ou retardées nécessite immédiatement après l'évacuation de l'utérus et des caïillots la mise en place d’un tamponnement intra-utérin serré, les classiques médications assurant une bonne rétraction utérine (post-hypophyse), surtout une surveillance étroite et prolongée de la malade pour recourir au besoin et sans retard à une hystérectomie hémostatique dont le procédé de Pozzo constitue la technique la plus rapide.

Vu : ie Président de la thèse,