OBSERVATION VII
(Inédite.— Recueillie dans les services de MM. les DolesReurs Estor et Euzière)
R... Henri, 16 ans, entre le 7 février 1920 à l'hôpital Suburbain.
Antécédenls héréditaires. — Mère, 35 ans, en bonne santé; père, 48 ans, rhumaltisme chronique déformant qui le rend inapte à tout travail; trois frères bien portants.
Anlécédents personnels. — Rien à signaler. Ne s'enrhume pas l'hiver ; ne tousse jamais. EE
La maladie actuelle a débuté en mai 1918 sans cause et d’une façon progressive par des douleurs dans la hanche gauche nettement localisées sur le triangle de Scarpa et sur le grand trochanter. Ces douleurs apparaissaient le matin au réveil, s’accompagnaient de difficulté à la marche ; elles diminuaient dans le courant de la journée, lorsque l'enfant était resté exposé au soleil, et disparaissaient la nuit.
Assez rapidement ces algies augmentent d'intensité et immobilisent l'enfant qui doit rester une grande partie de la journée étendu. Le médecin traitant, croyant à du rhumatisme, a soigné le pelit malade par des friclions à l'huile camphrée et par le salicylate de Na.
En novembre 1918, une douleur apparaît dans le membre inférieur droit, d’abord au niveau de la hanche, puis du genou.
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En janvier 1919, Luméfaclion de la hanche gauche qui prend une teinte bleuâtre ; augmentalion des doùleurs ; application d'un vési- * catoire (diminulion du gonflement). |
Quelque temps après, gonflement du genou droit; nouveau vésicaloire ; même résultat.
En novembre 1919, l'enfant se met au lit el ne se lève plus. Les douleurs sont devenues très fortes, surlout dans la hanche gauche ; R... H. ne peut supporter le moindre conlael sans pousser des cris el il lui est impossible d'exécuter un mouvement quelconque dans son lit; d'autre part, une douleur apparait dans la nuque, empêchant le malade de bouger la tête, puis un trismus s'établit après une période de douleurs et de craquements pendant la maslication. R é
Pendant loute celte période, amaigrissement assez considérable avec élat général affaibli ; rien aux autres appareils. Me
Devant la persistance des phénomènes douloureux, le malade est envoyé à l'hôpital Suburbain où nous avons conslalé ce qui suit :
Membre inférieur droit.— Flexion, abduclion et rotation externe ; ankylose totale de la hanche; genou globuleux, douloureux à la pression, ankylosé ; cou-de-pied tuméfié, douloureux, mouvements partiellement conservés; pied en varus équin, flexion forcée des orteils, le tégument de la face dorsale est œdématié el blanchâtre.
Membre inférieur gauche. — Flexion, abduction très accentuée el rolalion interne ; saillie très marquée du grand trochanter; dou- . leur à la pression de la Lêle fémorale: ankylose de la hanche; genou ni tuméfié ni douloureux, mais ankylosé avec Lendance au recur- valum, quelques mouvements de laléralité: cou-de-pied tuméfié, partiellement ankylosé; pied en équinisme accentué avec flexion des orteils. : : ;
Atrophie musculaire des deux membres inférieurs, surtout marquée à gauche ; adénopathie inguinale bilatérale.
Bassin. —- Incliné à droite : l'épine iliaque anléro-supérieure de ce côté est abaissée de 4 centimètres.
Colonne vertébrale, — Rigide, complètement soudée; le malade ne peul pas s'asseoir ; impossibilité absolué de tourner la lêle, la flexion est limitée à 45°, l'extension est absolument impossible ; aucune douleur à la pression des apophyses épineuses.
. Thoraæ. — Aplali avec gibbosilé costale droite.
Arliculation temporo-maætillaire. — Partiellement ankylosée (lécartement des arcades dentaires ne peut pas dépasser 1 centimètre et demi); aucune douleur spontanée ni provoquée ; pas de cra-
quements. 5
Membres supér jeurs. — Le droit est normal ; à gauche, nous remarquons seulement une limilalion des mouvements dans lParliculation de l'épaule. À
Réaction de Wasser mann. __ Négalive.
Radiographie. 2 Février 1920. = Luxation en arrière el en haut
de Ja tète fémorale gauche.
Novembre 1920. - Rien dansles articulations du genou et de la hanche droile ; à gauche, en plus-des lésions antérieurement constatées, le cliché révèle la présence d'une tumeur osseuse du volume d'une grosse noix au niveau de la partie inférieure du grand trochanter : décalcification intense dans cette zone. L
16 novembre. —En portant l'enfant à la radio, fracture spontanée de l'extrémité inférieure du fémur droit avec pénétration des fragments. re
Traitement. — Le pelit malade a été traité d'une facon intensive par des injeclions. de cyanure de mercure el de néo-salvarsan sans que ses articulations aient retrouvé la moindre mobilité.
L'enfant passe en mai 1921 dans le service de M. le professeur Euzière où nous l'avons vu récemment (octobre 1921).
PF... H. est presque complètement soudé, seuls les membres supérieurs ont conservé leur mobilité ; les articulätions des mem-. bres inférieurs, de la colonne vertébrale, les temporo-maxillaires sont ankylosés, la moindre lenlalive de mouvement provoque de. vives douleurs ; la fracture fémorale n'est pas tout à fait conso-
lidée; état général médiocre; sueurs nocturnes.
En outre, nous avons constaté une induralion du sommet droit (submatité, vibrations exagérées, inspiralion soufflante, expiralion prolongée) et.un frottement péricardique particulièrement net;
Nous avons administré au malade, pendant une huitaine de jours, de la cryogénine qui a uniquement amené une augmentation de
l'appétit.
Si au début de l'affection présentée par R... H..on
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pouvait pensér à un rhumalisme articulaire banal, bientôt. l’évolution vers l'ankylose faisait écarter ce diagnostic.
À partir de ce moment deux maladies pouvaient être rendues responsables des accidents observés : Ia syphilis et la tuberculose. La fracture spontanée ineitait à porter le premier de ces diagnostics, mais la négalivité du Wassermann, l'échec d'un traitement antisyphilitique longuement poursuivi, l'apparition des lésions pulmonaires et péricardiques permettaient de FAELer celte hypothèse.
En procédant par élimination, c'est au diagnostic de rhumatisme luberculeur san que nous nous arrélons.
Un ganglion inguinal est prélevé au jeune malade et une parcelle injectée à un cobaye qui meurt huit mois après A l’autopsie, l'animal présente, en plus d’un petit ganglion d'inoculation, des lésions tuberculeuses du péritoine, des poumons et du foie.
Le diagnostic cliniquement porté à donc été confirmé parle laboratoire.
Il est intéressant de souligner la longue survie du cobaye. Ce fait indique une virulence très atténuée du acille en cause et corrobore une des hypothèses pathogéniques antérieurement exposées. Remarquons aussi l'hérédité rhumatismale.
OBSERVATION VIII (Inédite. — Service de M. le professeur Estor. Interne, M. Sappey)
T... Sidonie, 18 ans. | Entre le 24 novembre 1920 dans le service de M. le professeur
Estor pour ankylose des articulations des membres inférieurs.
Antécédents héréditaires. -- Nlère, 56 ans, Se plaint depuis longtemps de douleurs dans les deux mains, la nuit. Pas de déformations articulaires. Six enfants vivants et bien portants; pas de fausses couches. Aurail des maux de gorge fréquents. Diminution de l’acuité visuelle depuis 3 ou 4 ans. Père, 60 ans, en bonne santé.
Antécédents personnels. — Rougeole à 7 ans.
La maladie actuelle a débuté à l’âge de 11 ans par des douleurs qui se sont installées progressivement dans la région cervicale, s'accompagnant peu après de torlicolis. Ces douleurs étaient aussi vives dans les mouvements spontanés que provoqués. Pas de fièvre.
Au bout de 10 jours, apparaissent des douleurs dans l'articula- Lion libio-larsienne droite qui forcent la malade à garder le lit, qu'elle ne devait plus quitter. Puis, dans l'espace de 15 jours, toutes les arliculalions se prennent successivement, Lant'aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. Le torticolis seul cède rapidement. Sueurs très abondantes. Tuméfactions articulaires chaudes, puis douloureuses. Ce gonflement est surtoul marqué aux deux poignets et aux deux genoux. ; ii be
Ces douleurs persistent pendant deux. ans, se manifestant aussi bien la nuit que le jour. Au moment de la rétrocession des douleurs, l'annulaire et le petit doigt de la main gauche suppurent pendant deux mois. Les grandes articulations des membres inférieurs commencent à se mettre en position vicieuse.:
Pendant la période douloureuse, la malade a élé soignée par du salicylate de soude el du soufre, sans jamais aucune amélhoralion.
Au cours de sa première année de maladie, la patiente a présenté une angine sans exanthème mais suivie un mois après Son début d'une desquamalion surtout marquée au niveau des mains et des pieds. .
En 1919, T... S. a élé vue en consullation par M. le professeur Rauzier qui a conseillé une saison à Bagnols : légère amélioration ; en prenant un point d'appui solide, la malade peut faire quelques pas: de
Etat actuel (24 novembre 1920). — Pas d'appélit. Ne tousse pas, ne crache pas, jamais de point de côté, quelques palpitalions, pas d'oppression. Urines rares, foncées. Pas d'œdème. Rien du côté du système nerveux. Bon état général. Pas de fièvre.
Le membre inférieur droit est en flexion et adduction, le gauche
« es , en flexion et abduction.
Ankylose totale des deux hanches. La recherche des mouvements passifs ne parvient pas à mobiliser les surfaces articulaires mais ne provoque pas de douleurs.
Les déux poignets sont ankylosés aussi inais à un degré bien moindre.
Craquements arliculaires au coude et à l'épaule des deux côtés. Limilalion des mouvements au niveau de ces articulations. Aucune mobilisation provoquée n’est douloureuse.
Wassermann. — Négatif.
Dévialion du complément pour la tuberculose, ne
Traitement. — Exlènsion continue qui ne parvient pas à rectifier les attitudes vicienses. Malgré le Wassermann négalif, on institue un traitement anlisyphililique (IK, cyanure de Hg) qui n’amène pas d'amélioration. |
16 avril 1921.— Redressement, sous anesthésie à l'éther, du mem:
bre inférieur gauche à 16e de l'appareil Estor-Daguet. Appareil
plâtré.
2 mai. — Redressement du membre inférieur droit dans les mêmes conditions. La malade rentre chez elle. Ses parents continuent à lui faire prendre de l’iodure de potassium.
Revient dans le service le 31 oclobre 1921. Bon élat général. Pas d’appélit, dentilion en très mauvais élal (micro-dentisme, dents en tournevis). Constipation opiniàlre. . /
Depuis un mois, accuse dans la région dorso-lombaire des douleurs qui vont en s'accentuant£.
On la déplâtre.
Examen. — Les membres inférieurs sont en extension complète. Hanche droile volumineuse avec saillie du grand trochanter. Le membre de ce côté est raccourci de 2 cm. Pas de douleurs provoquées. Ankylose complète pour l’adduction des deux côtés, à peu près complète pour la flexion à gauche. A droite, la flexion alteint 90°. ;
Adénite imguinale Dee
Le genou gauche est plus volumineux que le droit, la mensuration donne à droite 29 cm, et à gauche 50 cm.
A pote Pas de douleur provoquée. Ankylose complète à gauche, Parbeïte
à droite.
Les articulations tibio-larsiennes sont apnasres la pression ne
réveille pas de douleur.
Le pied gauche est déjelé en dehors, le droit est en bonne atti-
tude.
En ce qui concerne les membres supérieurs, les articulations
scapulo-humorales son saines. Le coude droit esL nor mal, le gauche est partiellement ankylosé.
Les deux poignets sont atleints d'ankylose à peu près complète; ni douleurs, ni déformations.
Les doigts sont déjetés vers le bord externe de la main. Les mouvements sont conservés presque intégralement sauf pour l'annulaire qui est ankylosé en flexion (spina ventosa ancien).
En outre, la malade présente une scoliose dorso-lombaire à con- vexité gauche mesurant 8 cm. de flèche au niveau de la première lombaire. La compensation se fail au niveau du bassin qui est basculé à droile.
La malade est replàtrée et renvoyée chez elle.
Dans ce cas, deux diagnostics sont à discuter: celui de rhumatisme luberculeux ankylosant et celui de syphilis. Quels sont les faits qui militent en faveur de lun ou de l’autre?
D'un côté, les douleurs nocturnes et les maux de gorge fréquents de la mère, les malformations dentaires” que présente notre malade peuvent faire penser à une hérédité spécifique. :
D'un autre côté, T... $S. a 6 frères et sœurs en bonne santé, sa mère n'a jamais eu d’avortement; le Wassermann est négatif; le traitement est resté totalement inefficace et même n'a pas empêché l'apparition d'une scoliose douloureuse. En outre, la rétrocession des douleurs au moment où l’annulaire gauche s'est mis à sup-. purer est un fait fréquemment observé dans les cas de
rhumatisme tuberculeux. C'est donc à. ce diagnostic que
nous nous arrêtons de préférence.
