OBSERVATIONS

Observation I (personnelle)

Voir à la fin de la thèse la photographie avant et après l’opération.

Sarcome de la parotide. — Ablation. — Guérison. Par Luis UoDRrouEz (Dr de l’Université de Vénézuéla).

Mme J. T..., âgée de 23 ans, née aux îles Canaries, domi-

ciliée à Caracas, Etats-Unis de Vénézuéla, se présente le 3 décembre 1889 dans mon cabinet pour me consulter au sujet d’une tumeur qu’elle porte dans la région parotidienne gauche.

Mariée, sans- enfants, cette femme paraît chétive et a tous les attributs du lymphatisme. Son père et sa mère sont morts de tuberculose pulmonaire, mais n’ont jamais présenté d’autres accidents pathologiques. Quant à elle, elle n’offre aucun antécédent morbide ; elle n’a point de lésions pouvant faire penser à la syphilis et n’a jamais été atteinte de fièvres paludéennes, si fréquentes dans ce pays.

D’après le dire de la malade, le début de la tumeur remonterait à 12 ans environ. Pendant les six premières années, elle ne dépassa pas le volume d’un grain de maïs, c’était une petite grosseur mobile, indolore, siégeant en avant du lobule de l’oreille. Depuis ce moment l’accroissement a été graduel, sans présenter une acuité considérable à un moment quelconque. Actuellement elle a le volume d’une grosse pomme de terre, est très irrégulière, bosselée, de consistance inégale. La peau offre un développement considérable du système veineux et est

adhérente à la tùfheur sur plusieurs points, au niveau desquels elle est amincie, soulevée, violacée.

Pas de douleur au niveau de la partie envahie, mais seulement des migraines en rapport sans doute avec l’état anémique de la malade.

Pas de paralysie faciale.

Jugeant que l’ablation de la tumeur était indiquée, je l’ai pratiquée le 12 janvier 1887 au moyen de l’instrument trancha nt

La malade est endormie au chloroforme.

Je fis une incision courbe à convexité postérieure dépassant, en haut et en bas les limites de la tumeur, de façon à bien découvrir le champ opératoire; puis je disséquai chaque lèvre de l’incision de manière à découvrir la tumeur.

Ace moment le néoplasme, qui dépendait manifestement de la glande parotide, fut saisi avec une forte pince de Museux et attiré peu à peu en bas et en avant, à mesure que je le séparais des parties profondes, avec le manche du bistouri, en prenant toutes les précautions possibles pour ne pas blesser la carotide externe et les autres organes importants de la région.

Néanmoins l’hémorrhagie devenant assez inquiétante, je crus devoir terminer rapidement l’opération en sectionnant la parotide de façon à en laisser une partie au fond de la loge et à être sûr de respecter le prolongement pharyngien.

Les pinces hémostatiques furent facilement alors maîtresses de l’hémorrhagie. Les ligatures furent faites au moyen de catgut stérilisé

Je pratiquai alors un lavage désinfectant, avec la solution de sublimé au millième, je suturai les bords de l’incision et mis un drain, par lequel je fis une injection antiseptique. Le tout fut recouvert de gaze iodoformée et de coton hydrophile.

La cicatrisation étaitcomplète quatre semaines après l’opération. Une hémiplégie faciale du côté malade fut la suite de V intervention.

Un peu plus tard, je revis la malade qui ne présentait aucune trace de récidive.

Nous avions tout lieu de croire qu’il s’agissait d’un sarcome, l’âge de la malade, l’évolution de la tumeur, l’absence de douleur et de paralysie faciale avant l’opération, le simple soulèvement du lobule de l’oreille non déroulé, tout est en faveur de ce diagnostic.

L’examen microscopique a confirmé notre diagnostic, il s’agissait d'un sarcome pur a cellules rondes. Sur plusieurs coupes on voyait du sarcome à l’état adulte, caractérisé par des cellules fusiformes siégeant au milieu d’une trame conjonctive très peu développée.

Observation II

Sarcome de la parotide. — Extirpation. — Guérison. (Due à M. le docteur Beurnier, chef de la clinique chirurgicale de la Faculté de médecine de Paris, à l’hôpital de la Pitié.)

Au mois de juillet 1888, Mrûe X..., âgée de 27 ans, vint me consulter pour une tumeur qu’elle portait au niveau de la région parotidienne gauche.

Voici en quelques mots l’histoire de cette malade : née de parents n’ayant jamais présenté aucun accident pathologique en rapport avec l’affection qu’elle offre actuellement, elle a toujours en une bonne santé et n’a eu comme maladie qu’une fièvre typhoïde, dont elle a bien guéri et qui ne lui a laissé aucune trace. Or à ce momentelle avait seize ans. Réglée à 14 ans, elle s’est mariée à 21 ans, et a eu trois enfants tous bien portants. Il y a 5 ans, c’est-à-dire à l’âge de 22 ans, elle remarqua qu’elle portait un peu au-dessous du lobule de l’oreille gauche, une petite grosseur, du volume d’une demi-noisette environ, arrondie, dure, mobile, roulant en tous sens sous le doigt et semblant située directement sous la peau.

Elle consulta à cette époque un médecin qui lui dit que cette grosseur ne présentait aucun caractère de gravité, et qui

ordonna des onctions avec une pommade à l’iodure de potassium.

Pendant longtemps la malade ne s’inquiéta nullement de sa tumeur, qui, si elle ne diminua pas, sous l’influence du traitement ordonné, ne présentait non plus aucune augmentation. Cependant elle nous dit fort bien qu’au moment des règles, il lui semblait qu’il y avait un léger accroissement, plus sensible pendant les grossesses ; mais ensuite tout rentrait dans l’ordre.

C'est seulement, il y a environ un an, que tout à coup sans qu’on puisse y trouver une cause, la tumeur se mit à augmenter assez rapidement; dans l’espace de six mois, elle tripla environ de volume, et dans les six derniers mois, l’accroissement fut beaucoup plus rapide. Elle consulta encore un médecin, qui après lui avoir prescrit sans succès diverses pommades, lui conseilla d’avoir recours à un chirurgien.

Au moment où je l’examinai, la tumeur présentait le volume d’un œuf de dinde environ, de forme oblongue allongée dans le . sens vertical. En haut, elle remontait jusqu’un peu au-dessus du conduit auditif externe, en bas, elle descendait jusqu’à la partie moyenne du cou. En avant, elle empiétait légèrement sur le bord postérieur de la branche montante de la mâchoire.

A son niveau la peau n’avaiUnullement changé de caractère, pas de lacis veineux exagéré, elle est parfaitement mobile sur la tumeur, qui elle-même paraît mobile sur les parties profondes, mais plus dans le sens vertical que d’avant en arrière.

A la palpation, la tumeur est bosselée, inégale, on y sent comme des pois et des noisettes enchatonnés dans la masse. Elle est d’une consistance uniforme, dure, mais non ligneuse : cependant, vers la partie antérieure, on perçoit nettement une saillie un peu allongée, du volume d’un gros haricot et nettement fluctuante.

Pas de paralysie faciale.

Aucune douleur : un peu de gêne seulement, lors des mouvements de mastication et de latéralité du cou. Aucun trouble ni

dans la déglutition, ni dans l’audition. Les pulsations de la tem porale sont normales et semblables à celles du côté opposé

Dernier point à noter : le lobule de l’oreille est soulevé, mais non déroulé.

Étant donné le développement très rapide de la tumeur dans les derniers temps, je conseillai l’intervention, que je pratiquai le 4 août sous le chloroforme.

Je fis une incision longitudinale, un peu recourbée à la partie inférieure, dépassant légèrement en haut et en bas les • limites de la tumeur, que je mis facilement à nu, en disséquant un peu les deux lèvres de la peau qui ne présentait aucune adhérence, ainsi que l’avait fait prévoir l’examen clinique. Cela fait, je saisis la tumeur par sa partie supérieure avec une pince de Museux et je la détachai avec précaution des parties avoisinantes en la renversant et la faisant basculer peu à peu en dehors et en bas.

Cette sorte d’énucléation fut des plus faciles, le manche du bistouri et une spatule y suffirent. Partout la tumeur était enveloppée d une couche cellulaire très nette et à aucun instant, je n’eus même la crainte de blesser les organes importants vasculaires et nerveux de la région.

Les ligatures étant faites au catgut et la plaie lavée avec une solution antiseptique, je suturai les parties superficielles au crin de Florence et mis par précaution un drain à cause de la profondeur de la cavité. Pansement à la gaze iodoformée chiffonnée, recouverte d’une plaque de cette même gaze et de coton hydrophile.

Aucune réaction après l’opération.

Le 4e jour j’enlevai le drain, le 8e jour je retirai les sutures, la réunion était complète sauf l’orifice du drain qui fut recouvert de poudre d’ioaoforme et était fermé 5 jours plus tard, la cicatrice était absolument linéaire.

Je dois ajouter que j’ai revu la malade dix-huit mois après l’opération et qu’il n’y avait aucune trace de récidive ; elle vint à ce momentme consulter pour une névralgie intercostale avec zona.

A la coupe, la tumeur présente une gangue de tissu conjonctif dans laquelle se trouve une masse d’un blanc grisâtre, rosée par place, assez dure, avec des travées conjonctives parfaitement distinctes, la divisant en masses inégales. Au point fluctuant se trouvait un petit kyste séreux.

A l’examen microscopique, on trouva tous les caractères du sarcome fascicule : tumeur, fibro-plastique de Lebert, sur lesquels il est inutile d’insister ici.

Observation III (personnelle)

Voir à la fin de la thèse la photographie.

Sarcome de la parotide. — A blation. — Guérison. (Par Luis Rodriguez, Dr de l’Université de Vénézuéla.)

M. D..., âgé de 40 ans, célibataire, agriculteur, vient me consulter pour une tumeur de la région parotidienne droite.

Cet homme, d’un tempérament sanguin, est fortement constitué. Il est originaire des États-Unis de Vénézuéla et ne présente rien à signaler. Ni syphilis ni tuberculose.

Rien à noter dans les antécédents héréditaires : ses parents et tous les membres de sa famille ont toujours joui d’une excellente santé.

Notre client nous apprend que la tumeur a débuté il y a 8 ans environ, au niveau delà partie antérieure du lobule de l’oreille. A cette époque, elle avait le volume d’une olive. Elle resta ainsi pendant lougtemps, et ce n’est que depuis 6 mois qu’elle a pris un accroissement rapide et progressif. Au moment où je vis le malade, elle présentait le volume dune tête de foetus à terme.

Elle était de forme ovoïde, irrégulière, bosselée, d^une consistance égale dans toutes ses parties, d'une dureté assez considérable, mais non ligneuse. Elle n’a pas contracté d’adhérences avec la peau qui est seulement distendue, très vasculaire, amincie et violacée.

Le malade présente depuis longtemps une surdité de l’oreille droite, dont il ne peut nous préciser la cause.

Nous n’avons pas à signaler au niveau de la tumeur de vives douleurs spontanées ; seulement, l’exercice, les travaux corporels y produisent une sorte de tension gênante. La mastication et la déglutition sont rendues pénibles, par le volume de la masse néoplasique.

Pas de paralysie faciale.

Le malade étant chloroformé, je üs une incision transversale, suivant le grand diamètre de la production morbide et je disséquai la peau de chaque côté. Je mis ainsi la tumeur à découvert, je la saisis avec une forte pince de Museux et, au moyen d’une spatule, je fis facilement l’énucléation complète de la masse.

Le néoplasme était bien limité, la plus grande portion de la glande semblait repoussée dans la partie profonde de sa loge et n’adhérait à la masse morbide que par du tissu cellulaire extrêmement lâche.

J’appliquai des pinces hémostatiques et fis ensuite les ligatures au catgut : lavage au sublimé à 1/1000, suture des bords de la plaie ; drainage, poudre d’iodoforme mélangée à de la vaseline boriquée, gaze iodoformée et ouate.

Aucune trace de suppuration. Au bout de 50 jours environ la guérison était complète.

A la coupe, la tumeur se compose de deux parties bien distinctes, une enveloppe blanche nacrée, formée de tissu cellulaire condensé et à l’intérieur une masse grisâtre, dure, à peu près uniforme, présentant tous les caractères macroscopiques du sarcome, ce qui coïncide absolument avec le diagnostic clinique.

Malheureusement l’examen microscopique n’a pu être fait, mais il est indubitable qu’il n’aurait fait que confirmer ce que nous avaient montré l’examen du malade et la coupe macroscopique de la tumeur.

Observation IV

Sarcome de la parotide. — Ablation. — Récidive. (Observation

due à M. Antonio M. Pineda, Drdela Faculté de médecine de

Paris et médecin de l’hôpital de la Charité de Barquisimeto,

Vénézuéla.)

Femme de 24 ans, célibataire, paraissant d’une robuste cons-

titution, née à Jaritagua, état de'Barquisimeto (République du Vénézuéla).

La malade présente dans la région parotidienne gauche, une tumeur qui paraît avoir débuté environ deux ans auparavant. Le développement a été rapide et en dix-huit mois environ, le volume actuel a été atteint. Au moment de l’entrée à l’hôpital, la tumeur s’étend en avant, jusqu’à la commissure des lèvres, en arrière, jusque près du bord postérieur du stçrnomastoïdien, en haut elle arrive non loin de l’arcade zygomatique. Pas de véritables douleurs, il y a seulement un peu de gêne fonctionnelle résultant du volume de la tumeur, dans les mouvements du cou et du maxillaire inférieur. Le lobule de l’oreille est soulevé mais non déroulé. Pas de paralysie faciale.

L’intervention est jugée nécessaire. On pratique une incision qui, partant d’un point situé en arrière du lobule de l’oreille, se termine près de la symphyse du menton. La peau est disséquée et relevée en haut. L’énucléation de la tumeur est très facile; on ne trouve aucune adhérenee; elle est comme enveloppée d’une gangue de tissu cellulaire lâche.

La peau est réunie par des sutures au fil d’argent ; on panse avec des compresses phéniquées, et on obtient la réunion par première intention. 11 ne survient consécutivement aucune paralysie faciale.

Un an plus tard, la tumeur ayant récidive, on fit de nouveau

l’ablation dans les mêmes conditions. Enfin, six mois plus tard, il y eut une seconde récidive, envahissant cette fois, la peau et la muqueuse buccale.

Tout fait penser que la tumeur était de nature sarcomateuse.

M. Pineda ajoute qu’il a opéré trois tumeurs analogues de la parotide, mais que les deux autres ablations ne furent pas suivies de récidive .

Observation V

Tumeur fibro-plastique de la parotide gauche.

(Bull. Soc , anat., 1865, p. 175.)

M. Regnaut présente une tumeur du volume de deux poings enlevée à la région parotidienne d’un homme de 49 ans.

Cet individu s’aperçut pour la première fois, il y a cinq ans, d’une petite boule ou glande roulant sous la peau, au-dessous de l’oreille gauche, derrière le rebord du maxillaire. La tumeur s’accrut surtout dans ces deux dernières années; il n’en a jamais souffert.

Il y a deux mois, il se fit une ulcération qui laissa s’écouler une quantité de liquide sanguinolent évalué par le malade à un demi-litre, ce qui paraît exagéré.

Cette tumeur était lisse, globuleuse par places, avec des points ramollis, fluctuants, d’autres très durs et comme crétacés, assez mobiles sous la peau et sur les parties profondes.

Cependant la dissection a montré l’existence d’un pédicule s’enfonçant profondément dans la région parotidienne et qui a dû être sectionné. A la coupe, la tumeur offre un aspect très irrégulier: des brides fibreuses, des portions lardacées circonscrivent des excavations renfermant du sang et des matières sanieuses et comme purulentes par places .

L’examen microcospique a démontré dans cette tumeur l’existence d’une trame vaguement cellulaire, et dans les in-

terstices des noyaux embryoplastiques, quelques corps fusiformes, les éléments du sTing extravasés et de nombreux capillaires ; il paraît rentrer dans la catégorie des tumeurs fibroplastiques.

Observation VI

Clinique chirurgicale de V Hôtel-Dieu de Lyon , par A. D. Valette, professeur de clinique chirurgicale à l’École de médecine de Lyon, 1875, p. 674. — Ablation d'un sarcome parotidien chez une femme enceinte de sept mois.

Voici d’abord son observation qui a été relevée par M. Chandelux, interne de la clinique.

Cette femme s’est présentée une première fois à l’Hôtel-Dieu pour se faire opérer d’une tumeur qu’elle portait à la joue. L’interne chargé de la réception, apprenantqu’elle était enceinte de quatre mois, et voyant une tumeur non ulcérée, d’un volume médiocre, lui dit que l’opération ne pouvait être pratiquée pendant le cours de sa grossesse, de venir se présenter de nouveau si le volume de la tumeur augmentait rapidement. Deux mois et demi après elle entrait à la clinique. Elle présentait l’état suivant :

La région parotidienne gauche est occupée par une tumeur ulcérée, bourgeonnante, à bords déjetés en dehors ; elle a le volume du poing, elle est adhérente et immobile sur les tissus profonds ; il s’en écoule un liquide extrêmement fétide. La malade accuse d’ailleurs des douleurs assez vives. Le cou est libre de tout engorgement ganglionnaire.

En présence des renseignements obtenus et des symptômes observés, on diagnostique : sarcome ulcéré , développé dans l’épaisseur de la parotide à marche rapide, devant faire craindre dans un bref délai un envahissement trop étendu pour que l’opération puisse être tentée. L'indication paraissant urgente, on se décide à l’opérer de suite.

La malade fut anesthésiée par l’éther. La tumeur cernée avec le bistouri put être extirpée, sans trop de désordres. Hémorrhagie peu abondante. Les filets du facial ont été épargnés en partie, car l’occlusion de l’œil gauche se fait à peu près comp lètement, les suites de l’opération ont été très simples et la cicatrisation a marché avec une rapidité insolite.

Elle n’est pas encore complètement achevée aujourd’hui; il reste une petite plaie rose, granuleuse, qui a tout au plus le quart en étendue de la plaie primitive, et qui sera fermée indubitablement dans quelques jours. L’état général est excellent ; 1 a marche de la grossesse n’a pas été un instant troublée. Pas le moindre symptôme ne s’est manifesté du côté du ventre, on ne peut donc regretter qu’une chose, c’est que l’opération n’ait pas été pratiquée deux mois et demi plus tôt, lorsque la malade s’est présentée à l’hôpital pour la première fois. Quoiqu’il en soit, je laisse de côté ce cas particulier, pour traiter d’une manière générale la question des contre-indications opératoires pendant la grossesse.

Observation VII

Memorabilien, Heibronn, 1861, VI, 87. — Extirpation totale d'une glande parotide sarcomateuse , par le Dr B. Beck de Freiburg.

S. F.., est une jeune fille de 19 ans, chlorotique, d’une constitution délicate avec prédisposition à la tuméfaction des glandes. Depuis un an la malade a remarqué une petite tumeur en forme de verrue à la région temporale. Comme elle n’occasionne aucune douleur, la jeune fille n’y fait pas attention; mais un jeune médecin persuade à la malade de laisser enlever la tumeur, il fait l’ablation. Quelque temps après récidive et à la suite d’une cautérisation la tumeur prend des dimensions considérables, c’est alors qu’on a recours à mes conseils.

Je trouve dans les régions temporale et sous-orbitaire une tumeur vasculaire, grosse comme le poing d’un enfant, en partie dure, en partie molle, couverte d’une eschare gangreneuse. Tous les symptômes ont montré l’existence d’un sarcome à cellules rondes. Outre cette tumeur j’ai trouvé encore une tumeur de lu glande parotide grosse comme un œuf d'oie et quelques ganglions cervicaux augmentés de volume. La peau sur la parotide était tendue, très vasculaire, bleuâtre, la consistance de la glande très dure, tout son tissu est infiltré. Parmi les ganglions du cou, quelques-uns sont simplement hypertrophiés, mais deux sont sarcomateux, l’un se trouve sous l’angle du maxillaire inférieur et pénètre dans la profondeur sous le muscle digastrique, l’autre est plus près de l’oreille. Ces deux ganglions sont immobiles Eu égard au mauvais état général de la malade, à la croissance rapide et à la nature maligne de la tumeur, je me décide à opérer.

J’ai d’abord extirpé le sarcome de la région temporale, au bout de quelques semaines la plaie s’est cicatrisée. Pendant ce temps les autres tumeurs ont augmenté de volume et la parotide a atteint la grosseur du poing. Cinq semaines après la première opération, j’ai extirpé la glande parotide sarcomateuse et les deux ganglions dans la même séance. L’opération fut très compliquée. La chrotide externe avec ses branches, adhérait à la tumeur, la carotide et la veine jugulaire internes étaient situées près de la glande sarcomateuse qui, suivant le muscle digastrique, gagnait les parties profondes. Les branches du nerf facial comme celles de la carotide externe se trouvaient dans le champ opératoire. Divers troncs nerveux et les branches des V, VI, VII, VIII, IX, X, XI et XIIe paires des nerfs cérébraux étaient en danger d’être blessés pendant l’opération. Je me proposais d’extirper complètement toutes les parties malades, mais fallait-il faire ou non la ligature de la carotide externe ? Je ne pouvais me décider à faire la ligature parce que d’après mes expériences personnelles l’opération devient très compliquée et que déplus j’ai déjà extirpé de grosses tumeurs au cou

sans avoir pratiqué cette ligature. Après avoir décollé les téguments vascularisés j’ai pénétré jusqu'au bord inférieur de la parotide sarcomateuse et je l’ai détachée de ses adhérences, j’ai pu extirper toute la tumeur sans avoir blessé les vaisseaux. En tout j’ai fait six ligatures des vaisseaux nutritifs de la glande. Le nerf facial et l’artère transversale de la face restaient libres dans la plaie et on voyait au fond, entre la mâchoire inférieure et l’oreille, battre les carotides. Après une petite pause j’ai extirpé les deux autres tumeurs qui étaient en connexion avec la carotide interne et la jugulaire interne. Les autres glandes simplement hypertrophiées et non sarcomateuses ont été laissées intactes. Après avoir appliqué quelques sutures pour diminuer l’étendue de la plaie je fis un pansement simple avec de la charpie trempée dans l’eau. Puis je traitai la plaie par le froid et ensuite par des cataplasmes tièdes.

La suppuration se montra sans trop de fièvre et de réaction et, après cinq semaines, la malade était complètement guérie. La déformation n’était pas considérable. L’huile de foie de morue, les bains salés produisirent un bon effet. La malade se porte si bien qu’elle va au bal sans qu’on remarque les suites de l’opération.

Quant à la structure des tumeurs extirpées on peut dire que tous les éléments histologiques ont bien prouvé qu’il s’agissait d’un adéno-sarcome médullaire celluleux. Les parois de quelques acini étaient épaissies. Le stroma était de ci de là composé de tissu fibreux très dense. Partout se sont montrées de petites cellules fusiformes, cellules oblongues comme j’en ai décrit dans mes études sur l’histologie et la thérapie des pseudoplasmes (Friebùrg, 1857).

L’examen microscopique a confirmé complètement le diagnostic, c’est-à-dire la malignité du néoplasme et par suite la nécessité de l’extirpation complète de la tumeur.

Observation VIII

Pathological Society of London. — The Lancet,

1 884 , vol. I, p. 70.

M. Cristopher Heath, montre un homme de 43 ans, atteint d’une récidive d’un sarcome de la parotide. La tumeur avait été enlevée, cinq ans auparavant, par M. Weelhouse de Leeds.

La nouvelle tumeur présente un volume considérable; elle est plus grosse que la tumeur primitive. M. Heath se proposait d’opérer de nouveau le malade le 9 janvier.

Observation IX

The New-York medical Journal , p. 214, 1889. — New-York surgical Society. Assemblée du 26 décembre 1888. Le président le Dr Lewis Astinson est au fauteuil. — Extirpation complété des deux parotides pour sarcome. Pas de récidive deux ans après l'opération.

Le Dr J. A. Wyeth présente un homme auquel il a extirpé les deux parotides, il y a deux ans et demi, après ligature préa- 1 able de la carotide externe droite et delà gauche. La maladie r écidiva d’un côté au bout de six mois, si bien qu’une seconde opération devint nécessaire : mais deux années se sont écoulées depuis cette seconde opération sans qu’il se soit produit de récidive.

L’opération n'avait été entreprise que sur les prières les plus vives du malade. Elle fut des plus difficiles, les deux veines jugulaires ayant été mises à découvert pendant la dissection. Paralysie faciale double après l’opération, mais elle a disparu d’un côté probablement par rétablissement d’un courant nerveux collatéral (probably from a restoration of the col- R. il

latéral circulation)- Un fait qui mérite d’être signalé au point de vue chirurgical, c’est que la ligature de la carotide externe du côté droit a été pratiquée juste au niveau de la bifurcation de l’artère carotide primitive .

Observation X

Sarcome globo-ceünlaire de la région parotidienne . In Th.

Pérochaud. Paris, 1885, p. 22 et 23.

Il s’agit d’une grosse tumeur que présentait un jeune homme âgé d’un peu plus de vingt ans. Le néoplasme avait débuté, depuis un an seulement, dans la région sous-maxillaire, par un nodule de la grosseur d’une noisette. Le mal prit un accroissement si rapide, qu’au moment de l’entrée du jeune homme à l’hôpital, la masse pathologique s’étendait depuis l’apophyse zygomatique et le lobule de l’oreille qui était soulevé jusqu’à la partie latérale du cou où elle atteignait le creux sus-claviculaire.

Cette tumeur, peu mobile, fut jugée inopérable par l’instrument tranchant. On tenta de la détruire avec la pâte de Canquoin. M. Gruget, qui était chargé du service où se trouvait le malade, voulut bien prélever un morceau de la tumeur pour le soumettre à l’examen histologique. La moitié du fragment fut durcie à l’aide du liquide de Müller, l’autre moitié à l’aide de l’alcool.

L’examen histologique montra principalement dans la partie durcie au liquide de Müller et colorée à l’éosine hématoxylique, deux tissus bien distincts : l’un, analogue à du tissu de ganglion lymphatique normal ; l’autre, constitué par des cellules rondes ou polyédriques, en contact les unes avec les autres, parfois accolées, d’autres fois séparées par des espaces arrondis un peu comme les cellules du foie. Sur les coupes, colorées au piero-carmin, nous n’avons vu presque nulle part de tissu adé-

noïde; partout des cellules rondes ou polyédriques assez grandes, disséminées au milieu d’un tissu fîbrillaire dont on ne parvient pas à les chasser par l*e pinceau.

Les vaisseaux sont larges et souvent sclérosés. A la périphérie des parties malades, nous trouvons un stroma fibreux très dense Nous supposons que la tumeur était un sarcome, mais nous ne saurions dire si elle provient de la glande sous-maxillaire, d'un ganglion lymphatique ou du tissu conjonctif de la région.

L’insuffisance du fragment que nous avions pu étudier nous conduit à ne poser ce diagnostic que sous toutes réserves.

(Pièce n° 83, année 1882.)

Observation XI

Sarcome g lob o- cellulaire de la région parotidienne. In Th.

Pérochaud, Paris, 1885, p. 22.

Cette tumeur dont le début né remonte qu’à huit mois, fut enlevée par M. le professeur Chenantais, à un homme de 40 ans, le 7 octobre 1883. L’accroissement de cette tumeur fut très rapide, elle occupait les régions parotidienne et massétérine, de la grosseur du poing, elle présente à la coupe un tissu homogène blanchâtre, la peau est adhérente à la tumeur, ses couch’es profondes sont envahies par le néoplasme, tandis que les couches superficielles paraissent saines. Au microscope, on reconnaît la présence de nombreux éléments cellulaires volumineux, arrondis, contenant un gros noyau et fortement colorés par le carmin.

Ces cellules sont contenues dans une trame fîbrillaire excessivement ténue, d’où le pinoeau ne parvient pas à les chasser. Cette tumeur est donc un type de sarcome globo-cellulaire.

Mais quelle est son origine? Est-ce le tissu interstitiel de la pa-

rotide, la membrane fibreuse qui Y enveloppe, ou bien, parti

d’un ganglion voisin, a-t-il envahi secondairement la glande ? Nous avouons qu’il nous a été impossible de résoudre la question. (Pièce nü 153 de l’année 1883.)

Observation XII

Sarcome de la parotide et de sa glande accessoire. (Par Paul F. Eve, M. D. professeur de chirurgie à l’École de médecine de l’Université de Washwille). Extrait de : A collection of remarquable cases in Surgery. Philadelphia, 1875, p. 721.

Akae est une petite fille âgée de 14 ans. Comme je finissais mes affaires de la journée, je vis une Chinoise arriver timidement à l’hôpital, amenant sa petite fille, qui, à première vue, me parut avoir deux têtes. Une tumeur sarcomateuse naissant de la tempe droite, et s’étendant par en bas jusqu’au menton, et en avant jusqu’à la bouche la défigurait absolument. Elle atteignait l’œil droit qu’elle déprimait au point d’abolir la vision., La parotide et sa portion accessoire ér, aient très augmentées de volume. Cette grosse tumeur était entourée par d’autres petites masses dont la plus grosse recouvrait le muscle buccinateur. De petites tumeurs placées en d’autres parties du corps montraient une diathèse néoplasique, qui, je l’ai appris depuis, est héréditaire. La mère présente une apparence des plus singulières, elle est depuis sa naissance couverte de petites tumeurs dont quelques-unes atteignent le volume de grosses verrues, dont d’autres pédiculées ont la forme et le volume du doigt. Akae est la seule de ses 4 enfants qui présente cette affection. Son état général est quelque peu altéré. La langue est sale, le pouls fréquent et faible, le sommet de la tumeur a une température plus élevée que celle du corps, les vaisseaux sanguins qui la recouvrent sont très augmentés de volume, il y a des douleurs pendant la nuit dans les téguments qui entourent la base de la tumeur. L’enfant se plaint de vertige et penche habituellement

la tête à gauche. Si on s’en rapporte au dire des parents, la tumeur a augmenté de volume sous l’influence d’une variole que l'enfant a eue il y a 4 ans, mais depuis 4 mois elle a augmenté -des trois quarts du volume qu’elle présente actuellement. Il y a un mois que l’enfant est soumise à un traitement médical et depuis ce temps sa santé s’est profondément altérée.

Le 19 janvier l’opération fut faite. Le beau temps après quelques jours depluies continuelles, la présence et la gracieuse assistance de plusieurs chirurgiens, et le courage héroïque avec lequel l’enfant supporta l’opération, me remplissent le coeur de gratitude pour le dispensateur de tous les biens. Quelques jours avant l’opération on appliqua sur la tumeur des compresses imbibées d’une solution alcoolique de nitrate de potasse, 15 minutes auparavant on administrade l’opium, puis pendant l’opéra tion de l’eau et du vin, on banda soigneusement les yeux de la malade, on mit des entraves aux mains et aux pieds. L’extirpation fut faite en huit minutes. Une autre petite tumeur du volume d’une noisette, siégeant au sourcil, fut aussi enlevée. La perte de sang fut de 10 à 12 onces. Aucune ligature d’artère ne fut nécessaire, la malade a vomi, mais n’a pas eu de défaillance. La tumeur pesait une livre un quart, la circonférence de sa base mesurait 16 pouces 3/4, et la longueur de l’incision du sommet de la tête à la joue était de 10 pouces. En ouvrant la tumeur on trouva des parties noires et deux ou trois drachmes de sang altéré, d’une couleur chocolat. Après un court sommeil l’enfant s’éveilla de bonne humeur comme à l’habitude, le soir le pouls devint fréquent, et la malade se plaignit de nausées, mais après elle a toujours dit qu’elle ne souffrait pas. Il ne survint pas d’inflammation et la plaie guérit parpremière intention. Trois jours après l’opération, en plusieurs endroits, sur une longueur d’un pouce et même d’avantage la plaie était cicatrisée et en 14 jours, à l’exception d’un espace d’un quart de pouce, toute la blessure était fermée. La guérison complète eut lieu au bout de 18 jours.

Observation XIII

Aerztliches Intilligeuz-Blatt. — München, 1885. Ein Beitrag zur Kentniss Parotistumoren. Étude sur les tumeurs de la parotide, par le Dr Buss de Munich. — Sarcome globo-cellulaire de la parotide. (Livre d’observations de la policlinique n° 1851 j année 1881.)

Moss Bernhard, âgé de 15 ans.

IL y a 2 ans, le malade constata la présence d’une tumeur dans la région parotidienne gauche. Cette tumeur n’occasionna aucune douleur depuis son début, elle augmenta petit à petit et acquit le volume d’un œuf de poule. De consistance dure, la peau était mobile à sa surface, sans adhérences. La tumeur avait une forme ovale, à grand axe vertical.

Opération Le 29 mai 1881.

Anesthésie. Incision de la peau suivant le grand’ diamètre de la tumeur. Dissection minutieuse des parties jusqu’à ce qu’on rencontre la surface de la tumeur. La dimension de la tumeur étant considérable, secondeincision de la peau perpendiculaire à la première. Extraction de la tumeur sans instrument tranchant. Hémostase (3 ligatures), réunion des bords de la plaie. Pansement de Lister.

Le 2 mai on change le pansement. Pas de réaction inflammatoire. Le 7 mai on enlève toutes les sutures, application de pommade boriquée sur la plaie fermée. Le 12 mai, guérison complète.

Examen microscopique. — Le tissu conjonctif qui entoure les lobules glandulaires est très développé. "On remarque de petites cellules rondes avec noyaux bien reconnaissables, formant des foyers dans le stroma de la glande.

De même on voitçà et là dans l’intérieur des acini, une infiltration cellulaire (quantité de petites cellules rondes).

Observation XIV

Sarcome par de la parotide. Dr G. Buss (indic. ut supra). Livra d’observations n° 1261, année 1880.

Leigh, Maue, 50 ans, se présente à la policlinique le 24 avril 1880. Il y a cinq ans la malade remarqua pour la première fois, une petite tumeur siégeant au voisinage de l’angle gauche du maxillaire inférieur.

La tumeur n'était point douloureuse tout d’abord. Depuis 3 ans elle a pris un développement considérable.

L’examen clinique fit constater dans la région parotidienne gauche, une tumeur à peu près du volume du poing, recouverte d’une peau normale.

La tumeur était mobile sans adhérences aux os ou à la muqueuse de la bouche. La pression n’occasionnait aucune douleur.

Opération le 27 avril 1880.

Anesthésie. Incision horizontale. Extraction complète de la tumeur avec les parties voisines et encore saines de la glande parotide. Drainage et réunion des bords de la plaie par suture à la soie.

Le lor mai 1880, on change le pansement.

Le 3 mai, cm enlève toutes les sutures. On trouve dans le tube un peu de salive.

Le 8 mai, la pression fait sortir du tube à drainage un peu de salive.

Le 16 mai, guérison.

Examen microscopique. — On constate dans la glande une infiltration de petites cellules rondes et fusiformes.

Les cloisons du tissu conjonctif qui environnent les alvéoles de la glande sont pour la plupart fort peu développées. Dans les alvéoles on trouve beaucoup de cellules cubiques.

Observation XV

Archiv. für K Uni sche Chirurgie. Berlin, 1881. T. XXVI, p. 672- 730. — Sarcome de la parotide , par le Dr Kaufmann de Zurich. Obs. I du Mem. Cas de Billroth.

A. W..., valet de chambre, âgé de 24 ans, se présente à la clinique chirurgicale le 27 février 1869. Il y a 4 mois que le malade ressentit pour la première fois des douleurs dans la région de la parotide près de l’oreille. Il remarqua ensuite dans la même région, tout près du lobule de l’oreille, une tumeur douloureuse, grosse comme une noix et qui prit rapidement une dimension considérable. Il y a un mois la tumeur s’est ouverte spontanément ; de l’orifice s’est écoulé un peu de liquide aqueux. Les douleurs devinrent si fortes que le malade ne put dormir. Depuis deux semaines il a la bouche déviée et ne peut pas com * plèlement fermer Vieil gauche , toute la parotide est tuméfiée et recouverte d’une ulcération superficielle qui progresse rapidement vers le lobule de l’oreille. Le traitement à l’iodure de potassium (usage interne et externe) et l’emplâtre mercuriel font disparaître presque complètement la tumeur. L’ulcération gagna alors vers la partie inférieure de l’oreille, le lobule devint gangreneux et la plaie se cicatrisa. On pouvait croire qu’il s’agissait d’une inflammation chronique. Néanmoins la paralysie faciale ne disparut pas, il y eut surdité de l’oreille gauche et au commencement de mai, récidive delà tumeur dans la même région. Le traitement avec l’iodure et le mercure resta sans effet et la tumeur gagna toujours sous l’oreille externe en la soulevant. A la fin de juillet, douleurs atroces sur toute la partie gauche de la tête ; le 2 août, déviation de la langue à gauche, diplopie, amaigrissement. Marasme. Le 12 août : mort.

Autopsie. — Sur la face interne de la dure-mère correspondant à presque toute la surface du rocher (os pétreux), se trouve

une tumeur qui suit le nerf facial dans le conduit auditif interne où sa largeur égale celle du nerf; de l'autre côté la tumeur se montre sous forme de bosselures occupant le bord externe de l’hémisphère cérébral gauche. Cette partie est dure et sèche, les autres parties sont au contraire molles et d’une couleur gris rougeâtre. Dans le muscle temporal on trouve quelques parties sarcomateuses.

Le cas est très important au point de vue du diagnostic. C’est seulement par l’observation clinique prolongée et par le résultat de l’autopsie qu’on a pu s’assurer qu’il s’agissait d’une tumeur sarcomateuse à structure lohulée.

Nous avouons que cette observation nous semble peu probante, la tumeur ayant à une certaine période disparu sous l’influence du traitement ioduré et de l’emplâtre mercuriel. Il s’agit probablement d’un cas de gangrène spontanée du néoplasme.

# Observation XVI

Voici la 2e observation du mémoire de Kaufmann (très résumée).

Un homme de 35 ans avait un sarcome proliférant de la parotide. On l’extirpa après avoir pratiqué la ligature de l’artère carotide commune.

Cautérisation de la plaie avec le chlorure de zinc et guérison complète.

Apres cinq ans , pas de récidive.

Observation XVII

Cas remarquable de généralisation d'un sarcome pur a cellules rondes né dans la région parotidienne, par Luther Holden. (3e Observation du mémoire de Kaufmann.) Saint-BartholomeWs hospital reports. Vol. XIV, 1878, p. 13*2.

Le cas suivant mérite d’être rapporté, à cause de son intérêt et de sa rareté.

Charles Lamborne, âgé de 10 ans, garçon pâle, d’aspect délicat, fut admis à St-Bartholomew’s hospital le 18 juin 1875, pour une tumeur de la région parotidienne gauche. La tumeur a le volume d'un gros marron, elle n’est pas douloureuse au toucher, elle est de consistance presque cartilagineuse, unie à sa surface, mais elle semble présenter des connexions avec les parties profondes. Elle a commencé à se montrer il y a un an, elle n’a jamais été douloureuse au toucher ni spontanément, elle s’est accrue lentement. Il existe une autre tumeur beaucoup plus petite, probablement de la même nature, en haut sur le côté gauche du front.

23 juin. Ablation de la tumeur parotidienne. Elle adhérait fortement à tous les tissus environnants, et demanda une dissection attentive pour être séparée de la glande. L’une des branches supérieures du facial fut coupée pendant l’ablation de la tumeur qui à l’examen microscopique pratiqué par le Dr Butlin, se montra composée de sarcome a cellules rondes.

20 juillet. La plaie était cicatrisée. Les muscles du côté gauche de la face avaient presque tous recouvré leur contractilité, à l’exception de l’orbiculaire, aujourd’hui encore incapable de fermer T oeil.

11 octobre. Lejeune garçon fut admis de nouveau à l’hôpital pour deux petites tumeurs qui, si on l’en croit, se sont montrées sur le côté gauche du front presque immédiatement après sa sortie de l’hôpital. L’une d’elles est de couleur foncée et paraît

confinée à la peau, l’autre envahit le tissu cellulaire souscutané. Ni l’une ni l’autre ne sont douloureuses. La cicatrice opératoire est en parfait état et ne présente pas de trace.de récidive. Le buccinafeur et les autres muscles de la bouche fonctionnent très bien, mais l’œil gauche ne peut se fermer complètement.

Le 13. Ablation des deux tumeurs du front. Mêmes caractères que ceux de la tumeur de la région parotidienne; on trouve une infiltration de cellules rondes dans la face profonde du derme et dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané.

26 novembre. Le malade en bon état, avec des plaies presque cicatrisées, est envoyé à l’hôpital des convalescents.

Le 14 août 1876, rentrée du malade à l’hôpital pour la 3e fois. A cette époque ses deux testicules ont le volume d’un œuf de poule, le gauche est un peu plus gros que le droit Le scrotum est parfaitement mobile et' paraît sain. Les testicules sont insensibles, unis, de consistance cartilagineuse. Ils ont commencé à augmenter de volume il y a deux ou trois mois. Pas d’augmen tation de volume du cordon ou des ganglions. Les cicatrices opératoires sont saines. Le patient peut fermer l’œil gauche maintenant, mais pas aussi bien que le droit.

21 septembre. Traitement à l'iodure de potassium, local et général. C’était l’opinion générale que les testicules étaient sarcomateux et qu’il ne fallait pas intervenir chirurgicalement.

Le 27. Les testicules avaient plutôt augmenté que diminué de volume sous l’influence de l’iodure. Le gauche mesure cinq pouces de circonférence, le droit quatre. Exeat.

Le 26 août 1877, après un intervalle de 11 mois, le jeune garçon revint à l’hôpital, et y entra pour la 4e fois.

Les testicules avaient encore augmenté de volume. Le droit mesure six pouces 1/2 de circonférence, le gauche sept. Le cordon spermatique et les ganglions lymphatiques de l’abdomen paraissent sains. Le jeune garçon a considérablement grandi, paraît bien nourri, et ne se plaint pas de ses testicules. Il revient à l’hôpital pour une tumeur de la partie postérieure

de la cuisse qui a débuté il y a 6 mois et augmente rapidement depuis quelque temps. Tumeur très dure, comprenant la peau, s’étendant très profondément, rouge, douloureuse, enflammée à sa périphérie, par la pression qu’amène la station assise et le contact des vêtements. La tumeur n’est point douloureuse dans la station debout ou la marche, elle n’est pas suppurée. Outre la tumeur de la cuisse, le malade appelle notre attention sur une autre tumeur siégeant exactement au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate du côté droit, son début remonte à quatre mois. La seconde tumeur présentait des caractères très analogues à la première, cependant elle n’était ni douloureuse, ni enflammée.

Le 1er octobre, apparition d’une autre tumeur au voisinage du grand trochanter de la cuisse droite.

En novembre, augmentation de volume de la tumeur de l’épaule droite. Apparition d’une tumeur au niveau du muscle grand pectoral gauche.

En décembre, ablation de la tumeur de l’épaule et du grand pectoral. Le 31, les plaies opératoires guérissent vite, mais une tumeur apparaît sur le côté interne de l’avant-bras droit, elle paraît être en connexion avec le cubitus.

30 janvier 1878. La tumeur de l’avant-bras augmente rapidement, devient douloureuse, s’enflamme. Les testicules restent à peu près stationnaires. Augmentation de volume des ganglions inguinaux droits.

En février. Tumeur au côté interne du bras droit, ganglions axillaires tuméfiés.

5 mars. Toutes les tumeurs croissent rapidement. Celle de l’avant-bras est ulcérée. Les ganglions axillaires des deux côtés sont gros et durs.

Le 21. La tumeur de l’avant-bras s’est ouverte, il y a une large plaie au fond de laquelle on voit une grande partie du cubitus. Augmentation notable du volume des ganglions axillaires. Le malade s’alite et souffre.

5 juin. Le sang a été à plusieurs reprises examiné par

M. Butlin, qui n’y trouve rien d’anormal, si ce n’est la présence de très petits corps sphériques tantôt isolés, tantôt groupés, ayant l'apparence du coccus de Billroth.

1er août. Mort après les plus grandes souffrances, augmentées en dernier lieu par une constipation presque complète.

Autopsie, 8 heures après la mort. (DueàM. Butlin). — Corps très amaigri. Eschares au sacrum, au trochanter, à la partie inférieure de la région lombaire.

Tumeur siégeant au-dessous de l’omoplate gauche, ulcérée. Môme chose pour celle de l’avant-bras droit. La gaine périostique du radius dans ses 5/3 inférieurs est ulcérée, cet os est fracturé. Tumeur du bras droit grosse comme une pomme, présentant à la coupe l’aspect du squirrhe. Elle n’est pas ulcérée. Aisselle droite remplie par une masse de même apparence adhérente à la peau. Masse un peu moins considérable dans l’aiselle gauche. Les deux aines, surtout la droite, sont remplies de ganglions gros et durs. Poumons normaux. Plèvres saines. Cœur sain. Le péricarde contient une ou deux onces de liquide. Bien dans les médiastins. Foie sain. Rate très peu augmentée de volume, saine. Reins : Le gauche est sain, le droit est plus volumineux que le gauche, sur les deux la capsule se détache facilement. Rien du côté de la vessie, ni des uretères.

On voit partir de l’aine droite, une chaîne de ganglions gros et durs. Elle suit les vaisseaux iliaques pour atteindre les ganglions lombaires, et se termine dans une grosse masse lardacée, qui s’étendant par en bas, remplit presque complètement la cavité du bassin. Quelques anses de l’intestin grêle adhèrent à sa face supérieure, mais le rectum est plus spécialement englobé dans la masse. Le rectum ouvert, on voit qu’il présente une vaste ulcération qui fait partie de la masse dont on vient de parler. Chacune des moitiés du scrotum est remplie par une grosse masse dure.

Les autres viscères de l’abdomen sont sains.

Observation XVIII

Sarcome pur de la parotide. — 4e observation de Kaufmann.

(R/sumée.)

Tumeur enkystée de la parotide chez un homme de 34 ans. Le début de la tumeur remonte à 14 ans. On l’extirpa sans blesser le nerf facial, ni la carotide externe (?)bien que la tumeur se prolongeât entre l’apophyse mastoïde et le maxillaire inférieur.

D’après les recherches du Dr Kaufmann, cette tumeur était un sarcome pur.

Observation XIX

5e observation du Mémoire de Kaufmann.

Il s’agit d’un sarcome enkysté de la parotide gros comme un oeuf de poule. Le malade est un vieillard.

Observation XX

6e observation du Mémoire de Kaufmann.

Il s’agit d’une tumeur non douloureuse de là parotide gauche chez une fille de 15 ans. Cette tumeur existait depuis six ans. On la prit pour un adénome, mais d’après les recherches histologiques de Kaufmann, ce serait un sarcome pur.

Pour en finir avec le mémoire de Kaufmann, disons que les deux autres cas qu’il rapporte, dus au Dr Kolaczck, n’étaient pas des sarcomes purs proprement dits, mais des angio-sarcomes.

Observation XXI

Philadelphia médical Times. A Weeckly Journal of medical and surgical science, vol. V, 1874-75, october 10. — Tumeur envahissant la glande parotide et le muscle masséter. Parle Dr J. Ewing Mears. ( Sarcome a cellules rondes et fusiformes.)

Le Dr J. Ewing Mears présente une tumeur qu’il a enlevée sur un homme de 58 ans à St-Mary’s hospital. Une description de cette pièce paraîtra dans un numéro prochain du Medical Times. Cette pièce a été soumise au comité des tumeurs, quia fait son rapport le 24 septembre 1874.

« La grosse tumeur enlevée dans la région parotidienne, le 10 septembre par le D1' Mears, est formée de grosses cellules rondes et d’éléments fusiformes, le tissu interstitiel est formé d’une substance fîbrillaire très fine.

Sur quelques coupes on voit le tissu glandulaire et ses canaux excréteurs limités par un épithélium cylindrique, ce qui fait naître quelques doutes sur l’envahissement de la glande parotide. Il n’y a pas là de développement excessif des éléments épithéliaux limitants, pas de tumeur épithéliale, mais d’un autre côté les cellules glandulaires sont nettement séparées et comprimées par une production abondante de cellules sarcomateuses dans le tissu connectif.

Le sarcome a également envahi le muscle masséter, et là il semble également avoir envahi le tissu conjonctif inter-ïïbrillaire; cependant dans un petit nombre de fibres on constate dans le sarcolemme la présence de gros corps nucléés, comme si les sarcous éléments subissaient aussi la transformation sarcomateuse.

Une nouvelle étude des coupes doit être faite encore, avant que votre comité puisse se prononcer sur ce point avec une certitude absolue. Plusieurs fibres musculaires ont des contours irréguliers, sont gonflées et contournées, leur striation

a disparu, elle est remplacée par une dégénérescence amyloïde. C’est un fait qui a été souvent noté dans les fibres musculaires qui sont en rapport avec les jeunes tumeurs. »

Observation XXII

Cysto- sarcome de la parotide , par le Dp Scheffer. Gazette médicale de Strasbourg , 1er février 1887.

La femme O..., âgée de 76 ans, décrépite par l’âge, mais encore d’assez forte constitution, nous est adressée par notre ami, le DrHüter, pour une tumeur du cou. Toujours bien portante, mère de plusieurs enfants, la malade fait remonter l’existence de cette tumeur à une trentaine d’années ; elle se souvient davoir eu alors une petite tumeur indolore, de la grosseur d’une noix, à l'angle de la mâchoire inférieure gauche ; elle consulta son médecin, qui la tranquillisa en lui disant que c’était une glande enflée ; il y a dix ans la malade eut une pneumonie, qui se passa très bien ; mais durant le cours de cette maladie, par suite des efforts de la toux-, au dire de la malade, la tumeur augmenta rapidement et atteignit le volume du poing, elle continua à rester indolore et ne la gêna aucunement. Depuis lors, elle resta stationnaire, jusqu’il y a deux ans, où d’une nuit à l’autre, dit-elle, la tumeur atteignit le volume actuel. Incommodée dans les mouvements de la mâchoire, et ennuyée d’avoir une si lourde masse à son cou, elle consulta un médecin, il y a six mois environ, qui la ponctionna. Un liquide clair s’en écoula, la tumeur s’affaissa de moitié, mais vingt-quatre heures après, elle avait repris son volume précédent ; la femme se fit encore ponctionner deux fois, et chaque fois le même phénomène se reproduisit ; toutefois, depuis la dernière ponction, il y a trois mois environ, elle ressentit des douleurs sourdes, puis lancinantes, si bien qu’une opération plus radicale, qui lui fut proposée ne lui fut pas désagréable.

Elle entra dans ce but, le 14 avril, à l'hospice israélite.

A son entrée nous constatons l’état suivant :

La région parotidienne, depuis le canal auditif, et la région sous-maxillaire, sont totalement occupées par une tumeur, remontant à 1 centimètre de l’arcade zygomatique et descendant vers le bas, le long du cou, jusqu’à la clavicule, sur laquelle elle repose. C’est une tumeur du volume d’une forte noix de coco, indolore à la palpation, déformé arrondie, bosselée vers le haut et mobile sur sa base d’implantation ; elle se compose pour ainsi dire de deux lobes, dont l’inférieur, comprenant la région sous-maxillaire et s’étendant jusqu’à la clavicule, est élastique, transparent, et présente une fluctuation nette, dont l’autre, comprenant la région parotidienne, prend une forme lobulée, est élastique en un point, solide et dur en un autre ; la peau qui recouvre la tumeur, présente sa coloration normale, est fortement amincie, mais n’est pas adhérente ; elle glisse facilement à sa surface. La tumeur a 34 centimètres de tour, depuis le conduit auditif jusqu’au menton, 28 centimètres dans sa longueur et 27 dans son épaisseur.

La malade ne présente aucune gêne de déglutition, aucun embarras de la respiration,

Le diagnostic reste pendant entre une tumeur parotidienne et un kyste du cou.

Opération , le 16 avril. — La malade étant chloroformisée, je pratique une incision antérieure curviligne, partant du lobule de l’oreille et s’étendantjusqu’à 2 centimètres du menton ; après avoir sectionné là peau et l’aponévrose superficielle, j’arrive sur la tumeur que je dissèque facilement vers le haut, jusqu’à son bord supérieur ; je fais ensuite une seconde incision curviligne sur la partie postérieure, partant également du lobule de l’oreille et rejoignant l’extrémité de la première incision ; je laisse entre les deux incisions un lambeau de peau elliptique; je dissèque alors la tumeur vers le bas et, après l’avoir contournée jusque sur le plan musculaire, je l’attaque de nouveau * par le haut et l’énuclée de ses attaches avec le maxillaire infé-

rieur. J’arrive ainsi, sans trop de difficulté, à la détacher de sa base d’implantation de la région parotidienne, ce qui ne manque pas de donner assez de sang par suite de l’énucléation difficile de cette partie lobulée de la tumeur, assez intimement fixée dans un tissu dense où l’on constate des restes de- la glande parotidienne ; néanmoins j’arrive, après avoir sectionné entre autres le nerf facial et l’artère transverse delà face, à détacher cette partie de la tumeur, il ne reste plus qu’un prolongement kystique dans la profondeur du creux parotidien, serré comme dans une boutonnière par le feuillet postérieur de l’aponévrose superficielle et fixé derrière la branche montante du maxillaire inférieur et le ptérygoïdien interne. Après avoir sectionné cette boutonnière, j’arrive, sans hémorrhagie et sans peine, à énucléer ce prolongement kystique de la tumeur.

La malade, bien que très faible, n’avait pas perdu beaucoup de sang.

Je me hâtai de fermer la plaie, en réunissant les deux grands lambeaux de peau par des sutures au fil de soie de Chine ; entre les. sutures je plaçai des épingles, deux drains avaient été mis, l’un à l’extrémité inférieure de l’incision, et l’autre dans une contre-ouverture faite à la partie la plus déclive : un pansement compressif fut enfin appliqué. Le soir, temp. 37°, 3 ; la malade est faible.

Le 18 avril. Enlèvement des drains et des épingles : la plaie est bien réunie.

Le 21. Enlèvement des sutures ; guérison par première intention.

Le 23. La malade rentre chez elle, guérie. A part la paralysie faciale , elle ne se plaint de rien, mange parfaitement et ne se sent aucunement affectée par l’opération.

L’examen de la tumeur fait par M. le professeur Recklinghausen, nous apprend que nous avions affaire à un cysto-sar corne multiloculaire de la glande parotide. Les parois des kystes dans leur partie la plus épaisse sont tapissées de cellules épithéliales cylindriques.

Nous avons présenté cette observation à la Société parce que les cysto-sarcomes de la parotide sont rares et que le développement de cette tumeur, à l’âge de notre malade, est particulièrement intéressant. En parcourant la littérature, nous avons, il est vrai, rencontré le cas de Bauchet, qui extirpa, avec succès, une tumeur semblable de 3 kilogrammes à une femme de 67 ans, mais c’est, à notre connaissance, le seul cas observé et extirpé à cet âge.

En général, ces tumeurs, qui se développent d’abord dans le tissu intra-lobulaire et qui s’accompagnent de la dilatation des cavités glandulaires, ont une marche très lente et presque toujours indolore ; elles atteignent bien souvent à peine la grosseur d’une noix ou d’un œuf de pigeon ; d'autres, après une période parfois très longue (vingt ans, dans un cas), sous l’influence d'un coup, d’une irritation quelconque, ou même sans cause connue, augmentent rapidement et atteignent le volume du poing, voire même d’une tête de fœtus, comme dans notre cas. Presque dans tous les cas observés, ces tumeurs se sont développées depuis l’âge de la puberté jusqu’à 40 ans (Billroth, Koening, Follin, etc.).

Dans notre cas, la tumeur s’est développée vers les 50 ans, puis vingt ans après, sous l’influence des efforts de la toux nous la voyons augmenter sensiblement ; enfin, tout à coup, quelques années après, sans cause connue, elle prend un volume considérable.. A notre avis, il nous suffit de consigner le fait en élaguant toute explication théorique.

Nous signalerons enfin que le pronostic des cysto-sarcomes de la parotide est d’ordinaire assez bon et que l’extirpation a été, presque dans tous les cas, suivie de succès.

Observation XXIII

Mélano sarcome de la parotide avec dégénérescence mélanique de quelques ganglions carotidiens. — Service de M. Péan, chirurgien de l’hôpital St-Louis, membre de l’Académie de médecine.

Le nommé Odout, âgé de 60 ans, profession de cultivateur, est entré le 7 mars 1890, salle Nélaton,lit n° 12.

Il y a environ quatorze mois, le malade vit apparaître dans la région parotidienne droite, une tumeur de la grosseur d’une noix, assez superficielle, paraît-il. Il fut opéré, il y a environ un an; c’est à peu près à cette époque que se montra la tumeur qu’il porte actuellement. Elle a augmenté lentement, progressivement sans occasionner de douleurs.

Le malade n’a pas maigri, il a conservé de l’appétit, l’état général est bon. Pas d’antécédents héréditaires. A son entrée à l'hôpital, le malade présente dans la région parotidienne droite, une tumeur du volume d’une assez grosse pomme, de forme conique, à base profondément située. La peau à son niveau est rouge, tendue. Comme limites cette tumeur s’étend verticalement du lobule de l’oreille à un travers de doigt environ, au-dessous de l’angle du maxillaire inférieur. Comme limite antérieure elle dépasse d’un bon travers de doigt le bord parotidien de la mâchoire. En arrière, elle a pris un grand développement et s’étend à 6 centimètres du lobule de l’oreille. Sur presque toute l’étendue de la tumeur la peau est adhérente. Elle offre l’aspect de la peau d'orange.

Quant à la tumeur elle-même, bien limitée à la parotide, quoique considérable elle est mobile sur les parties profondes.

Comme consistance, la tumeur est très dure en certains points, renitenteen d’autres, presque molle en d’autres points.

Rien de particulier du côté delà cavité buccale et des amygda i i ; 1 1 i î ] ( i de rougeur.

Depuis que cette tumeur a acquis ce volume considérable, il s’est produit des troubles dans l’audition, le malade se plaint en outre de bourdonnements et de sifflements d’oreille.

Opération le 8 mars. Chloroforme.

Une incision ovalaire circonscrit toute la portion de la peau adhérente.

La tumeur est alors fendue dans toute sa longueur suivant son grand axe. 11 ne s’écoule pas de sang, la coloration de la masse sarcomateuse est noire et sombre dans toute son étendue.

Les parties centrales delà tumeur sont enlevées soit avec le bistouri, soit avec la curette tranchante.

Pendant ce temps opératoire, perte de sang insignifiante.

Lorsque toute la masse centrale est enlevée, on aperçoit une coque noirâtre en certains points, blanchâtre en d’autres, assez épaisse .

Cette coque est détachée par dissection et incision. A mesure qu’une artère donne elle est pincée.

Toute la coque est enlevée sans qu’il se produise d’hémorrhagie.

Pendant l’opération : section du nerf facial.

Vers la partie inférieure de la plaie, au cours de l’acte opératoire, on aperçut un gros ganglion parallèle aux vaisseaux carotidiens, et situé immédiatement sur eux.

Ce ganglion est incisé suivant son grand axe, évidé et sa coque est ensuite disséquée avec précaution. Les vaisseaux carotidiens ont pu de la sorte être respectés.

L'opération terminée, les pinces hémostatiques sont laissées en place. Suture de la plaie dans une partie de son étendue. Drainage.

25 mars. Les suites opératoires ont été des plus simples : la plaie est comblée par bourgeonnement. Toute sa partie inférieure est entièrement cicatrisée.

Au niveau du lobule de l’oreille, elle offre encore une certaine profondeur, mais les bourgeons charnus ont bon aspect. Il n'y a pas trace de récidive.

Le malade a pu quitter nos salles ; il viendra se faire panser tous les quatre jours.

Observation XXIV

Tumeur de la parotide ( sarcome mélanique ), propagation par

une veine et un nerf. — Repullulation rapide dans les poumons et le foie. (Bull. Soc. anat. de Paris , 1875, p. 814-817.)

Buison, Adolphe, 44 ans, employé de commerce, entre à l’hôpital des Cliniques, service de M. Broca, pour une tumeur de la parotide droite.

Aucune maladie antérieure à l’affection actuelle. Le malade d’une intelligence bornée n’a pu nous donner des renseignements exacts sur les antécédents pathologiques de sa famille. Nous ne pouvons affirmer qu’il y ait absence d’hérédité, parce que le père du malade a succombé à une affection lente que le malade désigne sons le nom vague de mauvais mal.

Le début de la tumeur parotidienne remonte à 8 ou 9 ans, et à cette époque parut derrière l’oreille droite un petit bouton persistant.

De ce point de départ la tumeur s’étendit en avant vers la parotide, mais d’une manière très lente.

Plusieurs caustiques furent appliqués sans succès.

Actuellement la parotide est envahie entièrement ; il existe à son niveau une tumeur du volume d’un œuf de poule, saillante en dehors et qui présente plusieurs prolongements multilobulés en avant sur la branche montante du maxillaire inférieur, en bas vers le cou, en arrière vers l’apophyse mastoïde. Ce dernier prolongement refoule le conduit auditif externe ; on y remarque un petit bouton d'aspect noirâtre qui fait songer au cancer mélanique. Il n’existe pas de prolongement vers le pharynx.

Cette tumeur, ne s’accompagnant pas de vives douleurs, inquiétait peu le malade, mais vers le 14 octobre 1875 survint

une complication qui le détermina à entrer à l’hôpital : il se produisit une paralysie complète du facial qui traversait la tumeur. Les commissures de la bouche sont tirées vers la gauche, les rides de la joue droite, effacées, l’œil est laissé à découvert par la paupière inférieure d'où est résulté de l’épiphora et un léger degré de conjonctivite.

La surdité de ce côté est complète. Les organes intérieurs ne présentent pas de signes extérieurs d’altération, la peau est de teinte jaune paille. L’amaigrissement est assez prononcé.

Traitement par la pommade à l’iodure de plomb et des injections de la solution de perchlorure de fer mélangée à un égal poids d’eau.

En décembre 1870, deux mois après, la tumeur a presque doublé de volume malgré le traitement.

Il est apparu des phénomènes de dysphagie devenue rapidement complète et d’aphonie absolue, signes de progrès de la tumeur vers le pharynx.

8 octobre 1875. Le malade s’est amaigri subitement dans l’espace de deux ou troisjours, la peau présente une teinte ictérique légère, très visible sur les conjonctives. La face, en outre de la paralysie faciale, offre un aspect grippé, les joues et les lèvres sont cyanosées, la langue est desséchée, l’appétit est complètement perdu, soif vive, mal satisfaite à cause delà dysphagie. Le foie volumineux et douloureux déborde les côtes de deux travers de doigt. Il est apparu depuis quelques jours des hémorrhoïdes à l’anus, une veine est dilatée à droide sur la paroi abdominale, pas d’ascite.

Depuis quelques jours le malade souffre d’une douleur assez vive au côté gauche de la poitrine sous le mamelon. La respiration est fréquente, orthopnéique. Dans toute la poitrine des râles muqueux sont disséminés, l’expectoration est visqueuse et muqueuse; le pouls est fréquent et petit. Le malade succombe* asphyxié.

Autopsie , — La tumeur siège dans la parotide dont le tissu propre n’existe plus qu’à l’état de vestige en haut et en arrière.

Cette tumeur présente une très grande irrégularité; en avant, existe un prolongement qui embrasse les deux faces du massé* ter ; en bas, une saillie qui descend vers le sterno-cléido-mastoïdien ; en dedans, un ^prolongement s’étend jusqu’au pneumogastrique qui n’est point altéré. A la partie postérieure un prolongement se dirige vers l’apophyse mastoïde.

En outre, la tumeur est, par sa partie supérieure, très adhérente au rocher qui est réduit à une mince coque osseuse dont la cavité est remplie par du tissu dégénéré. La voie suivie par la dégénérescence pour pénétrer dans le rocher paraît être le nerf facial et le trou mastoïdien. Cette dégénérescence s’est étendue jusqu’aux filets du nerf et fournit un bourgeon qui fait saillie par l’hiatus de Fallope et adhère à la dure-mère en ce point.

D’autre part un nouveau prolongement a suivi la veine jugulaire interne et pénètre avec elle par le trou déchiré postérieur.

Le cerveau est intact. Le nerf facial se trouve placé au fond d’une gouttière profonde qui contourne la tumeur parotidienne d’avant en arrière. Sa branche supérieure est dégénérée et renflée par de petites nodosités blanc jaunâtre. Aucuns des ganglions voisins ne sont dégénérés.

Le poumon est criblé de petites tumeurs du volume d’une noisette, éparses à sa superficie comme dans son intérieur, elles ont détruit plus des trois quarts de sa surface respiratoire. Les plèvres en présentent quelques-unes.

Le foie est doublé de volume et criblé à son extérieur comme à son intérieur de petites nodosités de même nature, quelquefois très confluentes. Aucun ganglion, ni thoracique, ni abdominal n’est dégénéré.

La tumeur de la parotide est formée d’une masse dure, de couleur blancJhe, mêlée de taches noirâtres mélaniques.

Les tumeurs du foie et du poumon, composées d’un tissu assez résistant, sont toutes blanches et sans pigmentation.

La structure microscopique de ces tumeurs est celle d’un sarcome fasciculé à cellules fusiformes. Les cellules qui cor-

respondent aux points mélaniques sont remplies de granulations noires. Je ferai remarquer l’absence de ganglions dégénérés et la non repullulation du pigment mélanique.

Observation XXV

Sarcome mélanique de la parotide.

Observation XI. — Tumeur de la région parotidienne. (Hôpital St-André (Bordeaux), service de M. Lannelongue. In Th. Branlat, Paris, 1874.)

X..., homme de 45 ans, entre à l’hôpital avec une tumeur parotidienne du volume d’une orange, mamelonnée, de consistance dure ici, ramollie là, peau amincie et très vascularisée, peu de mobilité profondément, mais l’amygdale n’étant pas repoussée, M. Lannelongue se décide à opérer à cause des douleurs atroces.

La dissection de la tumeur fut très laborieuse et très profonde, sans diviser la carotide.

Guérison sans accidents.

La tumeur examinée, était composée par de la fibroplastie mélanique et, comme toujours, dans les tumeurs de cette nature, la récidive suivit de près la cicatrisation, et le malade mourut bientôt avec d’atroces douleurs.

Observation XXVI

La FJresse médicale Belge. Dimanche 11 novembre. 40e année. Travaux originaux. Hôpital Saint-Jean. Service de M. Thiriar. — Tumeur mélanique de laparotide. — Ablation totale de cette glande. — Guérison.

Observation présentée à la Société anatomo-pathologique de Bruxelles et recueillie par M. Brison, interne.

Il n’existe, dans les annales de la science, que de très rares R.

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exemples de tumeur mélanique de la parotide. Nous avons eu la bonne fortune d’assister, pour une tumeur de l’espèce, à une ablation totale de la parotide, pratiquée par M. Thiriar, notre chef de service, qui nous a chargé de présenter la tumeur à la Société anatomo-pathologique et d’en publier l’observation. Ce cas, en raison de son extrême rareté, nous semble très intéressant, et l’observation mérite d’en être rapportée dans tous ses détails.

M. B..., âgé de 60 ans, négociant à Tournai, est envoyé par son médecin traitant, vers le piilieu du mois de juin, à M. Thiriar, à l’effet d’examiner une grosse tumeur siégeant à la région parotidienne gauche.

Cette tumeur, qui était le siège de quelques douleurs lancinantes, augmenta rapidement de volume, malgré tous les moyens résolutifs employés. Bientôt, le malade maigrit considérablement et sa peau prit un teint jaunâtre caractéristique .

Voici quel fut le résultat de l’examen de M. Thiriar.

C’est un homme grisonnant, très maigre et d’aspect cachectique, il porte, à la région parotidienne gauche, une grosse tumeur irrégulière, bosselée et mollasse ; la peau qui la recouvre, est en voie d’altération, surtout au niveau de la partie la plus saillante du néoplasme ; elle y est d’un rouge bleuâtre, très amincie, très adhérente ; en ce point on constate, en outre, une fausse fluctuation. La tumeur s’étend en avant et en arrière de l'oreille, qui est soulevée. Elle paraît envahir le muscle sternomastoïdien, et elle remonte jusque sur l’apophyse mastoïde.

En avant, la production néoplasique repose en partie sur le maxillaire (corps et branche montante) et arrive jusqu’au niveau de l’artère faciale ; elle descend en bas jusqu’au niveau de l’os hyoïde.

On sent quelques ganglions précarotidiens. Il existe un certain degré d’hémiplégie faciale: la paralysie est cependant légère, peu accusée et l’oeil se ferme bien.

Profondément, la tumeur se prolonge derrière la branche montante de l’os maxillaire, dont les mouvements s’exécutent

difficilement. Du côté du pharynx, on constate que les piliers du voile du palais sont repoussés un peu en dedans, et, à la palpation, dans le pharynx, on sent la pression exercée par le doigt qui pousse la tumeur de dehors en dedans. La déglutition se fait cependant bien. Il n’existe aucun trouble cérébral. La temporale bat régulièrement. Tous les autres organes sont sains. On ne remarque aucune tache pigmentaire sur le corps.

M. Thiriar diagnostiqua une tumeur sarcomateuse de la parotide à marche rapide. Il ne crut pas devoir refuser à ce malheureux les bénéfices d’une opération, quoique hasardeuse, dangereuse et d’une exécution difficile, il proposa donc l’extirpation de la glande au patient, qui accepta avec empressement.

L’opération fut pratiquée le 21 juin 1888, en observant toutes les précautions de la méthode antiseptique. Après anesthésie complète, M. Thiriar fit une incision elliptique, de façon à circonscrire les parties de la peau qui étaient altérées, et à les enlever. Cette incision partait de la région hyoïdienne et arrivait au lobule de l’oreille ; là, elle se divisait en deux branches ; l’une remontait en avant de l’oreille et aboutissait à la région temporale ; l'autre, se dirigeait en arrière, et arrivait sur l’apophyse mastoïde qu’elle dépassait. L’oreille fut ainsi en partie détachée avec le conduit auditif et relevée en haut.

L ’opérateur procéda ensuite à la dissection de la tumeur en commençant par la partie a ntéro-inférieure; il lia successivement les artères faciale et carotide externe avant de les sectionner. Le masséter, qui adhérait à la tumeur, dut être enlevé dans une notable étendue, de même que le ventre postérieur du digastrique, le sterno-mastoïdien et le ptérygoïdien externe. Profondément, vers le pharynx, les adhérences étaient heureusement moins fortes, moins intimes et avec beaucoup de précautions, M. Thiriar put arriver à énucléer complètement la parotide altérée. Au fond de l’énorme cavité ainsi produite, on pouvait voir et sentir l’apophyse styloïde et les muscles du bouquet de Riolan, qui s’y insèrent, ainsi que le paquet vasculonerveux reconnaissable aux battements de la carotide interne.

Il fut alors procédé à l’extirpation des ganglions carotidiens, altérés. L'incision fut prolongée le long des vaisseaux du cou. Tous les ganglions furent soigneusementenlevés ; trois de ceuxci, gros comme des noisettes, étaient adhérents aux carotides; ils étaient mollasses, s’écrasaient facilement, et renfermaient la même matière que la tumeur principale. Cette matière ressemblait assez bien à du cirage et tachait même les mains.

Après cette laborieure opération, il existait une vaste plaie, dans laquelle on voyait battre à la partie inférieu re les deux carotides et où l’on distinguait l’os hyoïde et sa grande corne. Il fut alors procédé à un lavage soigné au moyen d’une solu* tion de sublimé au millième; un petit drain fut placé profondément et les bords de la plaie furent réunis au moyen de nombreux points de suture au catgut. La ligne de réunion, ainsi formée, avait tout à fait la forme d’un Y, dans les branches duquel se trouvait l’oreille ; un fort tampon de gaze au sublimé fut placé sur la région opérée de façon à la comprimer méthodiquement et à enfoncer la peau, de manière à l’accoler aux parties profondes ; puis un pansement composé de gaze et de ouate au sublimé recouvrit le tout, et fut maintenu par des bandes fortement serrées.

Les suites de cette terrible opération furent tout à fait anodines.

Le soir : P. 21 au quart de minute. T. 38°.

L'opéré se plaint de gêne respiratoire, et de douleurs excessives pendant la déglutition. L’œil est ouvert et la face fortement déviée à droite.

22 juin. Peu de sommeil. Impossibilité d’avaler. T. 38°. Soir; P. 22, T. 38°, 5. Le malade a pu prendre du bouillon et du lait glacé.

Le 23. Nuit assez' bonne. P. 19 ; T. 37°. 8. Il avale mieux ; il prend du flan, du lait et du bouillon. Il se lève un peu dans la journée.

Le 24. P. 21. Le mal de gorge a presque disparu. Le malade se lève toute la journée.

Le 25. M. Thiriar enlève le pansement. Le résultat est merveilleux. La réunion est complète. Le drain est enlevé ainsique les sutures. Un nouveau pansement estappliqué. Ladéglutition est normale. P. 18. T. 37°, 5.

Le 27. Le pansement est enlevé définitivement. L’opéré se contente d’appliquer un peu d’ouate sublimée maintenue par un petit bandeau sur la région opérée. Il circule dans l’appartement : quelques jours après, il sort, et retourne chez lui.

Au commencement d’octobre, M. B. revient à Bruxelles pour se soumettre à l’examen de M. Thiriar.

Le bonheur d’être débarrassé de sa tumeur l’a transformé. Sa constitution a repris force et vigueur. La paralysie faciale persiste naturellement et l’œil qui ne sait plus se fermer est garanti par des lunettes bleues.

Il n’existe absolument aucune apparence de récidive ; la cicatrice n’est pas trop apparente; à la région parotidienne, il existe un enfoncement dans lequel fait saillie l’angle de la mâchoire ce qui donne à la face un aspect assez singulier. L’opéré s’inquiète du reste très peu de cette difformité, ainsique des inconvénients inhérents à la résection du nerf facial et il se félicite de l’heureuse issue de l’opération.

L’examen macroscopique à démontré que le néoplasme et les ganglions sont entièrement constitués par une substance noire, mollasse, ressemblant â du cirage.

L’analyse microscopique faite par M. Gratin donne les résultats suivants : la tumeur est formée presque entièrement par de grandes cellules arrondies ou polygonales, à noyau volumineux, et à granulations abondantes. Celles-ci offrent les caractères du pigment mélanique en certains endroits, et donnent aux éléments une coloration foncée allant du brun, au noir le plus intense. Dans quelques parties de la tumeur, les cellules pigmentées affectent une forme allongée, en fuseau rappelant assez bien les cellules du sarcome fuso-cellulaire. Cependant les autres éléments prédominent dans l’ensemble, et se trouvent entassés dans une trame conjonctive très peu abondante et ne

renfermant que de rares vaisseaux. La glande parotide a presque complètement disparu dans la tumeur ; toutefois on en trouve encore quelques vestiges par-ci par-là.

Le diagnostic histologique est donc cancer mélanique.

Réflexions. — Comme on peut le constater par la lecture de cette observation, l’opéré s’est relevé d’une façon rapide et remarquable de cette grave opération ; le pronostic n’en reste pas moins extrêmement sombre, malgré l’absence de récidive constatée près de quatre mois après l’ablation.

Mais, quoi que l’avenir lui réserve, il n’en est pas moins acquis que la santé de cet homme a été considérablementaméliorée par l'intervention chirurgicale, dont l’utilité aurait cependant pu être très sérieusement discutée, surtout en raison des dangers excessifs qu’elle entraînait et du peu de bénéfice qu’on était en droit d’en attendre. L’ablation totale de la parotide est, en effet, une des opérations les plus difficiles et.les plus redoutables de la chirurgie. C’est à tel point que le professeur Tillaux, dans son traité d’anatomie topographique, la condamne nettement : « l’extirpation de ces tumeurs, dit-il, « étant inutile lorsqu’elle est incomplète, à peu près fatalement « mortelle lorsqu’elle est totale, je considère qu’on ne doit pas « la faire ».

D’après cet auteur, ce qui constituerait un des plus grands dangers de l’opération, c’est la nécessité d’enlever le prolongement pharyngien de la parotide qui selon lui, existerait presque constamment. Ce prolongement en contact à l’état normal, avec les gros vaisseaux et les nerfs de l’espace maxillo pharyngien, y adhère si intimement à l’état pathologique qu’il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de les ménager. « On voit donc au prix de quels « effroyables dangers immédiats, le chirurgien pourra s’aven- « turer à pratiquer l’extirpation d’une parotide cancéreuse. »

M. Thiriar est loin de se rallier à cette opinion et de partager ces craintes ; d’abord, dit-il, ce fameux prolongement plia-

ryngien n’existe pas toujours ; il manque même assez souvent ; ensuite, avec un peu de soin, de prudence et de patience, il n’est pas impossible de l’enlever, tout en respectant le paquet vasculoso-nerveux. C’est du reste pour la deuxième fois, cette année, que M. Thiriar a l’occasion de pratiquer l’ablation totale de la parotide cancéreuse. Dans ces deux opérations, si les difficultés étaient grandes, elles n’étaient pas insurmontables. La première ablation a été pratiquée, en mars dernier, pour un squirrhe récidivé de la glande et l’opéré jouit encore actuellement du bénéfice de cette opération radicale. Pour terminer, nous ferons remarquer l’extrême rareté delà mélanose envahissant la totalité de la parotide.

H. Chrétien, dans l’article « Parotide » du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, fait remarquer que le sarcome mélanique a été vu par bien peu de chirurgiens, par Lannelongue, Desprès, Dolbeau et Mariano.

« A l’inverse du sarcome fasciculé, dit-il, il évolue assez « rapidement, se ramollit par places, contracte des adhérences « avec la peau et s’ulcère, donne lieu à du retentissement gan- « glionnaire. Au microscope, on trouve la matière mélanique « assez abondante pour masquer par places les éléments fusi- « formes ; mais dans les points, où son accumulation est moins « considérable, on peut voir qu’elle siège réellement dans le « protoplasma des cellules fusiformes. »

La marche de l’affection chez l’opéré de M. Thiriar, son mode d’évolution, la description microscopique du Dr Gratin, concordent entièrement avec ces paroles. II sera dans tous les cas intéressant de revoir l’opéré et de constater ce que lui réserve l'avenir.

Observation XXVI

Bull. Soc. anat. de Paris, 1875, p. 184-185. — Tumeur mélanique ganglionnaire de la région parotidienne , parM. Léger, interne des hôpitaux.

B..., François, âgé de 20 ans, entre dans le service de M. Dolbeau pour une tumeur de la région parotidienne sur laquelle le médecin qui l’a traité donne les renseignements suivants : au mois d’août, le sujet toujours bien portant, sans aucun antécédent et ayant encore ses parents, sentit sous l’angle de la mâchoire du côté gauche une petite tumeur roulant sous le doigt. Elle augmenta rapidement et au mois de novembre le médecin qui croyait à un ganglion strumeux, sentant une fausse fluctuation, passa un tube à drainage. Aussitôt il y eut un accroissement rapide. Le tube coupa la partie qui séparait les deux ouvertures et l’ulcération ainsi formée se couvrit de bourgeons de mauvaise nature donnant lieu à des hémorrhagies fréquentes.

A l’entrée à l’hôpital on voit dans la région parotidienne une tumeur à base d’implantation moins large que la surface, et du volume d’une petite orange. Son aspect était fongueux et grisâtre et la surface saignait très facilement Nulle part on ne trouvait alors de traces pouvant en indiquer la source. En présence de ces caractères et du début sous l’angle de la mâchoire, le diagnostic fut celui d’épithélioma ganglionnaire sous-maxillaire.

Le 11. Après avoir rasé le malade pour l’opération, on vit sur la joue, et un peu cachée par la tumeur, une petite tache pigmentaire, sans aucun relief au-dessus de la peau, existant depuis la naissance au dire du malade et ayant même été plus étendue dans sa jeunesse. Les poils implantés sur cette place étaient complètement blancs. M. Dolbeau pensa dès lors qu’il

s’agissait d’une mélanose ganglionnaire consécutive à un nævus pigmentaire.

Au sommet du triangle sus-claviculaire, sur le bord externe du sterno-mastoïdien, existait aussi un ganglion de la grosseur d’une noix, sans changement de couleur à la peau et dont la présence n’avait été remarquée par le malade que depuis le mois de février.

Après l’incision de la peau, l’aspect des tissus confirme le diagnostic et maintenant on voit manifestement la couleur noire, disposée par îlots sur une coupe de la tumeur. La surface extérieure noirâtre à cause des applications de perchlorure de fer dirigées contre les hémorrhagies ne rappelle pas l’aspect qu’on constatait à l’entrée du malade et qui n’offrait alors aucune teinte pouvant contribuer à établir le diagnostic de mélanose. Le ganglion cervical enlevé par M. Dolbeau en même temps que la tumeur présentait aussi la dégénérescence mélanique dans toute son étendue.

Quant aux caractères microscopiques, l’examen fait, montre que cette tumeur est un sarcome fascicule avec îlots de matière mélanique masquant en ces points les cellules embryonnaires. Dans quelques endroits l’amas moins considérable de ces granulations permet de voir leurs rapports avec ces cellules et on constate qu’elles se trouvent dans le protoplasma lui-même.