OBSERVATION XIII

LERICHE.

P... (J.-M.), 50 ans. Maladie de Raynaud ayant débuté en 1921 par une douleur sur le bord radial de l’avant-bras droit remontant jusqu'au coude. Périodes alternatives d'apaisement et d'exagération. Depuis trois mois et demi, phénomènes de refroidissement et d’engourdissement des trois derniers doigts de la main droite, surtout le matin et au froid. En même temps, surviennent des douleurs au bras gauche et, pendant la marche, une douleur sur le trajet du couturier, à la cuisse droite. Crises d’asphyxie locale. Bordet-Wassermann négatif. Les deux mains ont un aspect blanchâtre avec sclérodactylie. L'exposition au froid diminue considérablement la tension maxima et l'index oscillométrique.

Le 30 janvier 1995, sous anesthésie locale, section des rameaux communicants cervicaux inférieurs et du premier dorsal à droite (car c’est là le siège maximum des lésions). |

Le soir de l'intervention, les douleurs ont disparu du côté non opéré. Le quatrième jour. la guérison semble complète à gauche Les sensations douloureuses du bras existent toujours à droite.

Le 10 février 1925, pour parfaire le résultat obtenu qui se montre imparfait du côté droit, on pratique, sous anesthésie locale, une sympathectomie péri-humérale droite.

Après l’opéralion, le malade à tout le bras droit endolori.

A la vingt-quatrième heure, la gêne postopératoire ayant disparu, les douleurs de l’épaule et du bras n'existent plus. Les deux mains sont très chaudes; la température locale est de 36°7 à droite et de 36°6 à gauche.

Au cinquième jour, des séances d’air chaud améliorent la circulation du membre supérieur droit.

Au huitième jour, la main droite paraît moins asphyxique qu'avant la sympathectomie.

Au totai, résultat immédiat douteux.

OBSERVATION XIV (inédite). :

Due à l’obligeance de M. le professeur VERGER et de M. le professeur agrégé Précaaun.

M. W..., 64 ans, est atleint de claudication intermittente depuis quelques années. Sa marche estréglée pour chaque étape à 60 mètres environ. Du reste, il a vu la possibilité de sa progression se restreindre peu à peu, quelque peu améliorée après avoir pris un bain chaud des extrémités.

L'état d’amaigrissement est grand. La palpation des artères superficielles, les révèle (rès dures, sclérosées. L'ouïe est très diminuée et le malade a présenté jadis des crises de bourdonnement. En hiver 1927, M. W... fait de fréquentes syncopes blanches des doigts alternant avec de l’acrocyanose typique. Nous sommes en présence d’un syndrome de Raynaud par arlériosclérose. Les graphiques oscillométriques montrent hypotension et diminution notables de l'indice aux quatre membres. Au cours des mois qui suivent, l’état du malade décline : anorexie, amaigrissement, douleurs articulaires de rhumatisme chronique, ulcérations Lrophiques, escarres, mettant la vie du malade en danger.

Tous les traitements sont tentés : trinitrine, quinine, digitale, insuline à cures répétées, diathermie, radiothérapie, air chaud, qui ne donnent que de médiocres résultats. L'acécoline est alors tentée. Deux séries d’injections ne donnent aucune amélioration. Au cours de ces tentatives sont apparues l'an passé, aux extrémités des doigts’ de petites escarres, très douloureuses, sous ou para-uñguéales, qui ont par la suite séché, puis sont tombées. En septembre 1998, se produisirent de nombreuses escarres aux orteils dont l'existence est menacée aux deux pieds. Bientôt ce processus est accompagné d'atroces douleurs qui interdisent tout repos, et peu à peu tous les orteils sont gagnés les uns après les autres. Bien plus, l'extension des lésions à la face dorsale du pied droit menace l'existence de ce segment. La face dorsale est le siège d'un œdème inflammatoire, rouge violacé, dont la cause paraît être au gros orteil qui noircit. Devant l’insuccès de toutes les thérapeutiques, on décide la sympa-

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thectomie, qui est réalisée au niveau du canal de Hunter avec le plus grand soin sur un segment d’artère très important (10 centimètres) par le docteur Lacouture en présence du professeur Verger (janvier 1929). Dès le soir de l'intervention, les douleurs ont disparu et le malade, qui n’a pas reposé depuis plusieurs mois, peut enfin dormir. En quelques jours, l'œdème du pied à disparu et le membre inférieur droit le plus touché retrouve une température normale au toucher. Dans les deux mois qui suivent, l'é'at du malade, troublé un moment par la grippe, s'est rélabli considérablement, et les escarres éliminées aux orteils permettent d'espérer un retour à la marche en conditions pas trop défavorables. On a pu, au cours de l'opération, constater l'état de sclérose et de calcification de l'arbre artériel, la fémorale rigide, dure et ne battant pas. A la suite de l’épluchage de l’adventice, les battements sont réapparus, dans une faible mesure cependant.

Deux mois après, alors que le pied droit du côté opéré est en état très satisfaisant, toutes les escarres des orteils étaient tombées. On décide une sympatheclomie sur la fémorale du côté opposé dont le pied vient d’être le siège de vives douleurs et d’un commencement d’escarre du gros orteil. L’opéralion, réalisée par le docteur Lacouture, sous anesthésie locale, a fait immédiatement cesser les douleurs, mais sa réalisation trop récente ne permet d'enregistrer que ce résultat immédiat sur les troubles de la sensibilité.

Conclusion.

Quel que soit le mécanisme d'action, cette opération, en provoquant ja vaso-dilatation, supprime la vaso-constriction spasmodique qui est le substratum du syndrome de Raynaud et les modifications circulatoires améliorent considérablement les troubles trophiques. Leriche, Bressot, Bruning, Müller, Roubachetf, Luigi Durante, elc., en ont indiqué les résultats très satisfaisants et Beck, dans sa thèse, a donné 78 p. 100 de guérisons ou améliorations. Parmi les 29 observations recueillies par Mathey-Cornat, 18 cas sont rapportés avec résultats très satisfaisants. Bien qu'on ne puisse avoir une opinion péremp

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toire sur l'efficacité parfaite de cette opération, les résultats obtenus jusqu'ici sont tellement encourageants qu'on ne doit pas négliger de recourir à cette méthode dans nombre de cas de ce syndrome, l'employant conjointement avec les autres traitements ou lorsque tous les moyens médicaux auront définitivement échoué et sans trop s'attarder sur ces échecs.

TRAITEMENT ÉLECTRIQUE DIATHERMOTHÉRAPIE

Les courants électriques divers signalés dans l'électrologie ont presque tous une action vaso-dilatatrice plus ou moins marquée et les électrologistes ont depuis longtemps cherché à les utiliser dans les affections angiospasmodiques. D'autre part, la mise en lumière de l'action vaso-dilalatrice des courants de haute fréquence par Delherm et Laquerrière 1907) a permis son emploi sous différentes formes, surtout sous la forme de diathermie qui a tendance à occuper une place importante dans le domaine électrothérapeutique.

Historique. — La diathermie n’est qu’une modalité de la d’arsonvalisation, c'est-à-dire emploi des courants de haute fréquence dans laquelle les effets caloriques de ces courants sont portés au maximum par l'emploi d’oscillations électriques pratiquement non amorties. D'Arsonval avait lui-même remarqué l'énorme quantité de chaleur développée par ses courants sur des animaux. Les pattes de ces derniers qui avaient été immergées dans des récipients pleins d'eau subissaient une telle coagulation qu'elles se détachaient du corps quelques jours après l'expérience.

Bordier et Lecomte, de leur côté, en opérant des lapins, des cobayes et des rats, avaient pu, dès 1900, provoquer la mort presque immédiate, par suite de l'énorme quantité de chaleur développée par le passage des courants de haute fréquence.

Quelques années plus tard, Zimmern et Turchini mirent eu

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évidence sur l'homme et sur le chien les effets thermiques des courants de haute fréquence.

Mais la diathermie proprement dite n'entra dans la pratique médicale que vers 1910, quelques années après les publications de Zeyneck, de Bernd, de Doyen et de Nagelschmidt, sous différentes appellations : thermopénétration, transthermie, endothermie.

Définition et action physiologique. — Fonctionnellement, la diathermieest l'utilisation des effets thermiques des courants de haute fréquence et, mécaniquement, la modification de ces derniers, de façon à avoir des oscillations non amorties, à potentiel réduit et à intensité élevée.

Suivant la loi de Joule, on sait que l'énergie électrique se transforme en chaleur quand elle traverse un conducteur ; la quantité de chaleur dégagée est proportionnelle à la résistance du conducteur, au carré de l'intensité du courant et à la durée de son passage quelle que soit la substance du conducteur. Un courant continu produit dans les tissus des phénomènes d'ionisation et d'électrolyse; l'énergie électrique est alors dépensée en action chimique, les effets thermiques devenant négligeables. Les courants alternatifs, au contraire, élant donnés leurs effets sensilivo-moteurs, ne peuvent être utilisés à une intensité suffisante pour produire des effets thermiques nets. Quant aux courants de haute fréquence, ils comportent des oscillations de telle fréquence que leur effet devient hors de portée pour les réactions musculaires et nerveuses ; mais, d'autre part, ils ont une intensité d'autant plus élevée qu'ils produisent une chaleur tout à fait appréciable au sein des tissus; cette chaleur obtenue est bien maniable selon les dispositions des électrodes sur le corps.

Appliquée localement sur un membre par exemple, la diathermie provoque les mêmes réactions physiologiques que la diathermie généralisée. La température locale s'élève et est accompagnée à l'endroit d'application d'un érythème plus ou moins accusé. L'excès de calories produites est compensé et

dispersé par une vaso-dilatation et une suractivité sanguine, les actes de défense de l'organisme pour maintenir l'homéothermie. Ces deux facteurs, facilitant évidemment Les échanges et la leucopédèse, moyens que l'organisme utilise pour lutter contre l'infection, font disparaitre l'angiospasme etcalment les douleurs.

D'autre part, la diathermie a une action manifeste sur les glandes endocrines en donnant à la nutrition de leur substance et à la circulation sanguine dont elles sont les sièges, une activité considérable qui se traduit par des effe(s secondaires dépendant de la sécrétion interne de la glande considérée. Le professeur Ghilarducei (de Rome) a appelé l'attention sur les effets de la diathermie, sur la sécrétion interne du corps thyroïde et de l'ovaire. De son côté, Kolde a montré que la diathermie a une aclion très nette sur l'insuffisance ovarienne.

En nous appuyant sur ces actions physiologiques et les résultats déjà obtenus par de nombreux électrothérapeutistes, nous nous encourageons d'appliquer ce procédé électrique dans le traitement du syndrome de Raynaud.

Technique. — On met une électrode à chaque extrémité, main ou pied, selon les cas. Pour les mains, 1l faut remarquer que, l'affection siégeant à l'extrémité des doigts, les lignes de force du courant doivent traverser la pulpe des doigts. Or, souvent, en raison de leur enraidissement ou parfois même de la sclérodermie concomitante, il est difficile de bien serrer dans la main des électrodes cylindriques. IL importe que celles-ci soient de formes appropriées {électrodes de Morel Kahn) ou tout au moins d'un calibre suffisant, sinon mieux vaut placer la main à plat sur une électrode métallique avec laquelle l'extrémité des doigls seule sera en contact, une feuille de papier ou de caoutchouc isolant la main du bord de la plaque pour éviter les brûlures dues à la plus forte densité électrique des bords de la plaque. Un coussin pesant posé sur les doigts assurera leur bon contactavec l'élect.ode. Selon cette disposition, on peutattemdre de 500 à 800 milliampèresenviron pour les membres supérieurs et de 600 à 1.000 pour les membres inférieurs. Trois séances de vingt à trente minutes au moins sont nécessaires par semaine.

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Les dangers de la diathermie. — La diathermie, comme les autres méthodes thérapeutiques, à côté de ses avantages a ses inconvénients.

Tout d’abord, etcela est bien compréhensible, des brûlures sont à craindre dans certains cas et ces sortes d'accidents sont étudiées dans l’article si consciencieux du docteur Laquerrière une première partie comprend les brûlures locales superticielles qui sont assez fréquentes, mais heureusement très légères en général. Leur possibilité montre la nécessité absolue, d'abord de tâter au début la susceptibilité variable de chaque malade à ce mode de traitement, de toujours surveiller les malades au cours de leurs séances et de tenir grand compte de leurs plaintes.

Les accidents profonds et plus graves, c’est la coagulation qui peut entrainer la nécrose, puis la perte du membre atteint. Bien que ces accidents soient rares, ils sont d’une possibilité assez grande pour que les électro-thérapeutistes se mettenten garde constante contre le désastre.