HISTORIQUE

S'il fallait remonter au père de la médecine pour faire l’historique du thrombus, nous dirions que les docteurs Perret et Girard ont extrait des livres hippocratiques quelques eitations où il est vaguement fait mention de cette affection et de son traitement.

Mais , laissant de côté une antiquité si reculée, nous dirons simplement que J. Rueff, chirurgien de Zurich, dans son traité de Conceptu et generatione homimis, qui parut en 14554, fait mention du thrombus obstétrical.

La première publication spéciale à ce sujet que nous connaissions, est celle de Jean Kronaüer ; elle a pour titre: de Tumore gemitalium post partum sanguineo, et parut en 1734.

Nous trouvons ensuite sur cette affection, un mémoire inséré dans le tome 1° du Journal général de médecine, publié en 4796.

Le D° Boër a fait, en 1806, sur la matière, un travail particulier sous le Uitre: de fluxu quodam sanguineo in puerperis ante incognito.

Jusqu'ici, nous n'avons pas encore une idée nette, précise et complète du thrombus chez la femme.

Audibert, dans la classification qu'il en donne dans sa thèse de 1812; Sicbenhaër, dans sa dissertation de Leipzig, et

ns, Legouais, dans son artiele du Dictionnaire des sciences médicales, apportent bien des faitsnouveaux, mais ils ne voient dans le thrombus que la contusion ou la lésion causée toujours par le passage de l'enfant, pendant les efforts de l'accouchement, sans jamais y reconnaître des indications et les formuler.

Et pourtant des variétés anatomiques sont déjà établies. I nous faut arriver à 1830 pour avoir un travail sérieux. Deneux publia, en effet, à cette époque, une monographie à peu près complète. Il réunit tous les faits connus jusqu'à lui et établit, sur de nombreuses et patientes recherches, le traitement et les contre-mdications. Nous avons puisé dans ce judicieux et savant mémoire plusieurs des exemples de thrombus reproduits dans notre thèse.

Plus tard, Velpeauet, à leur tour, Blot, Perret et Girard, dans des thèses remarquables, refirent et complétèrent encore l'étiologie du thrombus, en expliquèrent le mécanisme par une étude plus approfondie de l'anatomie, et enseignèrent à peu près tout ce que nous savons aujourd’hui.

Depuis, un certain nombre de publications estimables ont vu le jour; nous citerons particulièrement les intéressantes observations de M. le professer Grynfeltt, de Montpellier, et de M"° Sasonoff, médecin en chef de la maison d’accouchements de la Kolonna, à St-Pétersbourg, etenfin le travail récent de M. le D’ Perreymond, de Toulon.

Quel que soit cependant le nombre et l'importance des travaux déjà parus touchant le thrombus de la vulve et du vagin dans ses rapports avec l'accouchement, on ne peut considérer la question comme suffisamment étudiée. La rareté même de l'accident explique en partie ce fait; elle ne permet pas toujours de disposer d'éléments assez complets pour apporter une solution définitive à certaines questions.

ETIOLOGIE

Comment se produit le thrombus pendant le travail ?

Quelles sont les causes qui favorisent sa production ?

On trouvera difficilement une affection autour de laquelle on ait réuni des causes prédisposantes et déterminantes aussi variées. Les auteurs admettent, pour la plupart, que la grossesse détermine au niveau des organes pelviens une série de modifi-

- cations qui constituent, sous l'influence des divers phénomènes du travail, autant de conditions favorables à la production de l’hématome. Mais ils ont soin de faire remarquer que les modifications provoquées par l’état de gestation doivent être poussées à de certaines limites pour qu'elles deviennent causes prédisposantes, et que ces limites ne sont pas toujours atteintes.

Ainsi, d’après Jacquemier (Manuel des accouch., 1846), la grossesse ne suffit pas pour provoquer la formation du thrombus. Il faut encore le concours d’une cause occasionnelle, d’origine traumatique le plus souvent.

Hucher (Wiener med. Wochenschr., 1871, n° 59) considère comme circonstances favorables à la production de l’hématome, l’hypertrophie des vaisseaux du bassin et leur dilatation qui amène leur rupture par le fait du passage, souvent trop rapide, de la tête fœtale.

Charpentier et Girard viennent tout récemment d'accorder u ne certaine importance étiologique à l’hypertrophie du globe utérin et aux troubles circulatoires qui en dérivent. Il semble, en effet, que plus l'utérus augmente de volume et plus le tra-

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ue

particulier des organes génitaux pendant la grossesse.

Winckel a fait remarquer que si les dilatations des veines

portées jusqu’à l’état variqueux, peuvent prédisposer à Ja pro-

duction des épanchements sanguins, ces épanchements sur. viennent même en l'absence totale de varices. Sur 50 cas

recueillis par lui, il n’a noté que 6 fois l'état variqueux. . Scanzoni, sur 45 cas, n° en trouva qu'un qui s accompagnait de dilatations veineuses. Sur 43 cas, deux fois seulement Perret Fe constaté des : varices. ee se

Enfin, parmi les 85 cas que Me SasonoÏ a re dans a littérature médicale, in yen a me 6 dans lesquels elle à noté la présence de varices.

Les Opinions sont également divergentes touchant l in. de la primiparité comme cause prédisposante du thrombus. Tandis que Hervieux s applique à à démontrer le rôle joué par l'étroitesse et la rigidité des parties g génitales chez les primi- pares, d’ autres trouvent, d’après les statistiques fournies par

les maisons d'accouchements, que les multipares n° nu

pas moins à cette complication.

Rien de bien précis, par conséquent, dans tout ce qui ie cède et qui est relatif à l’étiologie de notre affection. Sans doute, Îa vascularité extraordinaire de l'appareil génital - pendant la grossesse est une cause locale prédisposante, dont on ne saurait nier l'importance. Mais la cause vraie réside

moins dans le grand nombre de canaux que dans la disposition

même de ces canaux. Cette disposition, qu’il faut connaitre,

a été bien établie par les travaux de Devyalz et de Richet et

Ge p' He cependant ne : voient R 6 que » des causes s bien peu

Ils ont essayé de rattacher le développement. la tumeur à des conditions spéciales de structure, à un état anatomique

me PRE elle a été, récemment encore, l’objet de recherches importan-tes de la part de Seuvres.

Voici un résumé des points les plus intéressants au sujet de la distribution du système veineux du bassin de la femme, que nous empruntons au manuel de gynécologie de MM. Hart et Barbour, professeurs d’accouchements et des maladies des femmes à l'Ecole de médecine d'Edimbourg. « Le plexus vésieal est situé en dehors de la tunique musculaire de la vessie. Le plexus hémorrhoïdal se trouve sous la muqueuse de la partie inférieure du rectum. Les veines des lèvres présentent ‘la même distribution que les artères, elles vont de la région superficielle se mêler aux veines honteuses qui s'ouvrent dans la veine commune iliaque. De larges veines des petites lèvres se jettent dans la portion intermédiaire du bulbe. Les veines du gland et du corps du clitoris communiquent avec la veine dorsale du clitoris, qui s’abouche au plexus vésical. Les veines du bulbe communiquent avec le plexus vaginal. Les plexus vaginaux (l’un en dehors de la tunique musculaire, et l’autre dans le tissu sous-muqueux) sont plus abondants à la partie basse du vagin, ils communiquent avec les plexus hémorrhoïdaux et vésicaux, et s'ouvrent dans la veine iliaque interne. Le plexus utérin est des plus riches, il s'ouvre finalement dans les veines ovariques qui se jettent à droite dans la veinecave inférieure et à gauche dans la veine rénale. Les veines sont petites, situées dans la tunique musculaire externe et dirigées longitudinalement ; dans la couche musculaire moyenne, elles s'ouvrent dans de larges sinus (entourés de muscles circulaires lisses) avec lesquels les capillaires communiquent. Cette disposition est analogue à celle du corps spongieux du pénis (Klein).

» Le plexus ovarien, appelé aussi plexus pampiniforme, est situé entre les feuillets du ligament largé et communique avec le plexus utérin. Certains auteurs appliquent ce terme à toutes

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les veines du ligament large. Le plexus ovarien s'ouvre dans la veine cave inférieure. Au hile de l'ovaire se trouve l’amas de veines connues sous le nom de bulbe de l'ovaire. Au-dessous du péritoine et entre les feuillets des ligaments larges, sont de larges plexus veineux. Les plexus vésicaux, hémorrhoïdaux et vaginaux, avec les veines honteuses, s'ouvrent dans la veine ilaque interne qui, elle-même, s’abouche à la veine cave inférieure. Du plexus hémorrhoïdal, la veine supérieure hémorrhoïdale passe dans Le système de la veine porte, etnoustrouvons alors une communication entre le système veineux pelvien et le système porte. Dans la muqueuse vaginale, le clitoris et l'utérus, il y a du tissu érectile, c’est-à-dire des veines dans Gu tissu conjonetif avee des fibres musculaires lisses. » Il nous reste maintenant à faire ressortir toute l'importance que comporte cette distribution veineuse dans le bassin de la femme au point de vue de l’étiologie du thrombus. Si nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur l'immense appareilvasculaire utéro-vaginal - dont nous venons de décrire les points les plus intéressants, nous arrivons à découvrir trois régions bien localisées qui tran- chent par léur excessive richesse et l'excès de volume des branches qui leur appartiennent. Ces régions sont: le segment inférieur du conduit vulvo-vaginal, le segment supérieur du vagin ou zone vagino-utérine et enfin les ligaments larges. Les origines de cet appareil interne sont la muqueuse et les parois du conduit ; ses voies de déversement, d’une part, la veine cave inférieure à droite et la rénale à gauche par l'intermédiaire des veines utéro-ovariennes ; d'autre part, la veine hypogastrique ou iliaque interne par l'intermédiaire de la vaginale de lutérine et de la honteuse interne. Les voies dérivatives sont établies par les plexus hémorroïdaux en bas, le plexus vésical en haut et les veines pariétales du bassin. Quant à la portion antérieure et superficielle du vagin, nous avons dit comment la muqueuse qui la revêt est l’origine des branches formatrices de l'appareil

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profond. Mais, à la valve, les veines n’ont pas toutes une même origine et une terminaison semblable. On sait que les plus importantes de ces veines sont: la dorsale du clitoris, les honteuses externes superficielles et les honteuses externes profondes. Or, la première, après avoir doublé verticalement la surface des petites lèvres, vient se déverser avec les honteuses externes superficielles dans la saphène interne. Les honleuses externes profondes, sous-aponévrotiques, qui ramènent le sang des parties sous-jacentes aux grandes lèvres et à leur voisinage, se jettent directement dans la veine fémorale. Toutes ces branches trouvent un moyen de dérivation dans les anastomoses qu'elles ont d'une part avec les veines sous-cutanées de la cuisse et les tégumenteuses abdominales venues de l'iliaque externe, de l’autre avec les veines hémorrhoïdales et les réseaux capillaires de la muqueuse vulvo-vaginale qui ont pour origine l'illaque interne.

(a) Causes locales. — Ceci bien établi, voyons ce qui se passe dans la grossesse. Dès que l'utérus gravide pèse sur les parois internes du bassin, il se produit, par l'effet même de cette pression, une stase sanguine générale. Mais, tandis que la dérivation sera facile du côté de l’appareil veineux interne, à cause des nombreuses voies qu'elle a et des larges anastomoses qui mettent en relation la circulation de l’hypogastrique et de la veine cave inférieure par l'intermédiaire des veines utéroovariennes, elle sera difficile ou impossible du côté de l’appareil veineux externe où les anastomoses de l'iliaque externe avec les branches ventes de la fémorale sont nulles ou insignifiantes. Dès lors, nous possédons cètte donnée importante que la dilatation des veines de la vulve pendant la grossesse, obéissant à des lois anatomiques parfaitement établies, joue un rôle capital et évident dans l’étiologie du thrombus.

Beaucoup moins important est le rôle joué par le tissu cel-

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prédispose ainsi à recevoir Je sang épan- : HP ENST NS sant aucun obstacle à sa DU au ao AE Ps ;

è à la compression exagérée de dates de À stase veineuse peut, à juste raison, être considérée, comme | une cause prédisposante. C'est ainsi que, sans aller chercher bien | Le loin, nous trouvons une cause dans le corset, à l’aide duquel les femmes essaient quelquefois de cacher eus grossesse. | NE Es: M. le professeur Grynfeltt cite le cas d’une femme de cham- è Fe 8 bre qui, pour ne pas faire savoir à ses maitres qu'elle était | enceinte, s'était, dès la suppression de ses règles, appliquée un corset fortement serré, auquel elle n'avait plus touché et qu'elle n'avait plus posé ni jour, ni nuit. Lorsque, se croyant à terme, cette jeune femme arriva chez l’accoucheuse, celle-ci ne put croire, tellement la striction était parfaite, que sa ; | nouvelle pensionnaire eût atteint le neuvième mois de la gros- : PEAR 1 sesse. La gêne croissante de la civeulation veineuse sOous- -ombi- +. + = licale, dit M. Grynfeltt, « circulation déjà embarrassée par le fait PA de l'état gravide de l'utérus, n’a pas été sans doute absolument ee étrangère comme cause prédisposante à la production du Eee ‘4 2 thrombus qui se produisit chez cette femme et pour lequel je fus 2 mandé. » La grossesse gémellaire doit aussi être considérée comme une cause favorisant la production de l’hématome, et cela toujours pour des raisons semblables, parce qu’elle exagère la congestion utérine et accroît d’autant la ei dans les vaisseaux.

| Que devons-nous penser a ant de la valeur étiologique que quelques uns ont voulu donner à la primiparité et à la rapidité du travail ? Faut-il: croire avec fpiegelberg (auteur allemand) que l'union intime chez les primipares des vaisseaux et des tissus environnants soit une condition favorable à la

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rupture des parois vasculaires, sous l'influence de leur distension brusque et du décollement de la muqueuse pendant le travail ?

«Si nous considérons, dit M"° Sasonoff, la relation qui existe d’une façon normale entre le nombre des primipares et des multipares, d’après les statistiques fournies par les maisons d’actouchements, nous arrivons au rapport suivant : … Or, on obtient à peu près le même rapport —. pour les primipares et les multipares considérées au point de vue de la fréquence de l’hématome. Cette complication s’observe donc, relativement, aussi souvent chez les unes que chez les autres. »

Ceux qui invoquent la longue durée de l'accouchement, le séjour prolongé de la tête dans l’excavation, comme causes principales de l’hématome, sont-ils plus heureux que Hervieux, Cazeaux et Girard, qui mettent, au contraire, en cause la grande rapidité de travail et la distension brusque des parties ? Non, puisque si nous examinons un grand nombre de faits, nous voyons que presque toujours l’hématome s’est produit chez des femmes jeunes, bien portantes et accouchant normalement.

M°° Sasonoff arrive ainsi à cette conclusion générale : « Si la grossesse peut, par elle-même, donner naissance à un grand nombre de circonstances qui semblent propres à favoriser les déchirures vasculaires et la production de l’hématome, il n’en est pas moins vrai qu’en réalité cette influence ne peut être démontrée par l’analyse des données statistiques basées même sur les cas dans lesquels les conditions fâcheuses se trouvaient être complètement réalisées (varices, étroitesse des voies génitales chez les primipares). »

(b) Causes générales. — Jusqu'ici nous n’avons parlé que des causes prédisposantes locales.

Il existe aussi des causes générales qui ne sont pas sans importance, mais sur lesquelles, pourtant, nous nous arrêterons

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e, le moins de résistance et d élasticité re x nce de tonicité et de ccontraetilité ie rend ru.

" os. de qu . tire ê Aer diminuent. Il y a là évidemment un élément patho= Fer 2 jénique important des hémorragies excessives. On sait que LE FT pe NE Ex ge Mn. =. chlorotiques, les hydrémiques sont admirablement disposées, à ER : ae |. propos du moindre traumatisme, à la formation de vastes et | ue épanchements. | Mais on a exagéré re me de cet état général dans ; 5 | l'étiologie nthrombns: 2 = : He Al existe des femmes dont le sang, en | tant que quantité et qualité des éléments, a subi très peu. de modifications du ee. au dernier jour de la grossesse et plusieurs arrivent à Clafin du travail. de l’ accouchement avec une déchéance vitale Fe considérable, parce qu'elles avaient déjà et depuis longtemps | | même une constitution défectueuse. Ce n’est pas au sang de la Re - femme gravide, mais bien à celui de la femme cachectique, | viciée, anémiée, chlorotique, individuellement prédisposée aux : hémorragies, qu'il faut faire jouer: un vôle dans l’étiologie du Me - = Hnombus, ; 22 - PER ressort d’ailleurs de cas cités par Deneux, de ceux plus récents de M. le professeur Grynfeltt et du docteur Perreymond, que ï aceident dont nous nous occupons arrive presque toujours -à des femmes pâles, anémiques, à états morbides antérieurs à la grossesse.

Aussi serait-il plus logique, à notre avis, de dire, pour ce qui est du thrombus, que telle femme est prédisposée et telle

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autre ne l’est pas, la plupart des femmes enceintes ayant leur contingent pathologique héréditaire ou acquis.

M°° Sasonoff appelle particulièrement l'attention sur les modifications vasculaires qui se produisent pendant la grossesse, comme cause générale des hémorragies dans l'accouchement. Elle parle d’une malade atteinte de thrombus, qui, au début de sa grossesse, a perdu beaucoup de sang par les voies génitales et qui a eu, avant d’être à terme, des épistaxis répétées, ainsi que dans la période des suites de couches. Elle va même plus loin; d’après elle, seules, les altérations vasculaires peuvent expliquer l'apparition de l’hématome au cours d'un accouchement normal. « Les affections pulmonaires, hépatiques, cardiaques, en troublant la nutrition des parois vasculaires, doivent agir par un mécanisme semblable. Hecker donne l'observation d’un cas d'état pathologique héréditaire des vaisseaux, par suite duquel deux sœurs furent atteintes toutes les deux de la même tumeur sanguine. »