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une affection peut-être plus rare encore que ne l’indiquent les anciennes statistiques. Or, tous les chiffres publiés s'appliquent aussi bien aux thrombus vaginaux purs qu'aux vulvo-vaginaux. Ceux-ci ne comptent pas tout à fait pour 50 % dans la moyenne générale. Il n’est donc pas exagéré de dire que Île thrombus vulvaire se rencontre environ une fois sur 3.900 accouchements.

2° ETIOLOGIE

Les thrombus vulvo-vaginaux peuvent apparaître soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, soit après l'accouchement. |

Lorsque le thrombus survient au cours de la grossesse, on trouve toujours dans les antécédents immédiats un traumatisme pour l'expliquer. Ge traumatisme peut intéresser directement les organes génitaux. C’est alors un coup de pied sur la région vulvaire, comme dans le cas rapporté par Vouters, de Lille, en 1910 ; ou bien c’est une chute sur les organes génitaux externes ; nous en rapportons deux observations et Bar, dans une de ses cliniques, disait que cette cause avait été relevée plus de dix fois. Enfin, les coïts brutaux et répétés sont souvent une cause efficiente de thrombus et, de l'avis de Velpeau, il y aurait beaucoup moins de thrombus spontanés, si l’on recherchait mieux « cette cause qui est une des moins souvent avouées et des plus fréquentes en réalité ».

Le traumatisme péut, d'autre part, être indirect :

dk Chute sur le siège, coup sur l’abdomen, toux, défécation, etc.

On voit donc que, dans ces thrombus, au cours de la grossesse, la cause n’a rien d’obstétrical et ja grossesse seule en favorise l'apparition par la modification qu'éprouvent les vaisseaux chez la femme enceinte.

Les causes des thrombus véritablement puerpéraux du travail et des suites de couches, sont nonibreuses, d’après les auteurs, mais toutes ne méritent pas une égale créance.

Pour Bar, l'influence de l’albuminurie est indiscutable, et il donne comme raison la prédisposition des albuminuriques aux hémorragies. Sur dix-huit observations que nous avons recueillies, l’albumine est signalée seulement dans deux cas (Obs. VIT et IX). :

L'influence de l'alcoolisme est encore beaucoup plus sujette à caution : il faut pour qu'elle se fasse sentir, d'après Bar, que l’alcoolique soit devenu brightique. |

Pendant fort longtemps, on a admis que les varices jouaient dans la production du thrombus un rôle prépondérant. Lorsque Perret, en 1864, rapporta une observation d’hématome dans lequel il avait vu nettement une artère « donner », une réaclion exagérée s’ensuivit et Budin, dans sa thèse d'agrégation, prétendit que les varices ne prédisposaient, en aucune manière, aux thrombus. Sans être aussi affirmatif que Budin, nous pouvons avec Pajot et Winckel considérer cette cause comme exceptionnelle. Dans toutes, les observations que

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nous avons pu recueillir, les varices génitales ne sont pas signalées une seule fois. Nous ne parlons, bien entendu, que du thrombus obstétrical : il est naturel, en effet, que les varices puissent jouer un rôle important dans l'apparition du thrombus par traumatisme génilal.

Les hématomes vulvaires, disait Perret, en s’appuyant sur ses observations, sont plus fréquents chez les multipares que chez les primipares. Nous ne sommes pas de cet avis el, avec Champeau, nous croyons que le thrombus vulvaire survient beaucoup plus souvent chez les primipares que chez les multipares. Sur les dix-huit observations que nous rapportons, nous trouvons, en effet, seize primipares pour deux multipares, ce qui nous donne un pourcentage de $9 % en faveur de la primiparité.

L'âge a-t-il une influence quelconque sur l’apparition du thrombus? Nous serions tentés de le croire. Toutes les malades de nos observations sont de jeunes femmes de 17 à 30 ans. On peut donc dire que le jeune âge prédispose à la formation de l’'hématome vulvo-vaginal.

Mais la véritable cause efficiente est le traumatisme de l'accouchement. Il existe bien quelques observations d’hématomes tardifs et Bar à pu en relever trois, dans lesquelles l'accident survint le 9°, le 11° et le 21° jour, des suites de couches. On a incriminé, dans de tels cas, l’infection, de violents efforts, etc. De tels faits sont excessivement rares et la cause essentielle des thrombus puerpéraux est, sans conteste, le trauma de l’accouchement. La stlatisti-

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que de Mme Sasonoff établit que, sur cent hématomes, quatre se sont produits pendant la grossesse avant le travail, quatre pendant la période de dilatation, trente-cinq pendant la période d’expulsion et cinquante-sept après la délivrance. I est, de fait, que la grande majorité des thrombus s’observent dans les heures qui suivent la délivrance. Mais il faut en rattacher l’origine aux modifications subies parles voies génitales pendant l'expulsion du fœtus.