INTRODUCTION

La chirurgie s’est attaquée à peu près à toutes les parties du corps.

La chirurgie abdominale, eu égard au peu de danger qu'elle présente aujourd'hui, grâce aux grands progrès F2 acquis depuis ces dernières années, est pour ainsi dire devenue chose courante.

La chirurgie cranienne compte, elle aussi, de nombreux

succès.

Mais le poumon par ses connexions, sa vascularisation, ses propriétés particulières semblait, bien peu, jusqu'ici, se prêter aux interventions chirurgicales. LU PR

.On craignait, avec raison, certaines hémorrhagies, | 5 l'infection de la plèvre, le pneumothorax opératoire.

L'exploration de cet organe semblait particulièrement + difficile. |

On craignait de toucher à un organe dont la fonction ne

saurait être suspendue, pour ainsi dire, un seul instant. FU

Et pourtant, au poumon doit s'appliquer cette loi de chi- Fe

rurgie : le pus doit être évacué là où il se trouve. Se

| Les suppurations collectées du poumon devaient donc, a * elles aussi, relever du traitement chirurgical et de fait, on t LE | peut espérer que les opérations tentées dans ce sens don- : 5 s neront de bons résultats, malgré les nombreux insuccès He à É | Ÿ x :

+ NL Te AP 4.

qui ont marqué le début de la chirurgie pulmonaire. Les succès obtenus, ces dernières années, viennent nous encourager et nous donner espoir.

Quelles sont donc les suppurations pulmonaires que nous croyons devoir relever de la chirurgie ?

La tuberculose pulmonaire peut être soumise à l’intervention chirurgicale, mais à une condition qui se rencontre bien rarement dans la pratique ; à savoir : que la tuberculose soit bien localisée au pourtour de la caverne, el n'ait pas de tendance à envahir le reste du poumon. Les

‘ cavernes de la base seraient les plus favorables. Au premier degré, l'opération a été tentée avec succès. (Doyen, Tuffier. Congrès de chirurgie, Paris, 1895). Mais dans le cas où la tuberculose au début est bien localisée, la guérison est souvent obtenue par le simple traitement médical, ce qui a permis de dire que, dans la tuberculose pulmonaire, l'opération n’est indiquée que dans le cas où la maladie aurait pu guérir sans elle.

Nous serons obligés de dire quelques mots de certaines collections pleurales localisées, particulièrement de celles siégant entre deux lobes, et qui fréquemment revêtent

toutes les apparences cliniques et même anatomiques des

. collections intra-pulmonaires, dont le traitement leur est

d’ailleurs applicable.

Certains auteurs, Quincke en particulier, n'admettent pas volontiers l'intervention dans les cas d’abcès aigus, car d'après eux, ces abcès peuvent se résorber seuls sans que l’on ait besoin de faire courir aux malades les dangers

d'une opération. Mais il arrive que l'abcès ne peut se

résorber seul, et il faudra intervenir lorsque le tissu de

sclérose qui aura eu le temps de se former autour de l’abcès, rendra plus difficile le succès de l'intervention.

Les dilatations bronchiques pleines de pus peuvent être considérées comme de véritables abcès, et comme eux, doivent bénéficier des bienfaits d’une intervention. Les statistiques ne sont pas toutes d'accord, mais dès 1895 d’Azincourt réunissait 38 cas ayant donné 28 guérisons ou améliorations, et 10 morts seulement. Depuis, les résultats ont été encore plus encourageants.

Dans la gangrène pulmonaire, si cette gangrène est diffuse, on ne pourra chirurgicalement rien faire, mais si elle revêt la forme circonscrite « l'intervention sera préventive des foyers secondaires » (Tuffier).

Nous ne parlerons pas de l'historique de la chirurgie pulmonaire. Tout ce qui a pu être dit sur ce sujet se trouve consigné dans les thèses de ces dernières années. — Richerolle (Paris 1892). d’Azincourt (Paris 1895-1896). Morillon (Paris 1897). Dutar (Paris 1899). KE ù

En 1897 paraît le livre de Tuffier : Chirurgie du poumon.

En 1899 celui de.Terrier et Reymond sur la chirurgie de la plèvre et du poumon.

Il nous suffira de citer, parmi les auteurs S'élant occupés de la question, les noms d’Auvray, de Delagenière, Delorme, Bazy, Lejars, Walther, Delbet, Cazamian, en France, Bochert, Berndt, Gross, Riegner, Jordan, Huber,

Jacobson, Murell, Walter Spencer, Packard, Leconte,

Vulliet, à l'étranger. Et cette énumération est certai-

nement très incomplète.

Le Nous HAE rapidement, dans un premier chapitre,

es mots d'anatomie pathologique.

Dans un second, nous traiterons de la physiologie

. pathologique. 2 .

Nous Yetrons ensuite la symptomatologie et le dienosle

ou indications opératoires, et nous nous étendrons plus f

longuement sur le traitement.

5, CHAPITRE 1 Se

Anatomie pathologique \ Ouvrons le thorax d’un individu ayant succombé à une collection intra-pulmonaire.

Ce qui nous frappera le plus souvent, c'est que la plèvre ne sera pas intacte. Au niveau de la lésion pulmonaire, à

moins que celle-ci ne soit très profondément située dans

le parenchyme du poumon, elle présentera des adhérences

plus ou moins étendues, suivant l'ancienneté et l’importance de la lésion. “ Parfois même, nous pourrons trouver du pus dans la

plèvre. Dans ee cas, la collection suppurée du poumon se

sera ouverte dans la cavité pleurale, et il sera, la plupart -

du temps, facile de trouver l’orifice de communication.

Si nous ne trouvons pas d’adhérences, et si le sujet pré“ sentait, avant sa mort, des symptômes de collection intrapulmonaire, nous pourrons tout de suite songer, soit à une collection très profondément située dans le tissu pulmonaire, soit surtout à des dilatations bronchiques, mul-

tiples, localisées cependant en une portion du poumon.

Libérons le poumon de ces adhérences. En ce point il

est induré, sclérosé, présentant autour du foyer malade

des zones d'hépatisation et de congestion. Si le cas a’été / x

très aigu, le tissu de sclérose n'aura pas eu le temps de

Lou FT RTES

s'organiser, el nous ne trouverons que de l'hépatisation et de la congestion.

Nous aurons bien noté le siège exact des lésiois que nous aurons remarquées, l’état des scissures interlobaires; point très important, car souvent rien ne peut mieux simuler une collection intra-pulmonaire qu’une pleurésie interlobaire.

Incisons à travers le tissu induré, nous tombons dans la cavité pathologique.

Du pus s’en écoule. Est-il bien lié, phlegmoneux, strié de sang, ou bien est-ce du muco-pus? Ne vient-il pas avec lui des lambeaux sphacélés ? N’a-t-il pas une odeur putride, gangréneuse ?

Le pus évacué, explorons la cavité. Voyons si elle est close, ou si, au contraire, elle communique avec les bronches. Examinons avec soin ses parois.

Nous songerons alors à porter un diagnostic. L’abcès du poumon, les dilatations bronchiques, la gangrène qui vient souvent les compliquer, sont, la plupart du temps, accompagnés d’adhérences pleurales. Ils peuvent également communiquer avec la plèvre. Le tissu de sclérose, la congestion sont communs à ces trois affections.

Le siège de la lésion nous aura, jusqu’à un certain point, permis de penser à la pleurésie interlobaire ou d'en écarter l’idée. Nous nous souviendrons que même, à la coupe, il

est très difficile parfois de différencier un abcès du poumon, d’une pleurésie interlobaire.

Le pus phlegmoneux bien lié, sera en faveur d'un abcès,

surtout si nous ne trouvons pas de communication avec

les bronches, quoiqu'on ait vu des dilatations bronchiques

se transformer en de véritables kystes purulents. Le mucopus, au contraire, plaidera en faveur d'une dilatation bronchique. Si le pus est accompagné de lambeaux sphacélés et répand une odeur putride, nous penserons à la gangrène. à

A la coupe, l’abcès du poumon se reconnaîtra à sa membrane pyogène et à l'absence de muqueuse, la gangrène au tissu sphacélé.

Nous voulons nous étendre un peu plus longuement sur les bronchectasies.

Si la dilatation est légère, elle pourra très facilement passer inaperçue, à moins que l'on ne soit mis sur la voie, par un peu de pus que l’on verra sourdre à la coupe. Sa

lésion est plus marquée elle peut donner au poumon l’as-

pect le plus varié. Tantôt il ressemble à une éponge, ou à

un poumon de batracien (Trousseau), tantôt au tissu utérin gravide sillonné de sinus veineux, ou à une pierre

vermoulue ; tantôt le poumon présente de grosses cavités

qui rappellent les cavernes tuberculeuses.

Audral distingue trois sortes de dilatations : la dilatation cylindrique, la dilatation ampullaire, la dilatation en chapelet ou moniliforme.

Dilatation cylindrique. — Les bronches ont conservé leur forme, mais leur diamètre est augmenté; la dilatation peut être partielle ou générale ; ce dernier cas est fort Se La lésion est alors unilatérale, mais elle frappe tout un poumon dont le tissu est remplacé par des cavités allon-

gées. Les dilatations cylindriques partielles peuvent ne

.Sont souvent confondues avec les cavernes tuberculeuses.

d’une muqueuse présentant tous les caractères qu'elle

frapper qu'une seule bronche; leur siège est, le plus souvent, au sommet du poumon. Il faut aussi signaler les dilatations cylindriques portant sur les extrémités bronchiques et appelées bronchectasies capillaires.

Dilatation ampullaire. — Les dilatations ampullaires

Ce sont les plus communes des dilatations bronchiques. Elles sont circonscrites ou difluses, atteignent les parties superficielles du poumon et frappent les bronches de moyen calibre. Leur volume est variable et peut atteindre

la dimension d'une orange; leur nombre est également variable.

Cruveilhier en a décrit deux variétés : la dilatation circonférentielle qui occupe toute la circonférence de la bronche, et la dilatation sacciforme qui n’en occupe qu’une partie. L’orifice de la bronche peut s’oblitérer et la dilata- | tion est transformée en un véritable kyste. “

Dilatation en chapelet. __ Cette forme est en général très limitée. Elle présente une série de renflements séparés par des tuyaux de calibre normal ou rétréci. |

Si la lésion est récente, la cavité bronchique est tapissée

prend dans les bronchites chroniques. Si la lésion est plus ancienne, la muqueuse à un aspect granuleux. Un pas de plus et nous arrivons au sphacèle superficiel de la muqueuse. La paroi peut se calcifier. Il ne faudra pas confondre ces produits crétacés avec des tubercules.

Enfin on note la disparition des fibres musculaires et

élastiques.

| Dans les dilatations anciennes, on peut noler les formations de néo-Capillaires avec dilatation de ces derniers. #£ Les bronches dilatées sont le plus souvent atteintes de TE catarrhe chronique. LR Re à Te fe # = Le poumon présente de la sclérose broncho-pulmonaire x: dans les portions malades. +. ni 5 3 L US En résumé, ce qui domine c'est la sclérose et la disparition des éléments élastiques des bronches, qui ne pourront plus alors réagir contre les forces qui tendent à les dilater.

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