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Considérations générales sur les Observations et Critique des Méthodes thérapeutiques

Sur les 24 observations rapportées, les lésions nerveuses intéressent :

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Les lésions nerveuses constatées au cours des interventions ont été le plus souvent minimes. Dans deux cas (Obs. XIV et XXII) il y avait coexistence de lésions vasculaires importantes.

Dans 11 de nos observations, la causalgie n’a été traitée que par des moyens thérapeutiques analgésiques. De leur étude, ainsi que de celle de nombreux cas semblables que nous n’avons pas cru utile de rapporter ici, on peut conclure qué cette méthode de traitement n’a pas abrégé la durée de l'affection. Au bout d’un an, la disparition des phénomènes douloureux n’est généralement pas survenue, même dans les cas de moyenne intensité (Obs. IT, IV, IX et XI).

L'Observation VI seule montre un cas de guérison survenu en huit mois, mais il s’agit d’une causalgie du cubital, beaucoup moins tenace que celles du médian et du sciatique.

Les analgésiques généraux, à l'exception de la morphine, ne soulagent ordinairement pas la douleur.

Dans la thérapeutique analgésique locale (réserve faite pour

Boursier 6)

la radiothérapie dont nous n’avons pas d'observations), c’est l'injection sous-cutanée de cocaïne loco dolenti où au voisinage du tronc nerveux qui paraît donner les meilleurs résultats, mais son action sédative est de peu de durée (Obs. VIT, VITE IX, X, XD).

Cependant dans un cas (Obs. VIT) la pratique répétée de ces injections parait avoir eu une influence très favorable sur la régression de la causalgie.

Le pansement humide reste, malgré tout, le palliatif le plus fidèlè.

Parmi nos observations se rapportant à des cas de causalgie traitée par une intervention chirurgicale, nous possédons un cas de névrotomie (Obs. XIT). La section nerveuse au-dessus de la lésion a fait disparaître la douleur et amené une amélioration de l'état général; .mais quatre mois après l'intervention, les troubles moteurs et sensitifs provoqués par elle n'avaient subi aucune diminution.

La grosse objection qu'on peut faire à la névrotomie est la longue durée des troubles moteurs et sensitifs provoqués par la section nerveuse, troubles pouvant même aller jusqu’à la paralysie permanente. : G

Aussi M. Sicard, pour obvier à ce danger, a-t-il essayé de faire suivre la section nerveuse d’une suture immédiate du tronc nerveux. Le résullat n’a pas été bien favorable. Il semble donc que la névrotomie n'est pas à pratiquer dans la causalgie, surtout si l’on considère que, malgré la violence des douleurs, cette affection a une tendance à s'améliorer d'elle-même avec le temps.

Nous rapportons six cas de libération nerveuse (Obs. XII, XIV, XV, XVI, XVII, XVII).

Cette libération n'a pu être que partielle dans un cas (Obs. XIII) par suite de la solidité des adhérences.

L'intervention a été pratiquée de deux à cinq mois après la blessure.

Mème dans les cas où elle à été relativement précoce (Obs. XVIT, XVII et XV), elle n’a amené qu'une amélioration momentanée des douleurs.

Dans un cas (Obs. XVI), le résultat a été à peu près nul.

Deux fois (Obs. XIV et XXII) il existait un anévrisme comprimant le nerf. L’extirpation de l'anévrisme n’a produit, dans l’un et l’autre cas, qu’une sédation passagère des phénomènes douloureux.

Nous n'avons pas un seul cas de guérison ni même d’amélioration marquée de la causalgie sur les 6 cas de libération rapportés.

Dans un cas (Obs. XVIIT), l'élongation du tronc nerveux a été pratiquée sans résultats.

Dans les 5 cas traités par l'injection d'alcool à 60° dans le tronc du nerf au-dessus de la lésion (Obs. XIX, XX, XXI, XXII, XII), la guérison a été obtenue. La disparition de la douleur a été immédiate et complète.

Ces cas sont à rapprocher de ceux publiés par M. Grinda et par M. Sicard lui-même.

Les opérés les plus anciens de M. Sicard datent de dix-huit mois et restent complètement guéris (Rapport sur les travaux du Centre neurologique de la XV° région. Zn Revue de neurologie, n* 11 et 12, novembre-décembre 1916).

Dans les cas que nous rapportons, l'injection d'alcool a été pratiquée plus ou moins longtemps après la blessure (de trois mois à plus d’un an). Dans l’Observation XXI, l'intervention a eu lieu treize mois seulement après le traumatisme; la guérison fut aussi rapide que dans les cas récents. Cette observation est particulièrement démonstrative, puisqu’une première intervention (extirpation d’un sac anévrismal) n'avait amené aucun résultat et que l’alcoolisation a produit un effet décisif.

L'injection intra-tronculaire doit être pratiquée au-dessus de la lésion du nerf. L'Observation XXIV, dans laquelle l’alcoolisation tronculaire fut pratiquée sur le médian au-dessus du poignet pour une lésion de ce nerf au niveau du bras le démontre à la façon d’une expérience. l

Ce cas est à rapprocher de celui de Sicard, dans lequel l'injection du tronc nerveux, faite en plein tissu cicatriciel, n’a donné que des résultats très incomplets.

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Nous insistons aussi sur le fait qu’une injection bien faite doit amener une anesthésie complète dans le territoire du nerf injecté. Dans un cas trop récent pour être publié puisque l'intervention ne remonte qu'à 48 heures, l'injection intra-tronculaire du sciatique au-dessus de la lésion n’a produit qu'une anesthésie incomplète du pied et la sédalion des douleurs n’a été que partielle.

La critique qu’on peut adresser à l’alcoolisation des troncs nerveux est l’existence des phénomènes paralytiques qui suivent les injections. Serait-il légitime d'employer la méthode contre les cas d’algie peu intense, avec troubles parétiques légers ? L'injection, dans ce cas, ne risquerait-elle pas d'amener, en somme, une aggravation de l'état du malade ?

À cela, on peut répondre avec M. Sicard que l’alcoolisation ne s'adresse « qu'aux cas de douleurs paroxystiques, douleurs si vives et si continues que le blessé réclame à tout prix une intervention et même l’amputation de son membre » (21), ou aux cas d’algies s’accompagnant de paralysie motrice grave.

D'ailleurs, l'interruption de la conductibilité motrice produite par l’alcool à 60° ne dure que six à huit mois. Enfin elle n'est pas constante et l'on peut même voir parlois, chez des blessés atteints de paralysie motrice étendue, la réapparition de mouvements dans la zone musculaire tributaire du nerf injecté (Sicard, Grinda).

Peut-être pourra-t-on être amené dans l'avenir à modifier suivant les cas le degré de concentration de la solution injectée, alin d'essayer d'atteindre les fibres sensitives du nerf sans léser les fibres motrices !

Nous n'avons pas d'observations concernant le traitement de la causalgre par la sympathectomie. Cependant l'examen des cas publiés par M. Leriche lui-même ne paraît pas très démons- (ratif. En effet, beaucoup de symptômes signalés dans ses observalions sont nettement dus à une lésion uniquement vasculaire et ne rappellent que de loin les troubles observés dans la causalgie vraie. D'autre part, au cours des interventions qu'il décrit, il a pratiqué non seulement la résection de la gaine vasculaire,

mais aussi là libération des nerfs enserrés dans du tissu cicatriciel [Communications à la Société de neurologie (6 janvier 1916) et à la Société de chirurgie (31 janvier 4917].

Tout cela diminue la netteté des résultats dus à la méthode . qu'il préconise. D'ailleurs les résultats apportés par d’autres chirurgiens ne sont pas toujours aussi encourageants que les siens.

Peut-être pourrons-nous rapprocher de ces faits notre Obs. XIV dans laquelle l'intervention a porté à la fois sur le médian qui fut libéré et sur l'artère humérale qui fut réséquée sans qu'il se produise d'amélioration notable de la causalgie. |

Peut-être aussi même, en admettant la théorie de la «névrite sympathique », faut-il objecter que l’opération de Leriche n’agit que sur les filets sympathiques péri-vasculaires, alors qu'il existe d’autres voies sympathiques qui suivent les troncs nerveux et qui seraient directement intéressées dans les grandes causalgies (Henry Meige).

Il semble donc que l'intervention chirurgicale doit être dirigée plutôt sur le nerf que sur les vaisseaux.