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tants. La sœur ainée, bien qu’actuellement robuste n’a marché qu'à trois ans, n’a pas boité depuis; sa démarche est maintenant normale.

Grand père et grand’mère paternels morts plus qu'octogénaires. Pas d’accidents rhumastismaux.

Grand père et grand'mère maternels morts à un âge moins avancé. Pas de rhumatisme non plus du côté des collatéraux. Presque toute la famille a été chauve d'assez bonne heure frère, sœurs, etc.

Antécédents personnels. — A marché de bonne heure. Pas de fièvres éruptives. A deux ans, kératite phlycténulaire dont il porte encore les traces (néphélion presque central de l'œil D.). A huit ans, fièvre intermittente (pays marécageux). À dix-huit ans, a eu violents maux de tête pendant deux, trois jours, qu’il compare à des coups de poignards qu'on lui aurait donnés au-dessus de l’arcade sourcillière D. Pas de vomissements. Pas de cécité verbale, pas d’hémianopsie, pas de douleurs épaule ou bras droits. Un médecin-major consulté le saigna au pli du coude gauche (il en porte encore la cicatrice) ; n’a pas fait de service militaire (exempté par son frère). À eu blennorragie à vingt-cinq ans, guérie en deux mois. Pas de complications articulaires. Pas de syphilis, Pas d'abus d’alcool, Depuis l’âge de vingt-cinq ans jusqu’à cinquante ans bonne santé. Jamais de plaie ni de brûlure de région palmaire droite ou gauche, à cinquante ans a eu petites douleurs dans ‘épaule droite que le malade attribue à un faux mouvement. Ces douleurs n’ont pas obligé le malade à cesser son travail. Pas d’accidents généraux (frictions avec alcool camphré). Le malade s’en est toujours ressenti depuis, surtout quand il a beaucoup travaillé. Quelques années après s’est développée la déformation qui amène le malade à l'Hôpital de la Croix-Rousse.

Début. — Il y a sept ans environ, sans douleur, sans fourmillements dans les doigts, d’une façon insidieuse, l'annulaire et l’auriculaire de la main droite se sont peu à peu et en même temps fléchis. Le malade a vu les « nerfs » correspondants se rétracter et former deux cordes étendues comme un pont entre racine des doigts et région palmaire qui leur correspond. Gette déformation

s’est un peu accentuée depuis, mais elle s’est maintenue depuis quelques années dans son état actuel. La déformation qui en résulte permettant au malade de tenir ses divers outils et ne lui occasionnant aucune douleur, il n’a jamais été consulter pour cette main droite. Il vient à l'Hôpital réclamer une intervention pour une déformation plus tardive de la main gauche identique quant à son début, mais plus accentuée que la déformation de la main droite.

Les deux derniers doigts de la main gauche arrivent en effet au contact de la paume et l’'empêchent de saisir ses outils,

État du malade à son entrée à l'Hépital, le 9 octobre 1891. — Malade forte constitution, poids 80 kilogrammes, 1",70, Bon appétit, pas de gastralgie, pas de renvois. Pas d’appétit exagéré, miction normale, ne se lève pas la nuit. Urines normales quantité et qualité. Pas d’asthme. Pas de symptômes d’ataxie, pas d'alcoolisme.

Main droite. — Rien à noter, face dorsale.

Face palmaire (main étendue). — L'annulaire fait avec paume angle d'environ 60 degrés. La phalange fléchie sur métacarpe. Phalangine légèrement fléchie sur phalange.

Phanlangette non fléchie sur phalangine. Du pli de flexion de phalange et phalangine, part une bride s’accentuant au fur et à mesure qu’elle descend dans paume et venant aboutir dans le sillon palmaire de flexion des trois derniers doigts, dans la direction prolongée de l’annulaire. Cette bride se termine à ce niveau par une sorte de nodule gros comme un petit pois un peu allongé dans son axe vertical, dur et recouvert d’un durillon épais dont le malade attribue la production à l’usage de ses outils et qui à disparu en grande partie depuis, sous l'influence du repos que le malade a été obligé de subir.

Au niveau de sa terminaison, ce nodule est creusé de deux petits trous, terminés en cul-de-sac dans lesquels on peut enfoncer la tête d’une épingle sans provoquer de douleur, ayant 5 millimètres de profondeur. L’un d’eux est situé à 3 millimètres audessus du pli palmaire sus-mentionné; l’autre, au niveau même de ce pli. Ils ont apparu en même temps que la bride, Il n’en sort

Pas de pus. Profondément, on sent sorte de bride, dure, paraissant indépendante de la peau dans ses 2/3 supérieurs, mais semblant l’intéresser au niveau même du nodule.

L'auriculaire est un peu plus fléchi que l’annulaire. Phalange fléchie assez fortement sur métacarpe, phalangine fléchie plus légèrement sur phalange. Pas de flexion de phalangette sur phalangine. Du pli de flexion de deuxième phalange sur la première, part une bride sous-cutanée, dure, large d'environ 5 à 6 millimètres, paraissant adhérer à la peau qui, à ce niveau, est moins souple et épaissie. Cette bride vient se terminer dans la région palmaire au même pli palmaire plus haut décrit, à 1 centimètre en dedans de la bride de l’annulaire, dans la direction prolongée du bord externe de l’auriculaire. Cette bride est, à sa terminaison, recouverte par un nodule cutané de la dimension d’une noisette, mais moins dur que le nodule semblable qui recouvre à sa terminaison la bride de l’annulaire. Au-dessous de lui, on sent profondément, tendue, d’une dureté ligneuse la terminaison de la bride dans le pli palmaire. Ce nodule, de forme quadrilatère à angles arrondis, a pour limites : en bas, le pli de flexion de première phalange et du cinquième métacarpien, en haut, le pli palmaire de flexion des trois derniers doigts ; du côté radial, il est séparé du nodule de l’annulaire par un pli assez accentué du côté cubital, il descend brusquement et presque à pic au côté interne et supérieur de la région palmaire. Il est, près du pli palmaire, perforé à sa base de deux petits trous en culsde-sac, identiques à ceux que nous avons décrits sur le nodule de l’auriculaire. — L’axe de l’annulaire fait avec plan de paume angle d’environ 60 degrés, l'axe de l’auriculaire 50 degrés. —- Au-dessous du pli palmaire de flexion des trois derniers doigts, et immédiatement sur prolongement des nodules, la peau est épaissie, recouverte d’un durillon épais qui a déjà bien diminué depuis l’entrée du malade à l’hôpital.Le malade en attribue l'apparition à sa profession, particulièrement au frottement de la poignée, de la varlope, du riflard, du talon du rabot et des divers instruments de moulure. Ce durillon, plus épais au fur et à mesure qu'on se rapproche du pli palmaire, se termine par un bourrelet

transversal peu élevé, correspondant aux nodules, surplombant le pli palmaire, et descendant presque à pic au fond de ce pli. Il est creusé à sa base et sur axes respectivement prolongés d’annulaire et d’auriculaire, de deux petits trous semblables aux précédents.

Quand le malade a cessé depuis longtemps de travailler,et qu'il se remet à l’ouvrage, il voit toujours en ce point se développer une ampoule.

Tel est l'aspect de la déformation de la main droite quand le malade nous présente la main en étendant au maximum ses doigts sur le métacarpe.

Mouvements. — Flexion. — La flexion des troisièmes phalanges sur les deuxièmes, des deuxièmes sur les premières, ont leur amplitude normale aux deux doigts (annulaire et auriculaire), mais la flexion des premières phalanges sur les métacarpiens correspondants sont limités par les nodules cutanés. La flexion fait disparaître le sillon qui, dans l’extension, sépare ces nodules, — Le malade peut, avec effort, mettre la pulpe digitale de ses deux derniers doigts avec région palmaire, mais il ne peut les maintenir longtemps dans cette position, à cause de la fatigue que l’effort lui fait subir. Cet effort est occasionné par la résistance à la flexion qu’oppuse la présence des nodules cutanés.

Extension. — L'extension des troisièmes phalanges sur les deuxièmes est normale aux deux doigts considérés. Pour l’annulaire, l'extension de la deuxième phalange sur la première est incomplète. L’extrémité onguéale de l’annulaire est séparée de l’axe prolongé de la face dorsale de la première phalange, de 5 millimètres. L'extension de la première phalange sur métacarpien est incomplète : il s'en faut de 45 degrés. — Pour l’auriculaire, l'extension de. la troisième phalange sur la deuxième est normale, également normale l’extension de la deuxième phalange sur la première, mais l'extension de la première phalange sur métacarpien correspondant est encore plus incomplète qu'à l'annulaire il s'en faut de 80 degrés environ,

Passons maintenant aux autres doigts de la même main (main droite non opérée). Le médius de cette main droite est légèrement fléchi. L'extension est incomplète, il s’en faut de 30 degrés.

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L'extension forcée fait apparaître une bride cutanée au côté interne du médius, à l’extrémité supérieure de la première phalange, mais on ne sent pas profondément de bride comme sur les deux derniers doigts. Quand on dit au malade de faire « main morte » et qu’on essaie d'étendre les premières phalanges de l’auriculaire de l'’annulaire et du médius, on se sent brusquement arrêté par une résistance dont on trouve facilement la cause dans la tension des brides. Pas de tuméfaction des têtes des phalanges ou des métacarpiens à cette main droite. — Le malade, il y a plus de trente ans, en frappant sur la table, le poing fermé, se fait une plaie très profonde, « jusqu’à l'os », de 2 centimètres environ, partant de l'extrémité interne du pli palmaire de flexion des trois derniers doigts et allant mourir sur tête métacarpienne qu’elle intéressait. Tous les mouvements étaient conservés. La cicatrisation se fit normalement, sans suppuration. Depuis, le malade n’a pas eu de douleurs dans ce métacarpien. Il dit cependant que la cicatrice (peu apparente) qui en est résultée est plus sensible au froid que le reste de sa main. Pas de troubles de sensibilité. Jamais de fourmillements dans cette main droite.

Main gauche (main opérée). Voir photo, n° 4. — A été atteinte environ une année après la main droite, de la même affection, c’est-à-dire il y a environ cinq ans. La déformation a évolué plus rapidement et plus complètement, puisque le malade entre à l'hôpital et réclame une opération, à cause de l'impossibilité où il est de tenir dans cette main un seul outil. La flexion de l’annulaire et de l’auriculaire est telle que leur pulpe arrive au contact de la paume, La déformation est d’ailleurs identique à celle de la main droite, question de degré à part. L’articulation de la première phalange avec la deuxième phalange de l’annulaire est fuwméfice. La tuméfaction porte surtout sur l’extrémité supérieure de la première phalange. Elle est survenue insidieusement, sans douleur, sans fourmillements. Le malade, craignant que cette tuméfaction n'empêche la sortie de son alliance, a coupé cette dernière. Cette tuméfaction est cependant peu accentuée. On la sent plutôt qu’on ne la voit, Il est très affirmatif sur ce point : la tuméfaction est apparue avant la flexion de l'annulaire ; mais, pas de lésion sem-

blable à l’auriculaire, bien que celu-ci se fléchit en même temps que l’annulaire,

Cette tuméfaction n’empéchait pas la flexion. Elle génait seulement l’extension, bornée aussi par l'apparition simultanée de la bride. Rien aux autres doigts.

État général excellent. Rien aux poumons. Rien au cœur ; pouls régulier, fort, pas d’athérome. Bon appétit. Digestions faciles. Pas d'hémorrhoïdes. Foie normal, jamais de coliques hépatiques.

À trente ans a eu la jaunisse, à la suite de contrariétés pour affaires pécuniaires. Il s’est alité pendant vingt jours. Cet ictère n’a jamais reparu depuis. Jamais de douleurs persistantes dans les régions lombaires : pas de coliques néphrétiques.

Urines toujours normales, jamais de gravelle. Aucune maladie nerveuse, pas d’ataxie en particulier.

Opération (23 octobre). Anesthésie. — A l’aide d’un ténotome, M. Gangolphe pratique quinze ténotomies sur la paume de la main et les deux premières phalanges. Les tentatives de redressement sont laborieuses, à cause de la sclérose et des adhérences de la peau. Dans les points correspondant aux nodules et aux crevasses, la peau se déchire, et on est forcé d’inciser longitudinalement dans l'étendue de 3 ou 4 millimètres pour extirper avec la pince à griffes et les ciseaux courbés, de petits fragments scléreux. D'autre part, les lésions articulaires s'opposent absolument à un redressement parfait des phalanges. Quelques points de suture. Pansement. La main est placée sur une palette; on n’essaie pas de produire l’extension complète ; suites simples,

Le pansement est enlevé trois semaines après l’opération. Frictions baume Opodeldoch, électrothérapie. Courants induits pendant un quart d'heure chaque jour, pôle négatif appliqué sur région moyenne et postérieure de l'avant-bras, pôle positif dans région interscapulaire supérieure. Bains sulfureux.

État du malade le 22 décembre. — Légère tuméfaction de face dorsale de la main opérée (les têtes métacarpiennes paraissent moins saillantes que celles de la main droite). Demême, légère tuméfaction de tousles autres doigts. Épiderme nouveau, érowbles vasomoteurs. L’annulaireet l’auriculaireprésententl'étatsuivant: Troi-

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sième phalange non fléchie sur deuxième; deuxième phalange fléchie sur la première; première phalange fléchie sur métacarpien correspondant.

Mouvements communiqués. — Pour l’annulaire, la flexion de la troisième phalange sur la deuxième est limitée, à cause du gonflement du doigt; l'extension, au contraire, est complète. La flexion de la deuxième phalange sur la première est un peu plus accentuée, mais cependant incomplète, à cause du gonflement du doigt. L'extension est de même arrêtée par la tuméfaction de la face dorsale du doigt. La flexion de la première phalange sur métacarpien correspondant est incomplète. On arrive cependant à faire toucher la pulpe digitale à la paume.

L'extension de cette première phalange est incomplète. Même état de l’auriculaire.

Mouvements spontanés. — Quand on prie le malade de fléchir les doigts, il ne peut les amener au contact de la paume. La pulpe des deux doigts externes arrive à deux travers de doigt de la paume. L’annulaire et l’auriculaire arrivent : le premier, à 70 millimètres, le second, à 57 millimètres de la paume. Le pouce est facilement opposé à l'index, au médius, à l’annulaire, plus difficilement et avec effort à l’auriculaire. Sensibilité normale de ces deux derniers doigts. Pas de douleur spontanée, mais légère douleur quand le malade fait exécuter à ses doigts des mouvements forcés d'extension et de flexion (douleurs ‘produites par la traction des cicatrices opératoires). Ces cicatrices douloureuses empêchent au malade de déployer toute sa force ; ainsi 125 au dynamomètre par pression du côté droit, 25 seulement à gauche.

Nous avons revu le malade le 4 juillet ; la flexion ne s’est pas accentuée, l'extension est restée telle que l'opération avait permis de l’obtenir. Mais le malade n’a pas fait les exercices qu’on lui avait recommandé de faire; il a voulu travailler alors que la cicatrisation était à peine achevée. La photographie n° 1 montre dans quelle position il maintenait ses deux doigts opérés pendant plus de six heures par jour.

Faut-il attribuer le jeu d'amélioration obtenue à cette position, maintenant avec force ces deux doigts fléchis sur la paume, ou aux lésions articulaires coexistantes qui n’ont fait que s’accentuer depuis l’opération.

3° Enfin, quand des lésions articulaires coexisteront (forme articulaire), et dont notre dernier malade a offert dans ce dernier tempsun assez bon type, on pourra essayer du traitement général ci-dessus indiqué en y joi gnant l’administration à l’intérieur d’iodure de potassium ou de quelques gouttes de teinture d’iode, ainsi que le recommande Trousseau pour le traitement de larthrite déformante.

Pourrait-on songer à une intervention chirurgicale? Mais une résection des surfaces articulaires, dans le but de rétablir la mobilité, donnerait un échec.

On ne pourrait admettre ici qu’une sorte d’ablatiou cunéiforme ou trapézoïde destituée à redresser le doigt et à le mettre dans une position qui permettrait, au moins, au malade de tenir ses outils.

Enfin, sur les instances expresses du malade, on pourrait songer à l’amputation.