SP D

La température resta élevée (entre 102 et 1054 F.) pendant 2 jours. Pendant la nuit du 24 juillet elle tomba rapidement de 103° F. à 98° F. avec quelques sueurs. La respiration était à 28, le pouls à 88. Au bout de quelques heures, à onze heures du soir, cependant, la température était remontée à 101°6 F. pour retomber le lendemain matin à huit heures 978.

L'examen du thorax pratiqué à ce moment ne révéla rien de bien important. Il était difficile de se rendre compte de la diminution d'expansion thoracique, et, à en juger par les signes physiques, l'état de cet homme s'était très amélioré. Les symptômes fonctionnels, cependant, ne montraient pas une telle amélioration. En dépit de la chute de la température, le pouls et la respiration restaient inquiétants et l’état du sujet paraissait grave. Il délirait, se débattait, essayait de sortir de son lit, ne dormait pas, toussait beaucoup et perdait involontairement ses urines et ses matières fécales. Ses urines, quand on pouvait les recueillir, contenaient de l’albumine et de nombreux eylinlindres hyalins et granuleux ; leur action était acide ; leur poids spécifique : 1020. Les matières fécales étaient liquides, verdàtres, repoussantes. Il n°y avait ni hypertrophie du foie ni hypertrophie de la rate.

La température resta constamment au-dessous de la normale. Une seule fois elle dépassa 99 F. La respira- tion avail une odeur repoussante, surtout quand le malade toussait, et le 28 juillet le docteur Dalby remarqua que les erachats avaient une odeur de gangrène. J’examinal alors ces crachats et ne pus v trouver ni du tissu élastique ni des cristaux d'acides gras. I n'y avait pas du tout de bacilles tubereuleux.

L'examen du thorax pratiqué le ?8 juillet montra : une légère diminution de résonnance du côté gauche, dans

Le

RRESE

le premier et le second espace en avant. Percussion normale sur tout le restant du côté gauche. A l'auscultation on trouve que le murmure vésiculaire est diminué sur tout Île côté gauche, y compris la région où l'on à noté de la submatité. L\ cependant, l'expiration était légèrement prolongée, mais ni rude ni soufflante. Du côté droit on ne trouve rien en avant ; en arrière, cependant, on découvre des signes physiques importants. Il y avait une région mate en dedans de l’omoplate et audessous de sa partie moyenne, dans l’espace scapulovertébral, matité qui s'étendait au-dessous et s'avancait exactement jusqu'au niveau de la limite postérieure de la région axillaire. Au niveau de cette région mate, spécialement dans la gouttière vertébrale, les vibrations vocales étaient augmentées à la palpation. À l’auscullation, on pouvait entendre un souffle en dedans de la moitié inférieure de l’omoplate, près de la ligne épineuse, au niveau de la »° côte. Au-dessous de l’angle de l’omoplate le murmure vésiculaire était normal, mais devenait moins net dans la région axillaire. Le pouls était faible et presque filiforme ; l'haleine avait une odeur de gangrène. Le malade délirait et il fallut le ligoter. Le docteur Wood le vit avec moi à ce moment et nous fûmes d'accord pour juger une intervention utile. Le sujet fut transporté dans le service de chirurgie, et, à ma demande, le docteur Pfabhler fit un examen aux rayons X. L'’examen radioscopique montra une diminution du mouvement dans la moitié droite du diaphragme avec une ombre nette au sommet droit. La partie inférieure de cette ombre s’arrêtait au niveau de l'angle inférieur de Pomoplate.

On fit un cliché négatif qu'on développa pendant l'anesthésie du malade prêt à être opéré. Ce cliché montra plus nettement l'élendue de la lésion, ct dévoila une

re masse sombre entourant une zone plus claire à la partie supérieure du poumon droit. La partie inférieure de cette masse arrivait jusqu’à l'angle inférieur de l’omoplate et paraissait comprendre toute l'étendue du poumon audessus de ce point. Le malade remua pendant la pose et fit gâcher cette épreuve qui sans cela aurait été bonne. L'examen physique, fait juste avant d’administrer l’anesthésique, montra, comme auparavant, une petite région obscure et un souffle bronchique entre l’épine dorsale et l’omoplate droite.

Guidé par les signes physiques et par les signes fournis par l'examen radiocopique, nous pûmes déterminer d'avance le point où devait porter l’incision et quelle côte il fallait réséquer : c'était la cinquième.

Les notes suivantes sont du docteur Wood :

J'ai examiné le malade dont vient de parler le docteur Riesmann le ?8 juillet dernier. Ce qui m'a le plus frappé c'est l’odeur repoussante qui saisissait dès qu'on entrait dans la chambre et qui augmentait à mesure qu'on s’approchait du malade. L’odeur qu'exhalait lhaleine de cet homme était une odeur typique de gangrène. Les autres points qui m'ont frappé c'est la température qui était restée normale et l’état de confusion mentale du malade. Le résultat de l'examen physique a 6té6 amplement décrit ci-dessus, je n'ai pas hésité à partager l'avis du docteur Riesmann sur le diagnostic de gangrène du poumon et sur l'opportunité d’une intervention immédiate. Le seul point qui me paraissait douteux, c'était la possibilité pour le malade de survivre à l'opération ; mais comme nous savions que la guérison n’était possible par aucun autre moyen, nous Jugeâmes qu'il était sage de lui donner cette chance de salut.

La région gangrénée avait été très exactement localisée

ES GR par les docteurs Riesmann et Pfahler, et ce dernier en avait pris un schéma qui reproduisait très bien la situalion de la lésion, comme elle avait été déterminée auparavant par l'examen physique.

L'opération fut faite le 29 juillet. Au moment de faire l’anesthésie, le docteur Riesmann sur ma demande délimila la région où le murmure vésieulaire était aboli, région qui répondait à la cinquième côte à droite et en arrière, entre le bord interne de l’omoplate et la colonne vertébrale.

On administra le chloroforme jusqu'à résolution complète, puis on donna de léther. La peau ayant été aseplisée comme de coutume, la cinquième côte fut mise à nu par une incision légèrement curviligne et réséquée à un pouce et demi ou deux de l'incision par la méthode souspériostée. Les feuillets viscéral et pariétal de la plèvre étaient adhérents. La partie gangrenée du poumon était juste au-dessous de la plèvre, de sorte qu'on pouvait l'attaquer immédiatement sans difficulté. On enlève quelques fragments de tissu pulmonaire nécrosé. L'examen digital découvrit une cavilé aussi grande qu'un poing d'adulte. L'irrigation de cette caverne eût été dangereuse mais on en nettoya les bords doucement avec une compresse qui ramena au dehors les tissus morts délachés. On bourra la cavité avec de la gaze stérilisée et on Hit un pansement ordinaire.

Le malade supporta très bien lopération et ne parut pas être plus mal après. Chaque jour on refit le pansement : on enlevait la gaze de la cavité el tous les tissus qui paraissaient pouvoir se délacher, après quoi on bourrait à nouveau avec de la gaze. La suppuration fut abondante au début. La respiration perdit bientôt son odeur répugnante, et, bien que la plaie garda quelque temps son

SRE odeur repoussante, elle perdit graduellement ce caractère. Le délire persista pendant quelques jours, mais s'atténua de plus et disparut tout à fait.

La température, qui était au-dessous de la normale avant l'opération, remonta immédiatement, atteignant 101° F. Le pouls était à 112 le soir de l'opération. Le quatrième jour la température atteignait 1026 F., le pouls 104. À partir de ce moment, le pouls et la température déclinèrent graduellement. La toux continua à être le symptôme dominant, mais devint moins fatigante. L'état général du sujet devint très satisfaisant.

Pendant le pansement de la plaie, on observa que l'air était chassé violemment pendant que le sujet toussait, indiquant qu'une bronche de calibre assez grand s’ouvrait dans la caverne. Le volume de l'air qui s'échappait ainsi de la plaie diminuait constamment à mesure que la cavité se fermait.

24 août. — Le malade tousse encore, mais à part cela est en très bon état. De l'air est encore chassé par la plaie, mais l'examen avec un stylet montre que les dimensions de la caverne diminuent. Le malade se sent bien et veut se lever. À partir de ce moment la convalescenee se fait rapidement et d'une façon satisfaisante.