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ne veut pas dire que dans ce cas d’'hydronéphrose infectée il n’y ait pas intérêt à pratiquer une désinfection par des lavages du bassinet. Cette désinfection pourra être réalisée entre les deux interventions et il
n’y aura pas de meilleure préparation à la deuxième intervention.
B. De quel côté doit-on intervenir en premier lieu ?
Il est évident que si un symptôme attire nettement l'attention d’un côté, c’est celui vers lequel le chirurgien doit se porter. Une douleur intense, rebelle à tout traitement, une hémorragie grave, une énorme pyurie commandent alors le choix.
Mais lorsque le malade se présente dans des conditions normales, il faudra toujours commencer par le rein le plus malade afin que lors de cette première intervention, le rein le plus satisfaisant puisse parer aux accidents que peut toujours provoquer une néphrectomie. Plus tard, lorsque le rein malade aura, du fait de son drainage, repris un peu de valeur fonctionnelle, l’intervention sur le second rein, si elle a une conséquence momentanément plus fâcheuse, pourra être supportée plus aisément.
Pour conclure, nous estimons que, de même que TarDo l’a fait remarquer pour la lithiase bilatérale, pour l’hydronéphrose bilatérale la première intervention est la plus grave. Cela confirme le principe par lequel nous estimons que la première intervention
doit être faite sur le rein le plus atteint.
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C. Quel intervalle doit-on laisser entre les deux interventions.
L’intervalle à respecter doit être long lorsque la première intervention aura consisté en une néphrostomie. Tout dépendra de l’état du rein traité le premier, de la façon dont il réagira vis-à-vis du drainage, de son pouvoir de récupération, du temps qu’il faudra laisser la fistule ouverte en cas d’infection pour obtenir une désinfection suffisante. De toute facon, alors que la première intervention demande à être immédiate, la deuxième, sauf en cas de très grosse hydronéphrose bilatérale, est infiniment moins urgente. Il faudra attendre quelque temps après la fermeture de la fistule, étudier le fonctionnement du rein opéré en premier ; en quelque sorte, attendre le moment optimum où l’organe aura récupéré une partie de son fonctionnement.
Cet intervalle devra être nécessairement plus court lorsque l'intervention pratiquée en premier lieu aura été une néphrectomie. La fermeture de la plaie lom-
baire se réalisant alors très rapidement.
D. Choix du procédé opératoire.
Nous avons vu que la néphrostomie temporaire est l'opération d'élection. I] faudra chercher à la réaliser et la compléter par une néphropexie dans tous les cas où les circonstances le permettront.
En présence d’une grande hydronéphrose aseptique
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ou infectée, coïncidant avec une bydroné-
phrose moins importante (cas type) :
— drainage temporaire de la grande poche,
— néphropexie de l’autre côté.
En présence de deux grandes hydronéphroses à
drainer :
— drainage du côté le plus atteint,
— puis drainage de l’autre côté.
Ces drainages seront définitifs ou temporaires,
quelquefois même simultanés.
En présence d’une volumineuse hydronéphrose sur
rein unique :
— drainage définitif.
La néphrectomie est l'intervention à éviter. Elle sera commandée par une hémorragie grave mettant la vie du malade en danger, une destruction complète du parenchyme du rein sur lequel on s'était porté. Elle sera toujours suivie d’une intervention conser-
vatrice sur l’autre rein.
Tels sont les quelques principes qui peuvent diriger une intervention en cas d’hydronéphrose bilatérale, les quelques interventions qu’il nous a été donné de voir pratiquer.
Nous nous refusons à accepter, en cette matière, des règles définitives : tout n’est qu’une question d'espèces et nous ne préconisons pas de règle de conduite absolue.
Il convient de chercher à appliquer à chaque cas la conduite opératoire la plus appropriée et la technique la plus rationnelle. Celles-ci pourront être décidées en comparant, après une étude complète du malade, le cas envisagé aux données qui viennent d’être exposées et qui ont été posées à la lumière des résultats obtenus. .
