À. — MATÉRIEL

a) Substance radio-active. — L'emploi du mésothorium a presque complètement disparu.

Les complications et les dangers possibles de la préparation du radon ne contre-balancent: plus l’absence des risques de perte, seul avantage resté à son bénéfice. Seuls, quelques établissements (Clinique Mayo, Memorial Hospital) en ont conservé l’emploi pour des raisons d'organisation.

L'utilisation des tubes de radium est actuellement généralisée.

b) Filtrage. — De même, les principes de la forte filtration et de la multiplication des foyers sont admis, à quelques exceptions près, par tous les curiethérapeutes. En Allemagne et aux Etats-Unis, où ils étaient surtout utilisés, les faibles filtrages — correspondant à 0 mm. 5 de platine et au-dessous — sont de moins en moins en faveur.

L'argent, le cuivre, le plomb, sont assez couramment utilisés comme filtres dans certains pays. En France et en Belgique, les filtres généralement utilisés sont en platine ou en or platiné. Leur épaisseur, variable, correspond à 1 ou 2 millimètres de platine.

Les foyers utérins et vaginaux sont en général également

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filtrés sur À millimètre de platine. Dans quelques établissements, en raison de la plus grande radiosensibilité de la muqueuse vaginale, les foyers destinés à l’irradier sont filtrés sur À mm. 5 de platine (Institut du radium de Paris).

En principe, les techniques qui, pour obtenir une dose moyenne, multiplient les foyers radifères, peuvent utiliser des filtres moins épais que celles qui, pour une dose égale ou plus forte, emploient un petit nombre de foyers fortement chargés.

c) Applicateurs. — L'emploi des applicateurs moulés sur les lésions — de plus en plus rares d’ailleurs — témoigne de la méconnaissance de principes fondamentaux. Les foyers radifères, en effet, doivent être maintenus, autant que les conditions anatomiques le permettent, à distance des lésions, de façon à obtenir une répartition convenable du rayonnement.

Le canal utérin est, en général, irradié par une chaîne de tubes occupant toute sa longueur. Les foyers vaginaux sont maintenus en position correcte par des appareils de modèles divers et ingénieux, pour la plupart plus ou moins inspirés des applicateurs plats et articulés du Radiumhemmet ou du * colpostat de Regaud.

d) Charges utilisées. — Deux tendances s'affrontent :

Les uns partisans de l’irradiation brève, emploient en un ou plusieurs foyers utérins et vaginaux des charges qui varient de 50 à 130 milligrammes de radium (Radiumhemmet, Frauenklinik de Munich, Marie Curie Hospital de Londres). La dose maximum de 50 à 60 mcd. est ainsi administrée en soixante heures en moyenne.

Les autres, au contraire, partisans d’étaler l’action des radiations sur un temps relativement long, emploient une charge totale maximum de 60 à 65 milligrammes environ (d’Institut du radium de Paris-Centre, Centre anticancéreux de Bordeaux). Dans ces conditions, l'obtention d’une dose de 60 mcd. exige une irradiation de cent-vingt heures.

D’autres enfin, dans le but de prolonger encore l’irradia-

tion utilisent des charges totales de 20 milligrammes de radium (Proust, Mallet, de Nabias).

B. — MopaLiTÉs D'EMPLOI.

a) Nombre des applications. — Il est conditionné par les charges employées.

Les curiethérapeutes qui administrent la dose nécessaire en un temps court, avec une forte charge, sont les mêmes qui, par nécessité, fractionnent le traitement en deux ou trois applications.

Il est probable, en effet, qu'administrer dans une cavité utéro-vaginale une dose de 60 mcd. en une séance unique dé soixante heures, y provoquerait fréquemment des réactions sévères. Il est à signaler cependant que Gosset et Wallon ont pu atteindre avec profit la dose de 70 et même 100 mcd., administrée en six ou huit jours, sans augmenter les accidents. La suppression de la sonde utérine après dixhuit à vingt heures seulement, suivie d’une période de repos, limite certainement les dangers d'infection. Et c’est précisément dans le cas où le traitement étalé est interrompu pour une réaction fébrile qu'il est de bonne pratique de terminer rapidement le temps utérin avec une forte charge.

Par contre, ceux qui préconisent l’étalement des doses sur un temps relativement long, font un traitement unique, qui possède de multiples avantages : « moindre dommage des tissus sains, en particulier des tissus de soutien, sans diminution de l’efficacité sur les tissus cancéreux; en conséquence possibilité d’atteindre de très fortes doses avec un minimum de risques d'accidents; continuation de l'irradiation jusqu’à l'administration de la dose léthale pour les cellules cancéreuses, sans pause au cours de laquelle les éléments néoplasiques épargnés pourraient se multiplier » (Lacassagne).

b) Succession des temps. — L'application intra-utéro-vaginale est faite en un temps dans la plupart des techniques.

Cependant, la dissociation des deux temps utérin et vagi-”

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nal est souvent pratiquée par les partisans de la méthode d'étalement des doses lorsque le canal cervical n'est pas cathétérisable ou de repérage difficile dans les formes exophytiques et infectées. :

Le temps utérin et le temps vaginal se succèdent systématiquement dans la technique de Proust, Mallet, de Nabias, dans le but de soumettre le cancer à une irradiation continue, très longue et de faible intensité. Delporte, Cahen, Sluys, Spinelli, pratiquent des techniques analogues.

c) L'application. — En cas de traitements utérin et vaginal simultanés, on commence par la dilatation du col. Certains auteurs la pratiquent sous anesthésie. D'autres (Fondation Curie, Fondation Bergonié) n’ont recours à la narcose qu’exceptionnellement. La dilatation est douce, peu poussée en raison du petit calibre des sondes, et elfectuée sur des cols détergés.

La malade est évidemment maintenue au lit pendant toute la durée du traitement (on conçoit, au point de vue rendement, l'avantage des techniques à irradiation brève). Tous les jours, les applicateurs sont enlevés, désinfectés, et réappliqués après lavage vaginal. :

Cette pratique a été récemment encore accusée de favoriser les accidents infectieux (Bernard). Cet auteur préconise un traitement utéro-vaginal continu pendant lequel les appareils restent en place. Deux petits drains placés dans Le pansement permettent d'effectuer plusieurs fois par jour des irrigations au Dakin. Seules les compresses sont changées au bout de quarante-huit heures. D’autres auteurs, dans la crainte de l'infection, ont aussi remplacé le pansement par des pratiques diverses. Notre Maître le Professeur Réchou et ses collaborateurs, ainsi que Ducuing et Guilhem, considèrent que les inconvénients des applications à demeure priment leurs avantages et sont revenus aux pansements quotidiens.

d) La dose. — Parmi les tenants du traitement bref, Heymann est un de ceux qui atteignent les plus fortes doses

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54 med. Mais la majorité des auteurs qui pratiquent une technique analogue administrent de 20 med. (Voltz) à 45 mcd.

Parmi les partisans de la méthode d’étalement, l’Institut du radium de Paris donne 60 med. par moitié dans le vagin et dans l’utérus. Dietel donne les deux tiers dans l’utérus et un tiers dans le vagin. La plupart des thérapeutes donnent des doses analogues (Delporte et ses collaborateurs, et Guedes, Lahm, Spinelli) ou un peu inférieures (Professeur Réchou et ses collaborateurs, S. Laborde, Murdoch).

Il. — Curiethérapie par Îoyers extérieurs.

La réalisation pratique de cette technique, depuis longtemps étudiée, s’est heurtée à de nombreuses difficultés : nécessité de pouvoir disposer d’une grande quantité de substance radio-active très coûteuse; protection des malades et du personnel; orientation correcte du faisceau. Ces dernières ne sont pas encore complètement surmontées.

Le radon a d’abord été utilisé par Kelly et Curtis Burnam. Ses manipulations sont trop dangereuses.

Ces dernières années, des appareils de deux types ont été expérimentés :

Les plus nombreux sont basés sur le principe du foyer unique fixe ou mobile, contenant #4 grammes de radium, enfermé dans une cupule protectrice (Institut du radium de Paris, de Bruxelles; Memorial Hospital, Westminster Hospital, Radiumhemmet, Centre anticancéreux de Bordeaux).

D'autres ont été réalisés suivant des principes différents.

L'appareil de Mallet comporte des foyers multiples faiblement chargés, maintenus à distance et en direction voulues par un support cintré. L'appareil de Sluys et Kessler comporte de nombreux foyers (13) chargés chacun de 100 milligrammes de radium.

Les techniques d'irradiation sont sensiblement les mêmes dans les différents établissements, avec les appareils à foyer