INTRODUCTION

Après le traitement des cancers du col utérin, la latence des récidives et la lenteur de leur évolution ne permettent de considérer comme guéries que des malades traitées depuis plus de cinq ans. Il est donc nécessaire de réviser périodiquement les résultats se rapportant aux cas d'observation récente d’un à quatre ans. Ces révisions successives sont destinées à contrôler la solidité des guérisons présumées et à mettre

en évidence, parallèlement aux améliorations techniques, la progression des succès obtenus.

Ce travail, effectué sur les indications de notre Maïtre, le Professeur Réchou, constitue une révision des résultats bi nus à la Fondation Bergonié, Centre anticancéreux de Bordeaux et du Sud-Ouest, par le traitement radiothérapique (curie et ræntgenthérapique) des cancers cervico-utérins. Ces résultats ont été exposés dans une statistique ouverte le

PS En

1% janvier 1926 et arrêtée en juillet 1930, qui a été publiée dans la thèse du Docteur Gauthier en 1932. Nous les reprenons du 1* janvier 1926 au 31 juillet 1933.

Toutes les malades traitées durant cette période ont été convoquées par lettre au Centre anticancéreux. En même temps, nous avons adressé des questionnaires à leurs médecins traitants.

Les recherches concernant les malades — nous avons dû aller en examiner plusieurs à domicile — se sont montrées particulièrement pénibles. Par contre, nous devons dès maintenant remercier MM. les Médecins traitants. Presque tous, en effet, ont bien voulu effectuer les examens et les recherches nécessaires pour répondre à nos questionnaires.

Nous devons remercier également M. le Professeur Chavannaz, chirurgien du Centre anticancéreux; M. le Professeur Guyot, professeur de clinique gynécologique; M. le Professeur Jeanneney, chirurgien adjoint du Centre anticancéreux, des conseils qu'ils ont bien voulu nous donner. Nous remercions aussi M. le Professeur agrégé Wangermez, MM. les Docteurs Lachapèle et Mathey-Cornat, collaborateurs du professeur Réchou, de l'intérêt qu'ils ont porté à notre travail. Nous remercions enfin les membres du personnel de la Fondation Bergonié, qui ont aimablement accepté le surcroît de travail qu'a pu leur donner l'établissement de cette statistique.

L'ATVe AS:

LE CANCER DÜU COL UTERIN ET LES METHODES RADIOTHERAPIQUES

Nous entendons par cancer du col tous les épithéliomas qui se rencontrent dans le segment vaginal et dans l’isthme de l'utérus.

Leur extrême fréquence est une notion banale. Les malades que nous avons observées avaient en majorité dépassé la quarantaine. Mais 32 p. 100 d’entre elles n’avaient pas plus de 35 ans. Quelques-unes avaient entre 23 et 30 ans.

Un grand nombre de ces malades présentait des antécédents métritiques. Un grand nombre également présentait les stigmates ou les anamnestiques d’une syphilis souvent confirmée par la sérologie. ;

Nous avons pu enfin relever avec une certaine fréquence des cas impressionnants de lignées cancéreuses.

Ces remarques ne préjugent d'aucune interprétation. Nous ne les donnons qu'autorisé, croyons-nous, par le grand nombre de malades que nous avons pu observer soit directement, soit indirectement.

Au point de vue anatomique, les formes ulcéro-végétantes, les formes ulcéro-térébrantes, les formes infiltrées interstitielles, se sont présentées à notre observation dans cet ordre de décroissance numérique.

Au point de vue histologique deux groupes d’épithéliomas s’observent avec une inégale fréquence :

a) D'une part, les épithéliomas cylindriques et glandulaires;

b) DSautre part, les épithéliomas pavimenteux, de beaucoup les plus fréquents. Il est assez rare qu'ils tirent leur origine de la muqueuse de la face vaginale du col. En général, ils

CAE

résultent de la cancérisation d’un épiderme aberrant, qui s’est préalablement substitué par métaplasie à l’épithélium du éanal cervical — constitué normalement par des cellules prismatiques unistratifiées — ou des glandes mucipares du col (Regaud).

Les variétés histologiques de ces derniers néoplasmes s’échelonnent entre deux types extrêmes : l’épidermoïde (épithélioma typique ou spino-cellulaire); le non-épidermoïde (épithélioma atypique, baso-cellulaire).

Il existe des formes intermédiaires entre les cancers pavimenteux typiques et atypiques et des formes mixtes entre les pavimenteux et les adéno-carcinomes.

Sur le nombre global des malades retenues pour la statistique, nous avons observé ces diverses variétés dans les proportions suivantes

Epithéliomas baso-cellulaires, 49,3 Pp. 100; Epithéliomas spino-cellulaires, 17,1 p. 100; Epithéliomas intermédiaires, 24,3 p. 100; Epithéliomas glandulaires, 6,5 p. 100; Epithéliomas cylindriques, 2,5 p. 100; Epithéliomas mixtes, 0,5 p. 100.

Au point de vue radiothérapique, cette classification n'est pas dénuée d'importance, car ces différentes variétés ne réagissent pas de la même façon au rayonnement. L'ensemble des réactions propres à chaque variété constitue sa radiosensibilité. Point sur lequel nos connaissances sont loin d’être complètes.

Le cancer du col se propage avec une rapidité relative aux organes voisins. L’envahissement cervico-vaginal se fait soit de proche en proche, soit par traînées lymphatiques continues ou discontinues (nodules), soit plus rarement par greffes de contact. Les formes ascendantes, qui nous ont paru relativement fréquentes, envahissent le canal cervical et plus rarement le corps utérin. Ce sont, en général, des épithéliomas cylindriques, mais on trouve aussi des baso-cellulaires

(Sabrazès et Perramond). Les formes descendantes, en général pavimenteuses, envahissent les parois vaginales.

L’envahissement cervico-pelvien est constant à un moment donné de l’évolution, sans qu’on puisse en préciser le début : les formes endocervicales peuvent envahir les paramètres avant de se manifester par un signe quelconque. La base des paramètres est d’abord envahie. Puis leurs prolongements antérieurs et postérieurs : l'utérus est alors bloqué; le rectum, les vaisseaux, les nerfs, les uretères, sont comprimés ou envahis; les ganglions lymphatiques sont plus ou moins tardivement envahis, en commençant généralement par ceux de la chaîne iliaque externe et du groupe hypogastrique. La généralisation est rare.

De tous les cancers profonds, le cancer cervico-utérin, favorisé par des conditions spéciales d'ordre anatomique, a été le premier à retirer un grand bénéfice de la curiethérapie d’abord, puis de la rœntgenthérapie.

Les premiers essais de curiethérapie des cancers utérins datent de 1905. Le rayonnement donné par les foyers employés était extrêmement hétérogène. Dominici, en 1907, en inventant l'irradiation ultra-pénétrante, eut l'immense mérite de créer pratiquement la radiumthérapie du cancer du col utérin et d'ouvrir la voie à la guérison. Ses élèves Chéron et Rubens-Duval obtinrent les premiers succès remarquables et publièrent, en 1913, la première statistique. Depuis, la diffusion de cette thérapeutique s’est faite dans le monde entier, et elle n’a pas cessé de se perfectionner.

Longtemps la supériorité de la méthode radiumthérapique enleva tout intérêt aux tentatives faites avec les rayons X. Mais la filtration du rayonnement hétérogène (Perthes, 1903), l'amélioration des procédés de mesure du rayonnement, l'étude des conditions permettant de réaliser une irradiation homogène (Dessauer), sa réalisation pratique avec vérification histologique sur des organes d'animaux de plus en plus épais (Regaud et Nogier, 1913), les travaux de Fribourg et de Krünig, ont conduit peu à peu aux premiers succès publiés par Seitz et Wintz en 1920.

D'ETOL

Depuis, les perfectionnements techniques, une connaissance plus approfondie de la radiophysiologie, l'association des méthodes, ont permis à la radiothérapie de s’imposer, dans des conditions extrêmement pénibles, comme le traitement de choix des cancers cervico-utérins.

Les premiers essais de télécuriethérapie sont de date plus récente. Krænig et Fribourg l’employaient en 1913. En 1919, Lazarus, Barlow et Russ étudient les effets thérapeutiques de grandes quantités de radium. En 1920, Lahm, Failla, décrivent des techniques intéressantes. Mais les appareils sont encore insuffisamment protégés. Depuis, de nombreuses publications ont été faites par Coliez, Mallet, S. Laborde, Mayer et Cheval, Gunsett, Bruzau et Ferroux, Regaud, Sluys, etc. Actuellement, la méthode n’est encore qu'à ses débuts et en perpétuel remaniement.

Dans la suite de cet ouvrage, nous étudierons successivement :

Les facteurs biologiques des méthodes radiothérapiques;

Les facteurs physiques; l’évolution et l’orientation des méthodes actuelles;

Les accidents auxquels elles peuvent donner lieu, et leur traitement.

Nous exposerons ensuite :

Les méthodes employées au centre anticancéreux de Bordeaux et du Sud-Ouest; Leurs résultats du 1* janvier 1926 au 31 juillet 1933; Pour comparaison, quelques statistiques françaises et étrangères. De la confrontation des méthodes et de leurs résultats, nous déduirons enfin :

Les indications thérapeutiques; Les conclusions.