TECHNIQUE DE L'INTERVENTION

Les difficultés de réduction n’existant pas pour les fractures récentes et simples; l'intervention devra être aussi précoce que possible. Si la fracture est infectée faire auparavant une désinfection sérieuse.

L’anesthésie générale indiquée dans le traitement de fractures du membre supérieur, peut être remplacée par la rachi-anesthésie qui donne une résolution musculaire plus complète, dans les fractures du membre inférieur.

Après avoir rasé et aseptisé la peau sur toute l'étendue du membre, d’une façon parfaite, le champ opératoire est limité par des serviettes ne laissant à nu qu’une bande de peau nécessaire à la longueur de lincision. La serviette ainsi fixée à la peau par un moyen quelconque permettra aux aides d’exercer toutes les manœuvres nécessaires à la réduction sans prendre le moindre contact avec le champ opératoire.

Incision. — Rectiligne, ou en baïonnette lorsque le chevauchement des deux fragments vu de face aura cette forme; elle devra être placée exactement sur le milieu de chaque fragment. Sa longueur varie avec le volume de los à traiter, l’épaisseur des tissus, la variété de la fracture et le fixateur employé. Tout organe important: nerf, artère, veine doit être respecté.

Pour le fémur, l’incision est faite sur une ligne réunissant

RE, le milieu de la face externe du grand trochanter au milieu d’une ligne réunissant le bord externe de la rotule au condyle externe du fémur. Si la fracture est basse, l’incision pourra se faire sur la face anterieure du fémur, parallèlement aux fibres du quadriceps fémoral.

Pour le tibia, l’incision se fait sur le milieu de la face antéro-interne.

Pour le péroné, l’incision se fait sur la partie externe de l'os; au tiers inférieur elle découvrira le milieu de la face triangulaire de l'os; au tiers moyen elle passera au-devant du bord antérieur du court péronier en évitant le nerf musculo-cutané; au tiers supérieur elle doit suivre l’aponévrose intermusculaire externe.

Pour l’Humérus, l’incision se fait sur une ligne joignant le sommet de l’acromium à l’épicondyle. Elle doit avoir soin d'éviter le nerf radial. |

Pour le radius, l’incision faite sur le bord externe de lavant-bras, passe entre le long supinateur et le premier : radial.

Pour le cubitus, l’incision se fait sur la face postéroexterne, en découvrant le cubital postérieur.

Le foyer mis ainsi à nu doit être nettoyé, tous les coagulats enlevés à la curette; les esquilles osseuses doivent être respectées puisqu'elle jouent un rôle dans la formation du cal.

Dans le service du Professeur MassaBuau l’hémostase est au moyen d'hémostyl. |

Réduction. — La mise en place des extrémités osseuses est en général facile dans les fractures récentes. Dans les fractures anciennes elle peut présenter de sérieuses difficultés. Parmi les méthodes qui peuvent être mise en œuvre pour l'obtenir, nous citerons:

L'extension.

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L’inclinaison des fragments et le redressement après coaptation.

L'extension à l’aide de leviers réducteurs.

Dans certains cas, surtout dans les fractures du fémur, il est bon d’exercer une forte traction continue sur les fragments pendant les quelques jours qui précèdent l’intervention.

Si la fracture est comminutive, après réduction, on peut maintenir les fragments à l’aide du ligateur pour ligatures temporaires.

Dans les fractures anciennes vicieusement consolidées, les extrémités osseuses déplacées doivent être dégagées et avivées. Les parties molles étant fortement rétractées dans ces fractures, obligent souvent le chirurgien à se servir de levier réducteur.

Dans les pseudarthroses il faut extirper les tissus qui forment la capsule et aviver les fragments avant de les mettre bout à bout.

3° Mis EEN PLACE DU FIXATEUR

A) Avec l'appareil d'OMBREDANKXE.

Après forage des trous avec le perforateur à pointe carré, deux vis sont enfoncés de part et d'autre du trait de fracture aussi perpendiculairement que possible à l'os. Les vis s’enfonçant bien dans la première corticale qui a été perforée traversent sans difficulté le canal médullaire et éprouvent une résistance qui est l’indice qu’elles arrivent sur la deuxième corticale. À ce moment, on fait faire à la fiche trois ou quatre tours seulement. Les deux vis mises en place seront ensuite réunies par le tuteur externe, qui est ainsi bloqué au moyen des boulons.

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ÀÂvant de mettre le fixateur on peut ramener dans le méme plan au moyen du gauchisseur les vis qui n'étaient pas

parallèles.

b) Avec l'appareil de Juvara. — On règle la distance entre les curseurs de façon qu’il existe un écartement maximum entre les conducteurs externes et un écartement minimum entre les conducteurs internes; en ayant soin tout de même, de ne pas placer ces derniers au contact du foyer de fracture. ;

On règle la hauteur des conducteurs pour que le tuteur externe se trouve lorsqu'il sera placé à 3 cm. de la peau.

Des aides maintenant les fragments en bonne position, le fixateur est placé parallèlement à l’os, son milieu correspondant au trait de fracture. Les conducteurs externes sont ensuite mis au contact de l'os, leurs dents les fixeront ainsi que tout l’appareil dans cette position. Le foret monté sur le drille est introduit dans le conducteur, il traverse la paroi de l'os puis le canal médulaire et va faire une légère marque à l’intérieur de la paroi opposée. Ce foret retiré, on le remplace par une fiche qui est vissée à travers la première paroi osseuse, et de quelques tours seulement dans la seconde. À ce moment, la vis de la fiche est serrée sur le guide pour le maintenir.

Les fiches internes sont ensuite placées de la même façon. mais enfoncées seulement jusqu’au milieu du canal médu- Ilaire. Le fixateur est ensuite bloqué.

c) Avec l'appareil de BoEvER. — L’os étant réduit, on applique sur lui, sans cliver le périoste, le conducteur bien à plat. Le tout est maintenu avec un davier genre davier LAMBOTTE dont le mors supérieur présente un encoche qui Jui permet de saisir le guide; le mors inférieur passant sous

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les fragments. Les trous sont ensuite fores dans l'os à travers le guide, et les vis mis en place légèrement enfoncées dans la coticale opposée sont solidarisée par le tuteur externe qu’on bloque à fond en serrant les écrous. A ce moment là on enlève le davier et les deux moitiés du guide.

Si la fracture est esquilleuse on peut momentanément maintenir les esquilles par une plaque de LAMBOTTE prise dans le mors du davier.

Le fixateur mis en place, cette plaque pourra être remplacée par une ligature temporaire faite au moyen du dispositif décrit par Jacques LEvVEUF. Sans réintervention cette ligature pourra être enlevée au bout de quelques jours lorsqu'elle aura terminé son rôle, c’est-à-dire dès que l’esquille

sera englobée par le cal.

D) Avec l'appareil de JubEr. — La technique est grandement simplifiée avec cet appareil. La fracture réduite est maintenue momentanément par le davier réducteur, l’Attele externe est solidarisée en bonne position parallèlement à l'os et à trois centimètres environ de la peau par l’intermédiaire du davier.

Les fiches sont ensuite placées dans l’os après forage jusqu’à la corticale opposée et solidarisée ensuite avec le tuteur. À ce moment là, on enlève le davier.

Dans certains cas de double fracture sur le même os, limitant un fragment de longueur considérable, le fragment peut être maintenu en place par une des fiches qui sera placée à son niveau.

Si une esquille peut être aisément maintenue par une ligature, il est facile de placer le ligateur temporaire ou le dispositif de cerclage temporaire décrit par BARBILIAN, après que les fiches auront été vissées. Le tube du ligateur avec les deux chefs du fil sortiront de la plaie comme une

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simple fiche et seront enlevés au bout de quelques jours, dès que le cal fibreux aura englobé le fragment osseux déta-

ché.

4 Suture de la plaie. — La continuité du périoste et des aponévroses, qui ont été incisées, préalablement reconstruit;, la peau et les tissus sous-cutanés chargés en masse par l’aiguille seront suturés par points séparés au crin de Florence. Les fiches doivent être en concordance avec l'incision cutanée; si la peau est bridée par une des vis, l’inciser à ce niveau pour qu’elle ne soit pas serrée contre le métal.

5° Pansements. — Après avoir nettoyé à l’éther; de petits rouleaux de gaze sont insinués entre le tuteur externe et à la plaie, et comprimés assez fortement. Par dessus, on étend une large compresse qui couvre tout l’appareil.

Il est inutile de mettre un appareil de contention externe cependant dans les cas de fractures comminutives graves on peut soulager l’appareil de prothèse par un léger appareil en carton ou en bois que l’on moule sur le membre.

À chaque pansement, la plaie doit être nettoyée soigneusement à l’éther.

6° Soins post-opératoires. — Dès les premiers jours, on peut commencer à mobiliser les articulations. Le pansement est remplacé le deuxième jour, on le renouvelle ensuite à des intervalles de temps régulier. Les fils sont enlevés du dixième au quinzième jour.

Lorsqu'on juge que la consolidation doit être suffisante, on enlève le tuteur externe et on essaie de se rendre compte si les fiches s’écartent l’une de l’autre lorsqu'on mobilise les fragments osseux, s’il existe un certain jeu entre elles la

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consolidation est insuffisance et le tuteur externe doit être remis en place pour quelques jours encore.

Dans le cas contraire, les fiches sont dévissées l’une après l’autre avec facilité bien qu’adhérant parfois solidement à l'os.

Les petits orifices que traversent les vis sont ensuite nettoyés, stérilisés et protégés par un pansement aseptique.

Pendant quelques jours, jusqu’à ossification plus complète du cal, on peut maintenir le membre dans une gouttière de carton ou dans un plâtre de DELBET s’il s’agit d’une fracture du tibia.

Dans le service du Professeur MassaBuAU, des injections d’ossicial sont faites dans le foyer lorsque l’ossification est trop longue à s'établir.

Pour les fractures d’enfants, deux vis suffisent souvent à la coaptation exactes des fragments. Suivant les cas, les fixateurs moyen ou petit modèle seront employés. La consolidation du cal étant chez eux beaucoup plus rapide, l’appareil doit être enlevé plus précocément.

Quinze jours, dit OMBREDANNE, suffisent à la consolidation et il sera toujours facile de faire tolérer pendant un laps de temps aussi restreint, un matériel métallique mal supporté par l'enfant lorsqu'il est laissé trop longtemps à demeure. xfà

Dans tous les cas un examen radiographique doit contrôler la bonne contention des fragments par le fixateur.