OBSERVATION XVI

P. J., sept ans et demi. Eure.

A l’âge de 1 an, l'enfant présente une très petite gibbosité Mons sale, Elle est diagnostiquée dès son apparition et on conseille alors de maintenir. le malade immobile sur une planche, dans le décubitus dorsal; on ne met pas de corset.

A ce moment l’enfant présente un bon état général; les membres inférieurs ne présentent rien d’anormal.

Pendant 15 mois le malade reste couché sur un plan dur.

Pendant ce temps, la gibbosité a beaucoup augmenté, les membres inférieurs se sont atrophiés et légèrement contracturés.

L'état général de l’enfant est moins bon. -

Devant cette aggravation les parents abandonnent le traitement; laissent le malade assis et le font marcher en le tenant par les bras.

L'enfant continue à vivre ainsi pendant 5 ans.

La gibbosité a acquis des proportions considérables; elle intéresse douze à quinze vertèbres,

Le malade ne peut allonger complètement les jambes et il lui

est impossible de marcher, même en le tenant sous les aisselles. \

Pour expliquer cette possibilité qu’a la gibbosité de se produire même si le malade reste couché sur un plan résistant, on ne saurait mieux Comparer le mal de Pott qu'à une sorte de fracture de la colonne vertébrale dans laquelle les fragments ont une tendance très marquée au chevauchement.

Il faut éviter le déplacement des fragments et il est aisé de comprendre que le repos seul n’y suffit pas. On

n'y pourra réussir d’une manière certaine que par lPap-

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plication d'un plâtre; aussi ne doit-on jamais hésiter à mettre un corset plâtré.

Il constitue le traitement le plus efficace et en même

temps le plus simple et le plus pratique.

Mais, si la gibbosité existe avant le début du traitement, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent, le corset seul n'est’ plus suffisant non seulement pour corriger la gibbosité, mais même pour l’empêcher d’augmenter. j

Pour obtenir ce résultat, il faudrait un appareil très serré qui génerait le malade en comprimant trop fortement son thorax et, de plus, la saillie que fait le rachis, au niveau de la gibbosité, viendrait appuyer avec force contre le plâtre et il se formerait, à coup sûr, une escharre.

Seule la compression peut réduire la sibbosité progressivement, sans douleur et sans danger.

On ne tente plus, à présent, de redresser les gibbeux par les opérations sanglantes et les tractions énergiques sur le rachis. Ces interventions très délicates faisaient “toujours courir de grands risques aux malades et dans plus de la moitié des cas elles avaient des conséquences mortelles.

Il est à remarquer, par ailleurs, qu’en tirant avec force sur la colonne vertébrale, on allonge tous les muscles et les ligaments vertébraux, mais on n’agit pas spécialement au niveau de la gibbosité; aussi est-il plus logique de rechercher le redressement par la compression directe sux

Ja saillie rachidienne,

La traction ne joue plus qu'un rôle très secondaire. puisque, pour l’application d’un corset, on se contente de tendre légèrement le malade dans la position debout, sans que ses talons quittent complètement le sol.

Pendant cette faible fension et non suspension, on .construit l’appareil plâtré: un moyen à col droit, si le mal de Pott siège au-dessous de la sixième vertèbre dorsale, un grand avec entonnoir (1) pour le mal de Pott cervical ou dorsal supérieur et dans tous les cas où le malade “présente des phénomènes de paralysie.

Pendant la dessiccation du plâtre, on doit veiller attentivement à la bonne attitude du sujet: station bien verticale, tête droite, épaules symétriques, et pratiquer avec soin le modelage de l'appareil.

Si l’on constate une ensellure très accusée, on la corrige en partie en faisant tirer fortement par un aide lebord inférieur du corset en arrière, pendant que d’une main on appuie sur le ventre du sujet et que de l’autre on presse énergiquement, entre les épaules. :

Vingt-quatre heures, au plus tard, après la pose du corset, 1] faut ouvrir une fenêtre au niveau de la gibbosité, car une attente plus longue causerait, le plus souvent, la production d’une escharre.

Dès que l'ouverture est faite, on commence la compression. |

On s'assure, d’abord, qu'il ne se trouve pas sur la peau

(1) Chez un adulte, avant de faire un corset à grand col, if faut laisser pousser la barbe; sans quoi il se produit par frottement sur le plâtre une irritation très gênante pour le malade.

Be, Sales

quelques débris de plâtre où tout autre corps étranger pouvant, par le frottement, produire des excoriations: puis on enduit l’épiderme d'une épaisse couche de vaseline et l’on place ensuite les carrés d’ouate (1), aussi régulièrement que possible, en augmentant leur nombre à mesure que la gibbosité diminue.

On peut facilement faire avec ce moyen une eompression de plus de 2 kilos, amplement suffisante pour obtenir la correction cherchée,

Cette compression sera refaite tous les 8 ou 10 jours, car l’ouate se tasse, et ne presse plus assez fortement sur la gibbosité; de plus, elle s’imprègne de sueur et des sécrétions épidermiques, se durcit, s’imfecte et produit alors des escharres. Aussi est-il indispensable de ne jamais se servir deux fois de la même ouate, de nettoyer la peau avec le plus grand soin et de l’enduire de vaseline chaque fois qu'on refait la compression.

Avec ces”précautions on n'aura que bien rarement des escharres.Si cependant il s'en produit, il ne faut pas suspendre la compression. I] suffira avant de disposer l’ouate, de toucher à la teinture d’iode la petite excoriation et de l'enduire d’une pommade légèrement antiseptique.

La compression doit être changée tous les deux jours au moins pendant la durée de lescharre, Si celle-ci est bien soignée, elle guérira en 8 à 10 jours et n’entravera

pas le traitement.

(1) Les carrés d’ouate doivent être maintenus avec une bande mouillée de tarlatane gommée. 11 ne faut jamais la remplacer par

une bande plâtrée, car celle-ci produit rapidement une escharre.

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On a essayé pour la compression de remplacer l’ouate

par une poire en caoutchouc, de forme spéciale, extensi-

ble sur un seul segment, dans laquelle on comprimait, avec une pompe, de l'air, ou même de la glycérine. On pouvait disposer ün manomètre entre la pompe et la poire et connaître ainsi la pression exacte exercée sur la g1bbo-

sitée, En théorie c'était parfait; en pratique ce le fut beau-

coup moins. Malgré toutes les précautions, la peau macéra.

au voisinage du caoutchouc et il se produisit rapidement des escharres. Cette innovation fut vite abandonnée et l'on revint à la compression ouatée qui, malgré sa grande simplicité n'en arrive pas moins à réduire des gibbosités

énormes déjà âgées de un à deux ans.

Dès que la saillie est effacée, ce qui se produit, sui-

rant les cas, en un ou deux ans, on ne cesse pas aussitôt la compression, car les vertèbres malades sont encore incomplètement soudées et la gibbosité ne manquerait pas de se reproduire.

Il faut rechercher toujours l’hypercorrection. (c’est-àdire qu'à la place de la saillie que faisaient une ou plusieurs vertèbres, on doit avoir une dépression) et attendre que les vertèbres se soient soudées dans cette position.

Le malade conservera l’immobilisation complète deux ans environ, Pendant ce temps, on changera son corset tous les quatre ou cinq mois et on s’assurera à chaque fois s'il n'y a pas d’abcès en formation. Puis à ce moment, s'il n'existe pas de douleur spontanée ou à la pression sur

oéné-

le rachis, si l'état général est bon, le pottique peut

ralement commencer à se lever, Mais doit porter encore

plus la HAE un dt and hate que Fe l'épine

dorsale n'a pas varié d’un millimètre, Du reste, la radioee graphie est en pareil cas un moyen de contrôle très impor-

tant qu il ne fant jamais négliger.

Les deux complications les plus fréquentes du mal de

Pott sont l’abcès et la paralysie des membres inférieurs.

A propos de l’abcès, nous dirons que, non seulement

il ne faut jamais l'ouvrir, mais qu'on ne doit pas même

chercher systématiquement à le ponctionner, comme on

le fait généralement pour toute collection purulente d'ori-

gine tuberculeuse, parce qu’il est situé profondément dans des régions dangereuses où il est difficile de l’atteindre et surtout parce qu'on risque l’infection dont les conséquences sont toujours très graves et souvent même mortelles. On se contente d'y toucher lorsque ses dimensions le rendent très facilement perceptible. Mais on ne doit jamais le laisser s'ouvrir seul; aussi dès qu’il menace la peau, faut-il s’empresser de le vider. Après l'évacuation du pus, on injecte dans la poche quelques centimètres cubes d'huile iodoformée, créosotée. L'abcès, bien soigné, doit guérir, et, s’il prolonge la durée du traitement, il ne doit pas cependant, en assombrir beaucoup le pro-

nostic.

Quand les paralysies pottiques ne remontent pas audelà d’un an, et ne s’accompagnent pas de myélite, elles ne résistent pas au corset plâtré et à la compression ouatée (1).

Généralement on obseive une amélioration appréciable dès les premières vingt-quatre heures: quelquefois même dans les dix minutes qui suivent l’application du corset plâtré.

Le plus souvent les mouvements réapparaissent cinq à huit jours après et sont revenus à leur état normal au

bout de quatre à six mois.