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Il est deux formes de tuberculoses externes qui présentent des caractères si particuliers et dont la fréquence et la gravité sont telles que, malgré les nombreuses publications qu'elles ont suscitées dans la littérature médicale, nous croyons que l'étude de ces affections est toujours d’actualité.

On a beaucoup parlé, ces temps derniers, sur la coxalgie en particulier, et tant de choses ont été dites ou écrites sur elle qu'il peut paraître superflu d'y revenir; mais les résultats thérapeutiques sont encore bien médiocres dans nombre de cas, malgré les immenses progrès accomplis et nous croyons que ce sujet peut encore offrir quelque intérêt.

Il y à une quinzaine d’années, on opérait systématiquement les coxalgiques; on curetait les cavités cotyloïdes, om réséquait les têtes fémorales; les suites opératoires étaient le plus souvent déplorables; il se formait presque toujours des fistules interminables qui s’infectaient fréquemment et Je malade mourait de dégénérescence viscérale.

Devant les tristes résultats obtenus par les interventions sanglantes on abandonna le bistouri et on se contenta de

limmobilisation dans un appareil plâtré ou sur un cadre

OR RE Er Cie ner de avec extension continue, en se bornant à ponctionner les abcès qui manquaient rarement de se produire.

Par ce traitement on guérit la coxalgie, mais au prix d’une infirmité; ces malades restent presque toujours ankylosés avec un raccourcissement plus où moins considérable, La plupart des boîteux qu’on rencontre dans le monde sont d'anciens coxalgiques. |

Ce raccourcissement s'explique facilement par un court exposé de l'anatomie pathologique de la coxalgie.

- L'extrémité supérieure du fémur est formée de masses de tissu spongieux qu'entoure une coque très mince de tissu compact; lorsqu'elle se trouve noyée dans les fongosités tuberculeuses, elle se raréfie au bout d’un certain temps, ses contours perdent leur netteté, se festonnent, elle s’effrite et finalement fond comme un véritablle morceau de su-

cre mouillé, suivant l'expression exacte et imagée du Doc-

teur Calot.

Cette fonte peut s'étendre jusqu’à la ligne intertrochantérienne où la couche enveloppante de tissu compact a une épaisseur considérable ; elle forme là une lame osseuse très résistante, l’éperon fémoral de Meckel qui résiste au processus tuberculeux; aussi dans les coxalgies datant de plusieurs années, on peut constater, par la radiographie, la destruction de la tête et du col pouvant aller jusqu'à la décollation du fémur qui est réduit alors à l’état de perche osseuse,

Cette évolution de la tuberculose à Ia hanche à un caractère tout spécial qu'on ne rencontre pas dans la tumeur blanche du genou ou dans celle du cou de pied, où les os

gardent habituellement leurs contours.

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L'immobilisation et l'extension continue retareront l’usure du fémur et du plancher cotyloïdien en supprimant la pression au niveau des os ramollis, mais elles ne peuvent enrayer la marche du processus tuberculeux.

Pour juguler le mal, il est indispensable de s'attaquer 4 la fongosité elle-même, de l’anéantir avant qu'elle ait epvahi la substance osseuse ou de l'arrêter dans son envahissement,. |

Les chirurgiens avaient pensé que le moyen le plus certain de lutter contre l'infection était-d’en extraire le foyer, et c'est dans ce but qu'on pratiqua le curettage et la résection. Le résultat, nous l'avons dit, ne répondit pas à l'attente, aussi fallut-1l chercher une autre solution au problème; c’est alors qu'on expérimenta dans la hanche les injections modificatrices qui étaient déjà employées avec succès dans les adénites tuberculeuses et contre Jes fongosités du genou ou de l'épaule.

On a prétendu que les injections modificatrices seraient plus difficiles à la hanche que dans les autres articulations. Elles y sont certainement plus délicates à employer, mais les expériences faites sur le cadavre ont permis d’établir une #fechnique qui donne la certitude de porter dans l'articulation le liquide modificateur.

On repère (1) les épines iliaques antéro-supérieures,

(1) Il est indispensable de bien repérer les épines iliaques; car situées sur un même plan horizontal à l’état normal, elles peuvent, en cas d’attitudes vicieuses, reposer sur un plan plus ou moins oblique et la parallèle passant par les épines pubiennes peut, de ce fait, d’horizontale, devenir très oblique; le point de

pénétration dans la hanche <e trouve dès lors très modifié.

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puis par rapport à ces points on mène une parallèle passant par les épines du pubis. À 2 cm. au-dessous de cette ligne et 1 ent. 1/2 en dehors de la fémorale, qu'on sent facilement battre, on enfonce l’aiguille d'avant en arrière, légèrement inclinée de bas en haut. Si l’on pénétrait perpendiculairement on risquerait de passer sous le col; en donnant cetté obliquité on dispose d’un champ plus vaste pour le rencontrer. On arrive ainsi, non le plus souvent, dans l’interligne articulaire, ce qui est très difficile et inutile, mais dans le cul-de-sac synorial inférieur au niveau de la face antérieure du col. On enfonce l'aiguille jusqu'à ce qu'on sente la résistance osseuse. À ce moment, on fléchit légèrement la cuisse en la portant un peu en abduction; par cette manœuvre la capsule se plisse, à la façon d’un gant de peau quand on ferme la main et vient pour ainsi dire s’embrocher d’elle-même sur l'aiguille; de plus sa capacité se trouve ainsi augmentée et l’injection pénètre plus facilement (1).

Cependant il est à remarquer que dans les cas où l’articulation a été immobilisée dans un appareil plâtré, on peut à coup sûr, quoique un peu moins facilement, porter l'injection dans la cavité synoriale.

Dès que le diagnostie de coxalgie aura été établi par la douleur à la pression sur la tête fémorale, la boiterie plu: ou moins accentuée et la limitation des mouvements, -principalement de l’abduction on ordonnera immédiatement

limmobilisation, simplement sur un cadre avec extension

(1) Chez les jeunes enfants on a pu voir la cuisse se fléchir d'elle-même par suite de la distension de la capsule articulaire

produite par la pénétration du liquide modificateur.

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continue (1) de 3 à 4 kilos, si l'affection est à son début, et si le malade est l’objet d’une surveillance très étroite; s’il est indocile, s’il ne peut être suffisamment observé, ou si l'articulation est très douloureuse, (2) ou présente déjà des attitudes vicieuses, on immobilisera le membre en bonne position ans un appareil plâtré.

Le membre sera fixé en rectitude, avec une légère abduction, une très faible hyper-extension et un peu de rotation interne: toutes positions instituées pour prévenir le retour aux mauvaises attitudes.

On doit veiller à ce que les épines iliaques soient bien sur le même plan, et, pour les y amener on tire ou on pousse sur le membre sain maintenu en extension.

S'il y a ensellure, on cherche à la faire disparaître en appuyant énergiquement, avec la paume des mains, audessus des épines iliaques pendant la dessication du plâtre.

Dans tous les cas, les manœuvres de correction doivent être pratiquées avec une extrême douceur, et, si la déformation est assez accentuée, on la corrige progressivement soit par des plâtres successifs, soit par une extension continue de 6 à 12 kilos. On évitera ainsi le brotement des fongosités qui expose toujours à la généralisation tuber-

euleuse.

(1) L'extension continue simple est alors préférable à l’appareil plâtré qui nuit au bon fonctionnement de la peau, atrophie les muscles en les comprimant et les immobilisant et peut faire

craindre davantage l’ankylose.

(2) L'immobilisation dans le plâtre fait rapidement cesser les

«ouleurs dans la majorité des cas.

et — à

Si a coxalqie se complique d'abcès (1),1 est préférable de le tarir en le traitant par des ponctions et des injections modificatrices avant de mettre un appareil, car Je pus comprimé sous le plâtre peut fuser à distance et se localiser en des points difficilement décelables,.

Lorsque l’abcès s'accompagne de fièvre persistante, on est autorisé, après 2 à 3 Jours d'attente, à drainer cette collection purulente, mais sans toutefois pratiquer ni -curettage, n1 résection si minimes soient-ils.

En tout cas, que l’on traite le malade par l’émobilisation dans un appareil plâtré ou l'extension continue simple, on doit commencer aussitôt les injections intra-articulaires. On en fait en moyenne une série de douze de 5 cm3 chacune, renouvelées toutes les semaines, puis on met des pansements ouatés légèrement compressifs.

À partir de ce moment, le malade garde encore le repos absolu pendant 5 à 6 mois.

Au bout de ce temps on procède à un examen minutieux de l'articulation pour s'assurer qu'il ne persiste aucun point douloureux. Si, alors, la pression au niveau de Ja tête du fémur est absolument indolore, on peut accorder une immobilisation moins absolue, à condition que l’enfant ne soit pas trop abandonné à luimême et que le membre soit en bonne attitude. Les mouvements reviendront peu à peu sans qu'on ait encore le droit de rien faire pour les provoquer.

Chez les enfants trop peu surveillés il faudra laisser

(1) On arrive, le plus souvent, à guérir un abcès de coxalgie,

dans 2 à 4 mois.

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| plus longtemps l'appareil plâtré. L’ankylose sera ensuite

plus persistante, mais ce qui importe avant tout, c’est d'é- viter le réveil du foyer tuberculeux par des mouvements trop précoces et de conserver la bonne attitude du membre. :

Le malade restera couché encore 4 à 5 mois, puis, si tout s’est bien ‘passé, on lui permettra de se lever. Mais on soutiendra encore la cuisse au moyen d’un petit appareil plâtré s’arrêtant au genou, ou mieux d’un appareil en celluloïd. Il faut, en effet, laisser un tuteur à ce membre dont les os ont été décalcifiés par l'infection tuberculeuse, jusqu'à ce qu'ils aient recouvré leur solidité première.

L'enfant mis debout, y restera d’abord pendant 5 minutes 2.à 3 fois par jour, puis on augmentera le nombre et la durée des séances; ce sera bientôt toutes les heures qu'on lui permettra de se lever. Après une dizaine de jours il commencera à faire quelques pas, soutenu par Jes aisselles, Au bout d’un mois il pourra marcher en s'appuyant sur deux longues (1) cannes. Vers le quatrième mois, 1l ne se servira plus que d’une canne ordinaire tenue du côté opposé à l’articulation malade.

A ce moment on pourra enlever l’appareil pendant la nuit. La durée des séances de marche sera augmentée progressivement et 10 à 12 mois après sa mise sur pied l’en-

(1) On doit toujours préférer les longues cannes aux béquilles, cat elles ont sur celles-ci l’avantage de ne pas déformer les épaules du sujet, de ne lui faire prendre que de bonnes habitudes et de ne pas gêner les mouvements respiratoires en nuisant à lamplica-

tion thoracique.

—16—; fant sera livré à lui-même débarrassé définitivement de son celluloïd.

Au moment ou le malade commence à marcher, il est

bon d’exciter la vitalité des muscles par des massages très

légers et ne portant pas sur la région articulaire.

I] ne faut pas chercher, même alors, à favoriser le retour des mouvements par des séances de mobilisation active, Le meilleur moyen d'obtenir la guérison intégrale est de ne rien faire pour les provoquer; '1ls se rétabliront d'eux-mêmes.

Nous avons beaucoup insisté sur toutes ces précautions, car on ne doit pas oublier que l'enfant n’est encore que convalescent et doit être, pendant tout ce temps, l’objet d’une étroite surveillance. Au moindre réveil de la douleur, 1l sera aussitôt immobilhisé et si la douleur persiste au point de faire craindre une rechute, on recommencera une nouvelle série d’injections. Ce n'est qu'après un laps de temps qui varie, suivant la gravité des cas de 18 à 30 mois après le début du traitement que l’enfant pourra être considéré comme parfaitement guéri.

Grâce à l’manobilisation et aux énjections modificatrices intra-articulaires, les fongosités tuberculeuses sont assez sûrement détruites, la fonte osseuse est empêchée ou arrêtée, l’abcès évité le plus souvent et la guérison plus rapide et complète; c’est-à-dire sans raccourcissement et avec conservation des mouvements, si la coxalgie à été traitée assez tôt.

Nous en avons recueilli de nombreuses observations dont

nous publions quelques-unes ici.