EURE

Le col du fémur, infléchi à 45 degrés environ sur l’axe du fémur, est recouvert en avant par la capsule articulaire jusqu’à son union avec le corps du fémur. Cette capsule se replie en bas dans l’angle inférieur (le sujet est supposé debout), et forme un cul-de-sac qui dans la plupart des autopsies que nous avons eu l’occasion de faire, descend jusqu’à 1 centimètre environ au-dessous du bord inférieur de l'os.

En haut, à la face supérieure, la capsule se réfléchit plus tôt, à 1 centimètre du bord du grand trochanter. |

En arrière, la ligne d'insertion de la capsule sur l'os se trouve à peu près au tiers de la longueur du col, ne recouvrant plus que les deux tiers internes.

On peut pénétrer dans la cavité articulaire en arrivant par la voie postérieure, mais nous éliminerons ce procédé parce que :

1° Cest là que la capsule est la plus courte ; elle ne couvre que les deux tiers internes de la face postérieure de la tête et du col :

2° Pour injecter par derrière il faut retourner le malade, ce qui n’est pas sans inconvénient dans les cas de coxalgie douloureuse.

Nous abandonnerons la face supérieure du trochanter, parce que chez les sujets gras ou musclés il n'est pas facile de bien sentir le bord du trochanter. De plus l’obliquité à donner à l'aiguille est difficile à calculer.

Il en est de même pour la face inféro-exierne:: il

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faut piquer en remontant jusqu’à ce que l’on sente le col, et le trajet long de 10 à 12 centimètres en moyenne peut paraitre imprudent à ceux qui ne sont pas familiarisés avec cette pratique.

, Reste la voie antérieure qui nous paraît être la voie de choix parce que la plus accéssible et la plus courte, pas plus dangereuse que la voie postérieure.

Fig. XI. — Dissection de la région inguinale pour montrer la zone accessible de la cavité articulaire : cette zone s'étend à toute la face antérieure du col.— A A’. Horizontale passant par les épines pubiennes. — B. Face antérieure du col. — Artère fémorale. — D. Psoas. — E. Couturier. — F. Droit antérieur. — (B. est le point d'élection pour les injections.)

Il est facile de sentir la tête fémoraie au-dessous de l'artère que l’on sent battre.

Le nerf crural accompagne l'artère dont il est séparé sous l’arcade crurale par la bandelette iliopectinée.

Ilse trouve à peu près à 1/2 centimètre de l'artère. Il s'étale bientôt en plusieurs filets qui occupent

une aire de 1 centimètre environ,

Oh

Si l’on a soin de se tenir à 1/2 centimètre plus en dehors on n’a pas à craindre de blesser le nerf.

Voici la technique que donne M. Calot :

Mener une horizontale par les épines pubiennes,

Sentir battre l'artère crurale et mener de ce point une perpendiculaire à l'horizontale pubienne :

Compter 2 centimètres à 2 cent. 1/2 (suivant l’âge) au-dessous de l'horizontale pubienne, et autant en dehors de la verticale passant par l'artère. Piquer perpendiculairement en ce point d’intersection jusqu'à ce que l’on rencontre la résistance osseuse du col. Chez l'adulte on compte 3 centimètres.

On arrive ainsi sur la face antérieure du col fémoral, à peu de distance en dehors de la tête.

Au reste trop de précision serait superflue, car nous avons une surface relativement vaste. La portion recouverte par la capsule articulaire nous offre un champ de 2 centimètres de côté environ, soit à peu près 4 centimètres carrés de surface pour une pointe d’aiguille.

Jamais, sur plus de quarante injections faites sur le cadavre, nous ne nous sommes égaré. Nous avons piqué quelquefois plus haut, d’autres fois plus bas, plus en dehors ou plus en dedans, mais toujours notre injection de bleu de méthylène était intra-articulaire.

Une seule fois, un incident nous a fait dévier : la pointe de l'aiguille s'était insinuée dans une frange synoviale et l'injection n’était possible qu'après l'éclatement de cette frange. Dans les mouvements

donnés au piston pour injecter, nous sommes sortis de la capsule.

23 Try

Fic.12 — Ce qu'il faut retenir pour la Lechnique des injections. Deux points de repère : 1° A B. L'horizontale passant par l'épine pubienne P ; 2' l'artère fémoraile F — I, {le point d'éleclion pour les injections est placé a 3 cm. en dehors de l'artère el à 3 cm. au-dessous de l’horizontal A B. — Chez l'enfant de 8 à 14 ans au lieu de 3 em., on prend 2 em. à? cm. 1/° (en dehors de l'artère et au-dessous de l'horizontale),

Voilà pourquoi le point de repère constant que doit avoir l'opérateur c’est la sensation bien nette du contact osseux.On aura quelquefois une certaine difficulté à insinuer les premières gouttes de liquide

la capsule étant plaquée pour ainsi dire contre l'os ; mais le décollement se produit très vite et sans doueur pour le malade si on presse avec énergie sur le piston. La pression du liquide qui s’infiltre entre la capsule et le col produit ce résultat sans traumatisme. :

M. Farabeuf a conseillé à M. Calot de faire fléchir la cuisse sur le bassin de 25 à 30 degrés et de proter le membre en légère abduction et rotation

Latour

AE

externe. C’est la position du relâchement maximum de la capsule, que l’on réalise d’ailleurs expérimentalement sur le cadavre quand on injecte du liquide sous pression dans la capsule articulaire de la hanche. C’est la position que prend le membre tout au début de la coxalgie.

L’aiguille dont nous nous servons habituellement est une aiguillle en platine longue de 8 à 10 centimètres, à biseau très court et sans œil latéral ; la grosseur qui convient le mieux est le n° 2 de Collin.

Une seringue quelconque s’adaptant à l'aiguille peut être employée ; mais nous donnons la préférence à la seringue de Luer, facilement stérilisable.

Nous ne passerons pas en revue tous les liquides qui ont été employés dans le traitement des tumeurs blanches ou des abcès froids.

La solution eréosotée iodoformée nous paraît ici indiquée de préférence au naphtol camphré ou à l’éther idoformé.

Nous craignons en effet la douleur qu’amèneraient la réaction trop active produite par le premier et la tension trop grande que donne le second dans une capsule étroite et peu expansible comme l’est celle de la hanche.

La formule donnée par M. Calot, et analogue à celle aujourd’hui employée un peu partout, a été heureusement modifiée par M. Robin qui fait faire deux mélanges :

L'un”:

Idoformes rec DUREE 10 grammes

UE SCO OMIS RE FO) D L'autre :

À À RARES TO PRO ER RES 70 grammes

CPÉOSDIE MEN ee ES : 6 »

On mélange à parties égales au moment de s’en servir.

De cette façon le liquide est plus fluide et passe plus facilement dans l'aiguille.

Le nombre des injections est variable évidemment suivant l'intensité du mal. Nous avons vu un petit malade arrivé tout au début de la maladie chez lequel trois injections ont suffi à guérir une coxalgie dont le diagnostic n'était pas douteux, et qui marche très bien maintenant. à

Mais c’est là un cas d’exception, et le nombre. moyen d’injections donné par M. Calot est de 12 à 19, espacées tous les cinq à six jours.

Il arrive parfois qu'après une guérison apparente, donnée par un nombre insuflisant d'injections, le malade ressente de nouvelles douleurs à l’exploration. Dans ces cas, rares en vérilé, on recommence une nouvelle série d’injections pour guérir ce foyer qui avait échappé à la première série.

Pendant cette période d’environ deux mois que dure le traitement par les injections, le malade sera immobilisé, bien entendu.

Lorsque l'enfant est bien surveillé et qu'il ne souffre pas, on peut le laisser à l'extension continue. Cela facilite la technique de l’injection, puisque le

membre est découvert, et permet de porter le membre dans l’attitude conseillée par M. Farabeuf pendant l’injection.

L'extension s’appliquera bien entendu au-dessus du genou et non sur le cou-de-pied.

Nous avons pu constater dans plusieurs cas les bons résultats donnés par un appareil qu’a fait construire notre ami le D' Balencie. Il a l'avantage de réaliser à la fois l'extension et la contre-extension. Cet appareil se compose de deux tubes métalliques qui glissent l’un dans l’autre et que tend à écarter un ressort à boudin dont la force est graduée à volonté au moyen d’un écrou de tension. Chacun de ces tubes porte à son extrémité un crochet qui s’attache : le supérieur a un écheveau de laine prenant point d’appui dans l’aine, sans blesser les tissus ; l’inférieur a l’étrier d'extension.

Dans beaucoup de cas l’extension continue ne suffit pas : il faut avoir recours à l’appareil plâtré. Et cela toutes les fois que l'extension ne pourra pas être absolument surveillée de très près et par des personnes consciencieuses. Nous avons vu qu'’alors elle serait plus nuisible qu'utile.

De plus quand la coxalgie est douloureuse, nous avons déjà dit que le plâtre seul suffisait à calmer ces douleurs.

L'appareil plâtré a aussi l'avantage d’atténuer la réaction amenée par les injections précisément parce qu’il immobilise le membre d’une facon plus parfaite.

On peut sans inconvénient pratiquer dans l’appareil une fenêtre mettant à découvert la région crurale. On aura ainsi un espace suffisant pour pratiquer à son aise les injections et déterminer les points de repère.

On peut même combiner à la position plus commode pour l'injection le bénéfice de l’immobilisation par l'appareil plâtré. Le lendemain de ia construction de cet appareil on le divise en deux valves au moyen de deux incisions longitudinales sur un même diamètre. Ces deux parties sont maintenues par des bandes de tarlatane gommée et l’appareil immobilise parfaitement. Pour faire les injections il suffit d'enlever ces bandes qui maintiennent en contact les deux moitiés du plâtre. On réalise ainsi un appareil amovo-inamovible en quelque sorte.

Mais ici encore il faut faire une exception pour les coxalgies douloureuses, qui ne supportent même pas cette légère mobilisation au moment de l’injection. On doit à tout prix dans ces cas-là se contenter de la fenêtre antérieure.

Après les injections

Lorsque la série d’injections est terminée, les foyers malades sont assainis. Il reste à favoriser le processus réparateur. Il faut pour cela que l’articulation soit mise au repos absolu.

On serait tenté d'élargir les indications de l’exten-

sion continue, afin d'obtenir plus certainement et plus vite le retour des mouvements. Mais cela nous paraît peu prudent. Il faut avant tout favoriser la guérison de l'articulation assainie. Un appareil plâtré nous semble plus indiqué pour réaliser ces conditions.

Il permettra de plus de rectifier complètement les plus légères attitudes vicieuses.

Pendant cinq à six mois le malade gardera done le repos absolu dans un appareil plâtré.

Au bout de ce temps on procédera à un examen minutieux de l'articulation, afin de bien s’assurer qu'il ne reste pas le moindre point douloureux. Si le malade accusait une douleur à la pression, on recommencerait une nouvelle série d’injections. Ces cas sontrares comme nous l'avons déjà dit. Il nous a été donné cependant d'en observer quelques-uns, chez lesquels cette deuxième série d’injections a mis fin à tous les phénomènes douloureux.

Après s'être assuré que l'articulation n’est plus douloureuse, on pourra accorder une immobilisation moins absolue. Pourvu que l'enfant ne soit pas trop abandonné à lui-même et à condition que le membre soit en bonne attitude, on le mettra à l’extension continue. Celle-ci suffira, à cette période, à maintenir la bonne position du membre pendant que les surfaces articulaires reviendront à leur état primitif, Les mouvements reviendront peu à peu sans qu'on ait pour Pinstant le droit de rien faire pour les obtenir.

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A l'hôpital et chez les malades trop peu surveillés, force nous sera de remettre encore un appareil plâtré. L’ankylose sera ensuite plus persistante, mais ce qui importe avant tout c'est de conserver l'attitude correcte du membre. ,

On laissera ainsi le malade au repos pendant encore Cinq ou six mois, et au bout de ce temps, si tout s'est passé normalement, si un incident quelconque n'est pas venu entraver la guérison, on permettra au malade de se lever.

Mais on soutiendra encore ce membre au moyen d’un appareil plâtré s’arrêtant au-dessus du genou, ou mieux d’un appareil amovible à articulation réglable. Il faut en effet laisser pendant longtemps un tuteur à ce membre dont les os ont été décalcifiés par l'infection tuberculeuse. Il faut donner le temps à ces os de recouvrer leur solidité première.

On ne saurait payer par trop de soins le bénéfice d’une guérison intégrale.

L'enfant mis debout restera d’abord dans cette position cinq ou six minutes tous les jours pendant deux ou trois jours ; puis ce sera plus souvent, et bientôt toutes les heures. Après une dizaine de jonrs il commencera à faire quelques pas, soutenu sous les aisselles par deux mains solides. Au bout d'un mois environ il sera capable de marcher seul en s’appuyant sur deux longs bälons. Ceux-ci seront remplacés par une canne tenue du côté opposé au côté malade vers le troisième ou quatrième mois.

La durée des séances de marche sera augmentée

— AN 2= peu à peu, et environ huit à dix mois après sa mise sur pied le malade vivra de la vie de tout le monde.

L'appareil pourra être enlevé la nuit après deux mois. Si tout va bien on l’enlèvera définitivement au bout d’un an. :

Au moment où l’enfant commence à marcher il sera bon d’exciter la vitalité des muscles par des massages très doux et ne portant pas sur la région articulaire.

On ne cherchera même pas en ce moment à favoriser le retour des mouvements par des séances de mobilisation. Le meilleur moyen d’obtenir la guérison intégrale est de ne rien faire pour obtenir ces mouvements. Si l’on sait s’armer de patience, ils se rétabliront peu à peu d'eux-mêmes.

Nous avons beaucoup insisté sur les précautions à prendre pendant la convalescence. C’est de cette période en effet que dépend en grande partie le résul tat du traitement. Il ne faudrait pas le compromettre par manque de prudence. -

Il est évident que pendant toute la durée du traitement, on s’appliquera à rétablir ou entretenir un bon état général chez le malade. Le traitement général est un complément indispensable du traitement local, ici comme dans toutes les tuberculoses.