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La disposition topographique des urétères dans le petit bassin explique la rareté des cas où ces organes sont directement atteints et aussi comment une communication peut s'établir entre l’urétère, d’une part, et, d'autre part, l'intestin, l'utérus et le vagin et produire aussi des fistules urétéro intestinale, urétéro utérime et urétéro vaginale.

En quittant le bassinet pour se rendre à la vessie où ils viennent s'aboucher, les urétères sont recouverts par le péritome qui les sépare des circonvolutions de l'intestin grêle ; ils se dirigent alors de haut en bas et de dehors en dedans en décrivant une courbe en forme de $, traversant obliquement le muscle ptoas sur la face antérieure duquel ils sont directement-appliqués.

Dans ce trajet les urétères sont croisés en avant par les vaisseaux spermatiques et en arrière par les vaisseaux 1liaques.

Chez la femme, les vaisseaux utero-ovariens longent leur côté interne.

À mesure qu'ils plongent dans le petit bassin, les urétéres suivent un chemin de plus en plus complexe, une masse de tissus cellulo-craisseux les enveloppe ; en se rapprochant du bas-fond de la vessie, ils croisent successivement l'artère ombihcale ou le cordon fibreux qui la remplace; les vaisseaux obturateurs, le canal déférent chez l'homme, et chez la femme les hgaments larges, le ligament rond et les vaisseaux utérins.

Dans la portion sus-vaginale du col de l'utérus, qu'ils croisent très obliquement, ils se trouvent appliqués assez étroitement, dans une étendue de près de trois centimétres, directement contre la paroi supérieure du vagin et

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pénètrent à travers la cloison vesico-vaginale dans la vessie, au niveau des angles postérieures du trigone.

À ce niveau, les urétères sont distants l’un de l’autre d'environ deux centimètres, tandis que dans la portion sus-vagimale du col ils ne sont séparés que par une distance de un centimétre.

Etrologie. — Les fistules urétéro vaginales peuvent se produire sous l'mfluence dé causes multiples. Suivant que la malade porte en elle-même la raison de sa fistule, où que celle-ci est due à l’action d’un agent extérieur, la fistule est spontanée ou traumatique.

Dans cette étude, ce sont ces derniers que nous avons en vue et plus spécialement les fistules gynécologiques.

On comprend aisément qu'elles se produisent, étant données les conditions de rapport toutes particulières que les urétères sont susceptibles de contracter.

Dans les accouchements, par exemple, 1l faut tenir orand compte des mflammations chroniques dont ont pu être atteints les organes du petit bassin et qui ont eu pour résultat de rendre en quelque sorte l’urétère plus fragile en le fixant par l'épaississement du tissu cellulaire ambiant. Dés lors, les tissus comprimés par le passage de la tête s’enflamment et se modifient ; le résulat de tout ce travail peut amener, à la rigueur, la constitution d'une fistule.

Il en est de même dans les cas d'intervention sur les organes du petit bassin. C’est ainsi qu'on a vu l'inciston d'une hydronéphrose donner lieu à une fistule urétéro vaginale (Spiegelberg ; Le Dentu).

D'autrefois, dans l’opération de la fistule vésico-va-

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ginale, il est arrivé de couper l’urétère en pratiquant l’avivement des parties voisines. C'est le cas de Bandl.

Mais c’est surtout dansle cas de tumeurs développées dans le petit bassin que la création de ces fistules est à redouter. En effet, 1l arrive assez souvent que ces tumeurs contractent des adhérences avec l’urétère, quand ce dernier n’est pas englobé complètement dans la production morbide.

Aussi, étant donnés les rapports signalés plus haut entre l’urétère, le col de l'utérus etle vagin, on comprend que dans de pareilles conditions l’ablation de ces tumeurs expose singulièrement l'urétère aux coups du chiruroien ; surtout quand on pense que la main de l’opérateur manœuvre un peu au hasard dans un territoire très restreint, sans que même,.le plus souvent, l'œil puisse la driger.

C'est ce qu'on a vu arriver plusieurs fois avec l’emploi du métrotome (Bæœckel, Lannelongue, Laroyenne).

Il est un point sur lequel M. le professeur Laroyenne insiste, c'est la possibilité de blesser les urétéres dans les ponctions itératives du cul de sac de Douglas. Dans ces circonstances,les urétères généralement accolés à la paroi externe de la première poche suivent le mouvement de retrait de celle-ci, et alors, si l’on est de nouveau obligé de faire une seconde ponction avec débridement, les urétères seront beaucoup plus rapprochés du tranchant du métrotome que dans la première intervention.

Symptômes. — Oomme son nom l'indique, une fistule urétéro vaginale donne issue à de l’urine, à moins