NOTIONS THÉORIQUES

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On ne saurait entreprendre l’étude du traitement des fractures de la clavicule sans connaître préalablement : 1° le rôle de cet os; 2° les déplacements habituels que subissent ses fragments lorsque son intégrité vient à être altérée; 3° la correction qu'il est nécessaire d'apporter pour réduire la fracture.

— La clavicule représentant un arc-boutant qui contient en avant et en haut l’omoplate et le membre supérieur, contribue à la suspension et au maintien en arrière de la ceinture ‘scapulaire; si cet arc-boutant vient à s'effondrer, on constate l’abaissement du moignon de

l'épaule et sa projection en avant.

Quelle que soit la cause de la fracture, — soit cause

indirecte, d'ailleurs de beaucoup la plus ordinaire, telle que chute sur le moignon de l'épaule, — soit causes où violences directes, tels que choc, coup, recul d’un fusil, — soit enfin bien qu’exceptionnellement simple contraction musculaire, — Île déplacement fragmentaire

est avant tout commandé et conditionné par la disposi-

tion des muscles qui prennent leurs insertions sur cetos.

Dans les fractures du tiers moyen ou corps, — les plus fréquentes de toutes, — le fragment interne ou sternal se porte en haut et en arrière, entrainé qu’il est

par le chef claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien et -

par la traction qu’exerce le membre opposé grâce à l'intermédiaire du ligament interclaviculaire; le frag-

ment externe ou acromial, subissant l’action de la

pesanteur et celle des muscles deltoïde et grand pectoral, est attiré en bas, en avant et en dedans; il en résulte un chevauchement fragmentaire dû à la projection antérieure du moignon de l’épaule.

Dans les fractures de l’extrémité externe ou acromiale, moins sujettes d’ailleurs aux déplacements, « en raison de l'intégrité fréquente: du périoste, de la gaîne fibro-musculaire — constituée par les insertions du deltoïde, du trapèze et la gaine du sous-clavier — et des ligaments coraco-claviculaires », le chevauchement quand il existe est à peu près le même; le fragment externe ou acromial subit l’action de la pesanieur qui le porte en bas et en avant, mais le fragment interne ou sternal subit en règle générale un moindre déplacement que celui ordinairement observé dans les fractures du tiers moyen, l’action du sterno-cléido-mastoïdien se trouvant partiellement contre-balancée par sole du grand pectoral.

Parmi les fractures de l'extrémité interne ou ster-

nale, — les plus rares de toutes, — il faut d’abord éliminer celles dont le trait de fracture siégeant en dedans des insertions du muscle sterno-cleido-mastoïdien se comportent comme des luxations sterno-claviculaires et

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réclament le même traitement; pour les autres, on peut

admettre que plus le trait de fracture se rapproche du

sternum, plus le fragment interne a tendance à remonter

sous l'influence du sterno-cleido-mastoïdien dont l’action

n’est plus alors contre-balancée par celle du grand pectoral ; quant au fragment externe, il fait saillie en avant et en bas sous l’action du grand pectoral tout comme dans les fractures du tiers moyen.

Après l'exposition de ces quelques notions schématiques de physiologie pathologique, il nous reste maintenant à envisager la correction que nécessite la réduction.

Elle consistera essentiellement à porter l'épaule blessée en haut, en arrière et en dehors; on remédiera ainsi à la chute — en bas, en avant et en dedans — du fragment acromial sous l'influence de la pesanteur et de l’action combinée du deltoïde et du grand pectoral.

Pour réduire la fracture, on fait asseoir le malade sur un tabouret; un aide placé derrière lui empaume les épaules et les porte progressivement et sans à-Coups en haut, en arrière et en dehors; en opérant de cette façon, on porte le fragment distal — celui sur lequelon a prise — dans la direction du fragment proximal — sur lequel on ne l’a pas. — Ce fragment étant entraîné en haut et en arrière par le sterno-cleido-mastoïdien, on porte l'épaule en haut et en arrière pour rétablir la direction de la clavicule et l’on cherche à rejeter l'épaule en dehors pour corriger le chevauchement; pendant ce temps, le chirurgien coapte d’une main les fragments tandis que de l’autre il soulève le coude fléchi portant