LES INDICATIONS

diversité des cas cliniques et le nombre élevé des trai- 4 " 1 Æ . 9 ‘17 ° rs : 3 tements proposés. Ceux-ci, d’ailleurs, ne doivent pas

s’opposer, mais se compléter. Chacun d'eux est établi

en fonction de facteur de valeur inégale que nous

allons maintenant passer en revue : e 2

1° L'hémorragie a une importance capitale. Sole

est bénigne, avec conservation de l’état général, on

aura teñdance à recourir aux méthodes SEstét ee

Au contraire, si elle est, très marquée, elle nécessitera

une thérapeutique d'urgence. La césarienne, parfois

| suivie d’hystérectomie, représente alors la méthode 4 d’hémostase la plus rapide et la plus sûre. Pour cer- ___ tains accoucheurs même, la chirurgie est alors for- 3 .. mellement indiquée, quel que soit, par ailleurs, l’état E: . de dilatation du col (LaBHarDt). Il va sans dire que, he entre ces deux cas extrêmes, tous les intermédiaires 0) sont possibles. Mais il faudra se souvenir que chez les

ei femmes déjà anémiées par des hémorragies anté- | rieures, à répétition, il suffit parfois d’une perte de Pr sang minime pour entrainer une évolution fatale.

RS

2 L'état du col, plus spécialement sa dilatation et accessoirement sa souplesse, son intégrité, est un élément décisif de certaines méthodes. À dilatation complète, le forceps ou la version avec grande extraction de siège assurent l’évacuation utérine immédiate, si besoin est. Si la dilatation est à 5 f. où plus, on aura tendance à employer les méthodes Note et particulièrement version et ballon. A dilatation incomplète, le ballon de Champetier de Ribes et la version de Braxton-Hicks peuvent être utilisés après échec de la rupture large des membranes. Quand le col est long et fermé, la chirurgie reprend ses droits,

spécialement chez la primipare.

3° Les variétés d'insertion du placenta. Chaque fois que les membranes sont accessibles, il faut les rompre largement, aseptiquement et escompter un accouchement normal. Mais la variété recouvrante est justiciable de la césarienne, car les méthodes obstétricales qui perforent le placenta sont actuellement comdamnés par la plupart des accoucheurs.

4 L'état du fœtus. Le fœtus, près du terme, aura, dans les cas sérieux, un pronostic bien amélioré par la césarienne et celle-ci devra être employée sur le désir formel de la: mère d’avoir un enfant vivant. Mais dans les grossesses de six à sept mois, ou lorsque le fœtus a souffert, il semble inutile d’infliger à la mère une opération par voie abdominale pour un fœtus à viabilité douteuse. Les méthodes obstétricales sont alors suffisantes. M

5° Le degré d'infection. Dans les cas nettement infectés avec début d'infection amniotique, la césa-

ARS : RQ se S x ; ë rienne avec hystérectomie s'impose. Mais les cas dits

-Cimpurs » peuvent dans une certaine limite être traités par la césarienne supra-symphysaire, à condition, bien entendu, que la voie basse ne soit pas indiquée.

6° Les dystocies associées commandent générale-

Œ ment le traitement chirurgical et plus spécialement

: les bassins viciés qui rendent le travail plus long, plus

L. difficile et par cela même favorisant l'infection et la ke procidence du cordon toujours irréductible. La pré- 4 sentation de l'épaule peut, en l'absence dé toute F urgence, relever de la version à dilatation complète suivie d’extraction.

Es 7° La parité de la femme. On a tendance actuelle-

: ment à réserver la césarienne aux primipares. Chez : NS les multipares, qui représentent la grosse majorité, on 7 p. peut espérer un travail plus rapide et plus facile et le col se dilate mieux sous l’influence des procédés

obstétricaux. Mais il faut savoir que chez elles on est plus exposé aux hémorragies de la délivrance dont l'effet nocif s'ajoute à celui de lanémie préexistante. Aussi, sont-elles parfois justiciables de l’hystérectomie.

On concoit que l’intrication et l'importance variable de ces facteurs influent grandement sur la conduite à tenir, et que l’éclectisme soit nécessaire en

| présence de cas aussi nombreux que variés. Nous

pensons, Mon que Von peut grouper les obser:

vations en trois groupes :

a) Cas où, d'emblée, le traitement doit être UE œ gical. ji | . | 1) primipare à terme au début du travail, avec un placenta recouvrant ; à 2) hémorragie très grave avec êtat | général mauvais ; 3) infection amniotique avec col incomplètement HIAtés sn 4) dystocies associées et surtout Era vicié, présentation de l'épaule, procidence du cordon. : pe b) Cas où, d'emblée, le traitement doit être obstétrical.

__ 1) Hémorragie légère avec bon état général et (is placenta latéral, marginal ou partiellement 0 2 : recouvrant ; :

2) Col à dilatation complète ou presque complète ; .. ï 3) Fœtus à viabilité douteuse ou mort.

Dans ces cas, chaque fois que cela sera possible, il faudra, comme le préconise BALARD, faire « l'épreuve de la rupture large des membranes » comme on pratique l’épreuve du travail, dans les bassins limites. Mais cette épreuve doit se juger rapidement (24 heures au maximum pour HÉBERT) et être faite aseptiquement. Ainsi, dans certains cas où elle s'avère inefficace, elle réserve la possibilité du recours à d’autres

méthodes obstétricales ou chirurgicales et plus spé-

el ARE

F. si net elle ne contre-indique pas la césarienne basse. ”

c) Entre ces cas qui paraissent bien tranchés, il y a toute la gamme des cas intermédiaires et ils sont

très nombreux. C’est là que l’appréciation person-

nelle, le sens clinique, les goûts de l’accoucheur feront ne opter pour telle méthode ou telle autre. Ceci explique ur es différences parfois énormes des statistiques rela- __. tives au pourcentage des cas traités par voie basse ou par voie haute, et notre préférence va certainement à l’opération césarienne, moyen sûr d’hémostase et de __ pronostic fœtal excellent. à 2 ; La rupture ‘large des membranes doit être consi-

dérée comme la base de tout traitement obstétrical en

F raison de sa simplicité, de son efficacité et de ses bons résultats. Les autres méthodes, comme la pose : 2

du ballon de Champetier de Ribes, la version de Brixton-Hicks, la version avec extraction à dilatation complète rendent évidemment, de grands services.

à EU À Mais elles sont toutes les trois grevées d’une lourde mortalité fœtale de 60 à 80 %. Aussi, sont-elles sou- 4 vent utilisées comme « méthodes de nécessité ». C’est, d’ailleurs, à leurs dépens que la césarienne basse a vu

- augmenter le nombre de ses indications.

: Lis En pi ,