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Le chirurgien qui se propose d’intervenir par la voie périnéale se sera d’abord entouré de tous les renseignements que peut donner l’examen de l’état général et local de son sujet. Il ne devrait pas en effet s’engager dans une opération longue et pénible sur un petit moribond, ce point a déjà été fixé plus haut dans l'étude de la colotomie. Localement, examen du bassin dont on sait l'importance, la palpation méthodique de la région ano-périnéale qui permettrait dans les cas simples de sentir ou de soupçonner ampoule dilatée par les efforts ou les cris du malade, la détermination des saillies osseuses qui peuvent servir de point de repère, sont autant de points qu’on se gardera bien de négliger.

Aïnsi éclairé l’opérateur entreprendra le premier temps: incision cutanée. Celle-ci devra être menée sur la ligne médiane, dans le fonds de la rainure interfessière, et s’étendre depuis la partie postérieure des organes génitaux jusqu’au coccyx dont elle doit dépasser la pointe. On peut d’abord lui laisser ces dimensions quitte à la prolonser plus tard dès que le besoin s’en fera sentir. L’incision comprend la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On se préoccupe de conserver autant que faire se peut les fibres plus où moins éparses du sphincter externe qu’il ne faut pas sacrifier inutilement. On fait alors récliner de chaque côté les lèvres de la plaie et, du doigt et de l’œil, on commence la recherche de l’ampoule. Elle apparaît parfois sous forme d’une masse noirâtre, mais c’est plus souvent le doigt qui la perçoit grâce à sa sensation bien connue de mollesse et de fluctuation. Dans les cas qui nous occupent, elle ne se trouve pas à cette première recherche

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et l’indication se pose d’agrandir le champ opératoire deveuu trop étroit.

L’incision est agrandie, toujours restant sur la ligne médiane et on aperçoit la pointe sacro-coccygienne qui empêche de pénétrer dans l’excavation. Doit-on la récliner comme le fait Anders, ou la longer simplement par la méthode parasacrée de M. Vincent. Il nous semble que, dans les cas où l’ampoule est située en haut, c’est-à-dire quand on devra ouvrir le péritoine, ces deux méthodes ne donnent peut-être pas un jour suffisant, la restauration, les sutures pourraient être difficiles ou imparfaitement adoptées et, avec Verneuil, nous préconisons la résection de l’appendice coccygien. Nous pensons même que, sansse livrer aux délabrements commis par certains chirurgiens d’outre-Rhin, on peut réséquer un peu du sacrum, car l'important est de bien voir ce qu’on va faire.

Ceci fait, dans le cas de M. Fochier, on put se rendre compte de la présence du plan fibreux et alors commença le second temps opératoire.

À ce moment, la recherche amène sur le releveur qui a été décrit avec soin précédemment.

Le diagnostic devient hésitant, car la lame dure qu’on rencontre n'est sûrement pas le rectum, mais ce pourrait bien être la vessie. Il faut alors introduire dans l’urètre un petit cathéter métallique et en rechercher la pointe par le doigt introduit dans la plaie. On ne sent rien et la nature musculaire et fibreuse du plan qu'on à sous les yeux amène à la conclusion désirée et conduit à la perforation du releveur qu’on est sûr maintenant d’avoir sous les yeux.

Cette incision devra se faire plutôt par déchirure, à

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l’aide de la sonde cannelée que par section au bistouri Les considérations anatomiques développées au chapitre II. les données des anciens auteurs dirigent le sens et la place de cette ouverture. Elle sera faite dans la concavité sacrée, tout contre l’os, et sera orientée transversalement, la vessie sera ainsi sûrement respectée.

Cette incision ou déchirure amène alors, faite avec soin, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Après une nouvelle exploration, on ouvre la séreuse et, par la boutonnière faite ainsi transversalement, parallèle à celle du releveur, le doigt est introduit profondément dans la cavité de Douglas. Il recherche l’ampoule et la trouve plus ou moins élevée au-dessus de la peau. Il se pourrait qu'on ne trouve rien et alors, bien entendu, le cas devient désespéré. Il n’y à plus que deux ressources, au lieu de recourir à la cœæcostomie par voie abdominale après constatation de la présence du cæcum par le doigt introduit dans la plaie pelvienne, ou bien attirer une anse grêle au périnée et l’y ouvrir. C’est là une méthode nouvelle dont nous ignorons encore la valeur.

Nous supposons, le cas plus fréquent que le doigt a trouvé l’ampoule dans lexcavation. Il faut alors l’amener à la peau, ce qui constitue le 3° temps. Il faut alors saisir le cul-de-sac intestinal, le libérer attentivement de ses attaches pelviennes sans user de l'instrument tranchant qui, au niveau du méso-rectum, surtout, sectionnerait des vaisseaux. C’est là un point difficile et délicat; toutefois, il semble résulter des observations précédentes que cette manœuvre, souvent pénible, est toujours possible. L'intestin est ainsi amené en partie en dehors du péritoine, il faut l’y fixer et nous arrivons au temps des sutures.

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C’est là le point essentiel quand on a été obligé de pénétrer dans la cavité péritonéale. En effet, ce qui rend l'opération si redoutable, ce n’est pas la section même du péritoine, car il est bien évident que l’opérateur s’entoure pour cela de toutes les précautions antiseptiques, instruments bien désinfectés, lavages fréquents et on ne doit pas considérer une infection due à l’opération comme possible. Ge qui faisait tant redouter aux opérateurs de pénétrer dans le péritoine, ce sont les conditions d'infection secondaires, ou post-opératoires, c’est-à-dire la pénétration dans la cavité péritonéale de substances septiques, et principalement du méconium. Mais si l’on ferme hermétiquement en quelque sorte cette cavité pendant l’opération, on n'aura plus à redouter ces accidents. C’est pour cela que ce premier plan, ou plan profond de suture, a une importance capitale, car il est destiné précisément à amener l’occlusion de la cavité péritonéale. Elle a aussi l'avantage d’isoler la séreuse du cul-de-sac rectal, et dès lors, on pourra se comporter vis-à-vis de lui comme s’il s’était trouvé naturellement en dehors du péritoine, c’est là ce qui rend sans danger la pénétration si redoutée dans l’ouverture de la cavité de Douglas. On agit ici, par occlusion comme on le fait dans une opération de prolapsus rectal quand la lésion a forcé le chirurgien à ouvrir la séreuse.

Ces points de suture destinés à fixer l'intestin à la boutonnière doivent être faits avec beaucoup de soin : ils seront disposés sous forme de collerette tout autour du rectum, et placés à peu de distance les uns des autres, de façon à produire une occlusion aussi complète que possible. Pour les faire on se servira de préférence de fils de soie.

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Geci fait, nous avons dit qu’on pouvait se comporter vis-à-vis du rectum comme s’il s'était trouvé naturelle . ment placé en dehors du péritoine, et sans avoir besoin d'en tenir compte. Alors commence le cinquième temps de l'opération, l'ouverture de l’ampoule, et la fixation de la muqueuse intestinale aux bords de la plaie cutanée. Pour cela on pourra utiliser les données fournies par les méthodes de proctoplastie, et suivre les procédés d’Amussat ou de Vincent. Nous avons vu que jusqu’à présent on n’a pas ouvert le rectum, iln’y a pas eu par conséquent de contact entre le méconium et la plaie périnéale. Il vaut mieux, croyons-nous, continuer à procéder ainsi, c’est-à-dire comme le veut M. Vincent, faire la suture à la peau avant de livrer passage aux matières. Nous ferons donc au niveau de l’anus nouveau un premier plan de suture fixant la muqueuse rectale aux parois cruentées de la plaie périnéale, ce plan de suture sera aussi disposé sous forme de couronne : on pourra alors aussi enlever une petite rondelle de peau tout autour, et, sur cette nouvelle surface avivée, on fixera Les lèvres de l'ampoule, une fois qu’on l'aura ouverte, aux lèvres cutanées, cette fois. Ces deux plans de suture ont l’avantage de maintenir bien solidement la muqueuse intestinale et d'éviter les déchirures qui se produisent quelquefois par suite des tiraillements que subit l'intestin et qui tendent à le faire remonter. La plaie formée est ainsi tapissée par la muqueuse intestinale et n’a, par conséquent, aucune tendance à voir se ressouder les bords par une cicatrisation. On peut, à la rigueur, se contenter d’un seul plan de suture à la plaie cutanée. Quoi qu’il en soit, un anus ainsi formé se comporte très bien et possède toutes les

qualités désirables de durée et de bon fonctionnement. Dans un grand nombre des observations citées par les auteurs, on voit que les malades gardent bien leurs matières et peuvent les expulser à volonté : ce procédé opératoire présente donc, outre ses avantages anatomiques, de grandes qualités fonctionnelles.

La grande difficulté, celle qui avait jusqu’à présent tenu les chirurgiens en éveil était l’ouverture du péritoine : nous croyons avoir montré suffisamment la facon de vaincre cet obstacle en supprimant la possibilité, pour les matières septiques, de pénétrer dans la cavité par une suture minutieuse de la boutonnière péritonéale au péritoine qui entoure le rectum à ce niveau, suture amenant l'occlusion aussi parfaite que possible de la cavité de Douglas.

On pourrait même, si l’on ne pouvait arriver à trouver, sans d'assez grands délabrements, l’ampoule rectale, faire une laparotomie préliminaire, comme le conseillait Delageniere, pour faciliter la recherche de l’extrémité rectale, mais nous ne croyons pas que cette intervention doive être faite d'emblée et, de plus, elle demande un état général excellent du petit malade, ce qui, malheureusement se rencontre trop peu souvent.

En résumé les cinq temps de l’opération préconisée par M. le professeur Fochier sont :

1° Ouvrir la peau en incisant le périnée et reséquer le coccyx et le sacrum si c’est nécessaire ;

2° Incision transversale du plan fibro-musculaire et du péritoine ;

3° Amener l’ampoule rectale jusqu’à la peau à travers la boutounière fibreuse périnéale ;

4 Suture de la boutonnière péritonéale ou péritoine périrectal afin d’isoler la séreuse ;

9° Ouvrir le rectum et en suturer les lèvres aux bords de la plaie entanée.

En somme, le procédé opératoire que nous proposons ne convient pas évidemment à tous les cas. Pourquoi entrerait-on dans le péritoine alors que l’ampoule affleure presque la peau? Mais nous voulons soutenir qu’il vaut mieux entrer délibérement dans la séreuse plutôt que de s’attarder à rechercher vainement dans le périnée une ampoule rectale qui ne s’y trouve peut-être pas. Nous sommes d’ailleurs parfaitement d'accord avec les tendances de la chirurgie gynécologique actuelle qui tend de plus en plus à agir en passant par le vagin, dans le péritoine pelvien. L’innocuité relative des interventions dans ce péritoine, sa résistance, bien connue, à l’infection et son énergique défense contre elle, la facilité et l'efficacité du drainage ; tout invite à profiter de ces avantages et à tracer une ligne de conduite qui mène sûrement au but sans aggravation considérable du danger. L’incision du péritoine dans cette région à en outre l'avantage de porter au point même où l’on trouve ordinairement l’ampoule rectale et en tout cas dans la zone la plus voisine d’elle si l’ectopie rectale est pelvienne. La recherche intra-péritonéale du rectum peut donc et doit être faite.

Ainsi donc, lorsque l’incision simple des parties molles n’a donné aucun résultat, lorsque la résection partielle sacro-Ccoccygienne n'a pas mis au jour l’ampoule rectale, nous conseillons d’inciser franchement tous les plans musculo-fibreux qui voilent le péritoine, d'ouvrir celui-ci suivant la même ligne, c’est-à-dire transversalement et

10e de rechercher directement l'intestin dansle péritoinemême. Abréger la durée de l'intervention, être sûr qu’on pourra la terminer en créant un anus périnéal, soit au niveau du rectum s’il est accessible, soit d’un autre point de l'intestin, tels sont les avantages de la ligne de conduite que nous proposons.