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apparaissent lorsqu'on associe secondairement une autre thérapeutique.

Des lésions épithéliales surviennent chez l’anurique à cause du passage du toxique intraglobulaire vers les tubuli où il se fixe, déterminant l’insuflisance rénale aiguë. Donc

un bilan humoral s’impose qui conditionnera la diététique.

Quelques types anatomo-cliniques spéciaux : anuries réflexe, sulfamidée, du syndrôme de BYWATERS, posttransfusionnelle bénéficient souvent, surtout à leur début, d’une thérapeutique bloquant le réflexe vaso-moteur. Mais parfois, cette thérapeutique est inopérante.

La thérapeutique chirurgicale, formellement déconseillée par DÉROT, reste discutée. Lorsqu'on l’applique, c’est vers le troisième jour de l’anurie qu’elle doit être pratiquée. Bien des auteurs pensent que dans les néphrites aiguës cette décapsulation rénale est inutile et préfèrent les thérapeutiques médicales antitoxiques. Cependant, JEANBRAU et TRUC pensent qu’une décapsulation à minima, agissant contre le réflexe inhibiteur et contre la

stase rénale, ne peut guère aggraver la situation.

L’intoxication rénale emportant de nombreux anuriques, la réparation des épithéliums rénaux mettant quinze jours pour se constituer, certains auteurs restent partisans de la lutte à outrance contre le facteur toxique endogène, soit en corrigeant seulement le déséquilibre du bilan humoral (DÉROT et BERNIER, Observations n°° 1, 2, 3. et 4) par la diététique appropriée et la testostérone, soit en épurant l'organisme par l’exsanguino-transfusion, la

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dialyse péritonéale, le rein artificiel ou la conjugaison de

ces diverses méthodes.

M. DÉRoT, qui a traité 50 cas de néphrites aiguës anuriques, a obtenu 40 % de succès par dialyse, 50 % par exsanguino-transfusion, 75 % par exanguino-dialyse. Il considère que si le sixième jour l’anurie n’a pas commencé à rétrocéder, si l’azotémie dépasse 4 gr. %o, l’épuration rénale doit se poser de préférence sous la forme alternée :

exsanguino-transfusion-dialyse péritonéale.

Ces deux méthodes se complètent et doivent être pratiquées parallèlement ou simultanément, sauf dans les cas d'atteinte péritonéale ou de foyer infectieux sous-péritonéal (Observation n° 8), dans lesquels la dialyse péritonéale doit être rejetée. En dehors de cette restriction, ces deux méthodes ne s’opposent pas.

L’exsanguino-transfusion est d’application facile, mais demande une grande quantité de sang et 15 à 20 donneurs sont nécessaires pour une intervention. Elle extrait, au cours d’une intervention, de 20 à 25 grammes d’urée. Aux accidents de choc près, elle est bien tolérée au point de vue immédiat et, au point de vue lointain, la masse de sang étranger apportée à l’organisme semble bien supportée. La dialyse est d’application minutieuse, mais elle

extrait en vingt-quatre heures de 30 à 50 grammes d’urée.

AE NA S'il n’y a aucune objection, il vaut mieux alterner les deux méthodes.

Pour guérir une anurie, il faut durer de cinq à dix jours :

Peu

L’exsanguino-transfusion permet de gagner un jour ou deux.

La dialyse permet, quelquefois, d’en gagner trois ou quatre.

Une exsanguino-transfusion permet de laisser reposer le péritoine, elle corrige le trouble sanguin et augmente la tolérance du malade vis-à-vis de l’irrigation péritonéale.

Une dialyse nous permet d’économiser de 7 à 8 litres de sang et d'éviter un shock au malade.

Par quelle méthode commencer ? C’est affaire de cas particuliers : la dialyse a un rendement plus fort et

permet parfois de guérir un malade en une seule séance.

Mais lorsque l’anémie et le déséquilibre électrolytique dominent le tableau, comme c’est très souvent le cas dans les hépato-néphrites à Perfringens, il vaut mieux rééqui- Jibrer le malade par une exsanguino-transfusion avant de pratiquer la dialyse.

Losque la méthode mixte ne peut être utilisée, on peut employer soit chacune de ces méthodes seule, soit le rein - artificiel qui reste d’un maniement délicat.

Cependant, l’emploi du rein artificiel selon la technique mise au point par TzANCKk, BESsis, DAUSSET et BUHOT, donne de bons résultats.

: Mise à part la nécessité de posséder au départ 2 litres de sang frais, elle se réduit à une auto-exsanguino-transfusion puisque le sang recueilli sur flacons citratés est amené

en flacons à l’appareil qui est séparé du malade.

SA ENST

La prise de sang se faisant par ponction veineuse évite le shock produit par la canule de KozrFr. | Le remplacement de l’héparine par le citrate de soude

supprime le risque du syndrôme hémorragique grave.

Méthode de premier plan, réservée malheureusement pour le moment à des centres spécialisés, le rein artificiel de KozrF (dont un modèle a été construit à Paris, dans les ateliers de l’Assistance publique) utilisé selon la technique de TzANCGK et BEssIs, trouve son indication majeure dans les néphrites aiguës anuriques graves, chez les malades qui ne peuvent subir, pour une raison quelconque, une dialyse péritonéale et qui appartiennent à un groupe sanguin rare (B, AB, Rh.).

Dans les autres cas, il vaut mieux donner la préférence à l’association dialysée péritonéale-exsanguino-transfusion, méthode simple et efficace, parfaitement au point.

Un schéma thérapeutique peut être proposé :

Premier jour d’anurie : Sonde à demeure. Radiographie simple de l’appareil urinaire. Bilan humoral. Médication à la demande du bilan humoral. Novocaïne intraveineuse. À la douzième heure : si échec, infiltration anesthésique du pédicule rénal.

Deuxième jour : Si nécessaire et suivant les cas, cathétérismes uretéraux, lavages pyéliques, pyélographie, selon lindication. A la trente-sixième heure, si échec, nouvelle infiltration anesthésique bilatérale du pédicule rénal, en continuant, bien entendu, la diététique et la thérapeutique médicale basées sur le bilan humoral quotidien,

ane

minima (proscrite par DÉroT) à l’anesthésie locale dans les anuries réflexes et peut-être aussi dans la plupart des cas. R

Cinquième jour : Méthode d'épuration rénale. Exsan-

guino-transfusion, dialyse péritonéale, rein artificiel,