INTRODUCTION
« La pyélonéphrite, qu'il serait plus exact, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomique, d’appeler urétéro-pyélonéphrite, est une affection inflammatoire de l'arbre urinaire, intéressant surtout l’uretère et le bassinet et, à un moindre degré, le parenchyme rénal. »
La pyélonéphrite gravidique est extrêmement courante en pratique obstétricale, et. si les diverses statistiques rapportées par Latzko évaluent sa fréquence aux environs de 0,7 p. 100 seulement, elles n’envisagent pas les cas extrêmement nombreux où l'infection n’est révélée que par un examen systématique des urines.
« La pyélonéphrite gravidique est d’ailleurs une affection bien spéciale. Elle est certainement quelque chose de plus qu'une simple infection colibacillaire des voies excrétrices. Elle tire en effet de son association avec la gestation un cerfain nombre de caractères qui tendent à lui imprimer un
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cachet particulier. Non seulement la gestation à pour elfet
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d'appeler électivement le colibacille sur le rein, mais il en
résultera que le trouble apporté à cet appareil de dépuration, et dont l'intégrité importe tant à cette époque physiologique de la vie féminine, ajoutera au tableau purement infectieux de la maladie des manifestations toxiques. »
Entrevue d’abord par Rayer en 1841 et étudiée dans son Traité des maladies des reins, c’est en 1889 qu'Albarran montre pour la première fois-la possibilité de l'infection par voie sanguine, tandis que Tarnier et Vignal découvrent le « bacterium coli » dans les diverses complications infectieuses de la grossesse et des suites de couches.
Pasteau et d'Herbécourt signalent en 1898, les bons effets de la distension vésicale pendant qu'Albarran indique l’action bienfaisante du cathétérisme urétéral.
La même année, Bar et Bouillé remarquent que la pyélonéphrite cède à l’accouchement.
En 1899, Lepage, dans une pyélonéphrite grave, provoqua l'accouchement prématuré, et Reed rapporte un cas de même ordre.
Pasteau précise, en 1903, sa technique de la distension vésicale. Bar et Luys publient en 190% leur première division d'urines. à
Brothier étudie, dans sa thèse, en 1911, les avantages que les pyélonéphrites peuvent tirer de ces nouvelles méthodes, tant au point de vue de l’exploration que du traitement.
Depuis 1920, les publications se sont multipliées sur ce sujet, et nous nous excusons de ne pouvoir les citer toutes: en raison de leur nombre, l'énumération en serait fastidieuse. Signalons les articles de Fruhinsholz, Legueu, Fish, Wullenweber, Lepoutre, Enfinger, Wodon, Van Bogaert, Trillat, le rapport de De Beaufond au Congrès de 1935 de l'Association française d’urologie. Le précis de Cleisz résume parfaitement les idées en cours.
Ces récents travaux s’attachent à décrire les modifications
des voies urinaires au cours de la grossesse, l'apport des
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thérapeutiques biologiques, et à préciser les indications des divers moyens de traitement.
Avant d'aborder la question thérapeutique, qui doit faire l’objet de ce travail, nous jugeons opportun de rappeler quelques points Capitaux qui peuvent diriger le traitement.
1° ErioLocre. — Le colibacille est, dans la grande majorité des cas, l’agent causal de l’affection (85 à 90 p. 100 des cas d'après Couvelaire, 82 p. 100 d’après Ribadeau-Dumas et Chabrun).
Reblaud avait soupçonné l’origine intestinale de la pyélonéphrite. Les expériences de Posner et Lewin, de Kleecki, les travaux d’Heitz-Boyer, qui décrit le syndrome entérorénal, confirment cette opinion.
L'infection rénale se fait le plus souvent par voie sanguine. Les hémocultures de Widal et de ses élèves mettent en évidence la colibacillémie déjà entrevue par Albarran.
L'étape rénale est favorisée par les modifications de la physiologie normale du bassinet pendant la grossesse (De Beaufond, Vaudescal, Porcher, Mahon et Guichard).
Les germes autres que le colibacille sont plus rarement en cause; on a signalé les bacilles typhiques et paratyphiques, l’entérocoque, le staphylocoque, etc. Plus rarement aussi, l'infection emprunte, pour gagner le rein, la voie urétérale ou lymphatique. Son point de départ peut siéger hors de l'intestin : naso-pharynx (Ribadeau-Dumas), appareil pulmonaire (Helmholz et Milliken), appareil génital, etc.
2° ASPECTS CLINIQUES. — Ses formes légères et moyennes sont pour ainsi dire la règle et doivent, en principe, évoluer souvent spontanément (De Beaufond).
Mais, à côté de la bactériurie simple (forme légère) et des formes moyennes qui évoluent par poussées thermiques successives jusqu’à l’accouchement, sans atteinte de l’état général, et qui manifestent le plus souvent une tendance naturelle à la régression, il existe des formes graves, heureusement rares. Ce sont les cas de pyélonéphrites gravido-toxiques et les formes fébriles prolongées à allure grave. Les signes géné-
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raux dominent tellement le tableau clinique qu'ils font songer aux grandes pyrexies septicémiques. La localisation sur le tractus urinaire y est toujours bilatérale et cette localisation est bien plus un symptôme révélateur que la maladie elle-même, le colibacille se fixant sur d’autres viscères que le rein, en particulier le foie et la rate. On peut voir se développer des abcès corticaux du rein avec évolution possible vers la périnéphrite suppurée (Chevassu, Heitz-Boyer, Lévy- Solal, Misrachi). Même dans ces formes, la mort est heureusement rare. -
L'allure dramatique est d’ailleurs A Cathala a publié en 1905, avec Jeannin, un cas de pyélonéphrite à évolution fatale. C’est le seul qu'il ait rencontré sur 60.000 accouchements. Fruhinsholz rapporte trois formes toxiques avec une mort sur une statistique décennale de 18.162 accouchements. |
Mais la rareté de ces cas graves ne doit pas faire jouer à la pyélonéphrite gravidique «le rôle de la grippe en médecine et de la colibacillose en urologie ». Même légère, elle doit retenir l'attention du médecin, entraîner une surveillance constante et une thérapeutique active. « Il faut compter avec les récidives, et le pronostic peut être moins bénin qu'il paraît » (Cleisz).
« Les malades qui sont perdues de vue après la grossesse, alors que leurs urines contenaient encore du pus, risquent d'en garder encore longtemps et de faire des poussées à toute occasion; en un mot, elles dilatent et sclérosent leur rein, et 1l apparaît comme très probable qu'un grand nombre des affections rénales de la femme ne sont que des Dee rénales gravidiques », dit Chevassu.
Et Lepoutre : « Dior de pyélonéphrites sérieuses, rencontrées à une période où le sacrifice du rein est la seule solution possible, et qui, si l’on poursuit un interrogatoire serré, remontent à des accidents gravidiques peu graves en apparence, méconnus souvent, et qui ont continué à évoluer après la grossesse, »
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Pour être complet, nous citerons encore trois formes cliniques, rares il est vrai, mais pouvant poser des problèmes d'indications thérapeutiques assez délicats
— des formes hématuriques;
— des formes avec pyonéphrose importante;
— et enfin des formes bâtardes de pyélonéphrites et de néphrite vraie, parfois bilatérales, où l’on peut voir apparaître des accidents urémiques. On a même signalé l’anurie complète.
La pyélonéphrite gravidique, quelle que soit sa forme, a une action néfaste sur la grossesse. Cette infection, qui dure des semaines et des mois, met la malade en état de moindre résistance vis-à-vis des autres infections. Minime dans les cas légers, son action sur le fœtus est intense dans les formes graves, entraînant la mort in utero où peu de temps après la naissance. Souvent il naît débile et s'élève difficilement. Il n’est donc pas indifférent de laisser évoluer cette affection, malgré la bénignité habituelle de son pronostic immédiat.
Il est un fait constant à signaler : l’action bienfaisante de l'accouchement sur l’évolution et le pronostic de toutes les pyélonéphrites gravidiques, même des formes toniques.
3° Un troisième point, sur lequel nous nous croyons en devoir d’insister, est la nécessité d’un diagnostic exact et complet. Souvent la guérison n'a pas été obtenue parce que les explorations ont été incomplètes et partant le traitement incomplet. Sa thérapeutique devra avant tout être causale, et les explorations cliniques, instrumentales et biologiques devront s'attacher à préciser :
a) la localisation exacte de la maladie, l’état anatomique et fonctionnel des voies urinaires;
b) la recherche du point de départ de l'infection;
ec) la détermination du microbe en cause (Vincent).
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Dans les cas aigus, au moins à la période initiale, on pourra se contenter d’un examen clinique approfondi et de l'examen cyto-bactériologique des urines fraîchement émises. Mais si
l'affection ne tourne pas court rapidement après quelques
jours de traitement médical, et d'emblée, dans le cas de pyélonéphrites graves, la cystoscopie et le cathétérisme urétéral avec division des urines s'imposent. L’urographie intraveineuse est souvent utile (Mahon et Guichard). Dans certains cas rebelles, il faudra rechercher la présence éventuelle du bacille de Koch, masquée par l'infection colibacillaire. Enfin, devant le moindre signe clinique faisant douter de l'intégrité des reins, on vérifiera s’il n'existe pas de troubles de l’élimination chlorurée ou uréique, traduisant une néphrite évoluant sous le couvert d’une colibacillose. <> Ces examens montreront parfois des coudures de l’uretère, une lithiase, une bacillose, une néphrite qui évolue sous le couvert de la colibacillose et explique la ténacité de l’infection. Le plus souvent, d’ailleurs, l’urographie intraveineuse et le cathétérisme urétéral mettront surtout en évidence une dilatation d’un uretère (le plus souvent le droit) ou des deux.
Les travaux modernes (De Beaufond, Porcher, Vaudescal) se
sont attachés à montrer la fréquence (presque la constance) de cette dilatation pyélique et de la stase urinaire qui en est souvent la conséquence. Grâce à cette stase, l'infection urinaire va pouvoir évoluer en vase clos. Nous verrons plus loin l'importance de cette notion au point de vue thérapeutique. Nous pouvons déjà prévoir que devant cette stase septique l’idéale thérapeutique sera le drainage à l’étage de la rétention.
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Le traitement de pyélonéphrite gravidique est essentiellement variable, suivant les cas auxquels on a affaire. Cette variabilité même, la gravité diverse de ses manifestations, a poussé le thérapeute à s'adresser tantôt aux moyens médicaux les plus divers, tantôt à l’obstétrique ou même à la chirurgie. À vrai dire, ce n'est pas une méthode seulement qui est préconisée et utilisée à l’heure actuelle, mais des procédés multiples, ce qui permet de conclure immédiatement qu'aucun d’entre eux ne se montre à coup sûr et régulièrment efficace. Certains ont des défenseurs passionnés, mais ont éveillé le scepticisme d’autres médecins entre les mains desquels ils sont demeurés inopérants. Il n’en est pas un qui n'ait suscité de critiques, ni provoqué de déceptions. Cependant, il faut se garder, vis-à-vis de ces procédés, d'un pessimisme excessif, car plusieurs comptent à leur actif des succès incontestables.
Que peut-on attendre d’une thérapeutique en matière de pyélonéphrite gravidique ? Il est de notion courante que cette affection guérit le plus souvent spontanément (au moins cliniquement). D'autre part, on sait qu'une femme guérie d’une pyélonéphrite gravidique garde le plus souvent du colibacille dans ses urines et que fréquemment ses nouvelles grossesses sont marquées de la recrudescence d’une colibacillose que l’on croyait définitivement éteinte. Devant
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üne évolution aussi déconcertante, il est bien difficile de porter un jugement sur une action thérapeutique.
Cependant, il semble possible de se faire une opinion sur tel traitement en jugeant les progrès de la guérison sur les signes suivants (Wolfromm).
1° La température sera prise matin et soir, maïs de plus à tout moment où la malade éprouvera une sensation de frissonnement, de froid ou de chaleur.
2° On tiendra le plus grand compte ‘du nombre des mictions nocturnes, en y apportant les corrections que peuvent exiger l’insomnie des malades ou l’exagération de leur débit urinaire.
3° Le contrôle macroscopique de la pyurie et de la bactériurie se fera de la facon suivante : L’urine des dix heures de la nuit sera recueillie dans un bocal gradué. Au matin, on en lira le chilire. Puis l’urine sera énergiquement brassée, et le 1/10 de son volume sera recueilli dans une éprouvette graduée et additionné de quelques gouttes d'acide acétique pour dissoudre carbonates et phosphates. Au bout de trois heures de sédimentation, on lira en centimètres cubes la hauteur du dépôt épais et la hauteur du dépôt floconneux qui se produisent dans toute urine contenant du pus et des microbes. Les urates sont une cause d'erreur de peu d'importance. Le trouble qu'ils occasionnent s’éclaireit à la chaleur. |
On aura ainsi le débit horaire du pus. Il y a amélioration quand les dépôts diminuent (du moins si la température ne monte pas, ce qui serait l'indice d’une rétention pyélique).
4° Le contrôle microscopique de la pyurie et de la bactériurie. Il se fera toujours sur de l'urine fraîche. L'urine sera recueillie par sondage. La centrifugation est inutile. Il suffit d'examiner les dernières gouttes d’urine qui sont encore contenues dans la sonde quand la vessie est vidée,
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Nous ‘dirons que l’état de la malade s'améliore quand, à la fois
— la température restera toujours à la normale;
— lé nombre des mictions nocturnes diminuera;
— le débit horaire du pus diminuera;
— les leucocytes et les microbes diminueront, puis disparaîtront dans l'urine des dernières gouttes du sondage.
Nous allons envisager les méthodes thérapeutiques utilisées dans le traitement des pyélonéphrites gravidiques médicales, chirurgicales et obstétricales.
Nous envisagerons secondaïirement les indications de ces méthodes et la facon de mener le traitement.
MOYENS THERAPEUTIQUES
