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Avantages de la méthode et discussion.

Les avantages en sont les suivants :

a) Aucune opération n’est demandée au malade, qui ne conserve de son traitement aucune cicatrice visible. Tel malade, craignant une intervention, ne refuse pas quelques piqûres. Tel autre, se fait traiter si on lui évite ainsi le port d’un appareil contentif : bas caoutchouté, bande Velpeau.

b) Comme nous l’avons laissé entrevoir, la méthode peut être ambulatoire et la plupart des malades dont nous rapportons les observations ont pu être ainsi traités alors qu'ils continuaient de vaquer à leurs occupations. Ceux-ci, en effet, quelle que soit leur condition sociale, préfèrent négliger leurs maladies, ne pouvant, ne voulant pas s'arrêter dans leur travail. Ils craignent, en un mot, l’immobilisation au lit, qui pourra devenir peut-être pour eux ou pour leur famille une cause de gêne.

C’est donc, répétons-le, un traitement ambulatoire et, par cela même, facilement accepté par tous.

c) La simplicité de cette méthode est réelle et la met à la portée de tout praticien. Le matériel nécessaire, des plus restreints, est celui que tout médecin possède dans sa trousse.

d) Elle a une action rapide et incontestable. La thrombose est si précoce que l’on peut, dès les jours qui suivent, repiquer la veine au même endroit sans voir sourdre une goutte de sang. De plus, les symptômes fonctionnels s’amendent et peuvent même

disparaître. La valeur fonctionnelle du membre, auparavant impotent, renaît.

e) Les résultats en paraissent stables. Il serait néanmoins utile, avant d'émettre une opinion définitive à ce sujet, de pouvoir examiner à nouveau, plusieurs années après, les malades ainsi traités.

f) Aucun risque, ni d'infection du thrombus, ni de mobilisation du caillot.

Le danger de migration du caillot que l’on reproche à cette méthode est, en effet, hypothétique, car, sur des centaines d’injections pratiquées, tant par nos maîtres que par nos confrères, aucun accident de ce genre n’est relaté, et le premier cas d’embolie consécutive à cette thrombose n’est pas encore publié. Et si nous parcourons les écrits de ceux qui nous ont précédé dans cette voie, nous y trouvons que déjà en 1867, RouBy rapporte des conclusions analogues au sujet de la liqueur iodotannique utilisée dans le service de son maître DELORE : « Nous n’avons jamais vu, dit-il, chez nos opérés, le caillot être emporté dans la saphène ou au delà et produire des accidents. » ScHrassi, utilisant, lui, la solution iodo-iodurée, déclare, en 1908 : « Je ne sache pas, en effet, de façon certaine, que jamais un embolus mortel se soit détaché d’un foyer de phlébite chimique d’une veine superficielle; et tant que cet accident ne s’est pas produit, je doute fort qu’il puisse arriver, car, lorsqu'on détermine l’oblitération chimique d’une veine par l’action d’un excitant médicamenteux non nécrotisant, l’oblitération s’accomplit par l'effet d’un lent travail de réaction endothéliale

donnant lieu à un apport d'éléments conjonctifs jeunes qui, ultérieurement, deviennent adultes et permanents. Dans ces conditions, le détachement d'un embolus est impossible ». De plus, ajoute-t-il : «€ La circulation lente du sang dans les veines du membre inférieur est tout à fait défavorable au déplacement ascendant des débris emboliques ».

De nos jours aussi, au cours d’injections de médicaments divers, et les syphiligraphes ,en particulier, le, constatent bien souvent, que de thromboses accidentelles dont le seul inconvénient est de gêner la continuation du traitement!

g) Enfin, il nous sera permis de traiter les varices alors qu’elles ne représentent qu’une affection encore bénigne, et c’est ainsi que nous pourrons éviter des complications ennuyeuses et pouvant devenir un jour sérieuses ; nous avons nommé les troubles trophiques, les dermatoses, les hémorragies ou ulcères. ARISTOTE est mort d’une rupture de varices ; et dans le précis de médecine légale de LACASSAGKE et MARTIN, on trouve relaté le cas d’une jeune femme de 25 ans, qui succomba rapidement à la suite d’un éclatement de varices. |

Indications.

a) C’est avant tout les varices superficielles des grosses veines sous-cutanées, rectilignes ou sinueuses, soulevant les téguments par des saillies plus ou moins isolées, faisant en particulier le désespoir des

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jeunes femmes ; c’est donc. dans ce cas une médication esthétique. |

Nous citerons aussi le cas d’un jeune homme (Observation N° I), qui, quoique non gêné par ses varices, n'avait pu rentrer au P.-L.-M. ; grâce à notre traitement, il y fut admis par la suite.

b) Les varices entraînant des troubles fonctionnels tels que douleur à la marche, pesanteur, impotence, crampes, œdème, prurit. Tout ceci disparaît ou s’atténue très vite et les malades l’accusent eux-mêmes en général dès les premières injections.

c) Les varices déjà compliquées d’ulcères, d’eczéma, à condition toutefois que les varices soient nettes et bien injectables et que lulcère ne soit pas trop ancien. Dans ce cas, nous avons vu la cicatrisation survenir progressivement et après une durée beaucoup moindre.

d) Les récidives post-opératoires après saphénectomie ou anastomose saphéno-fémorale (SICARD, PA4- RAF, FORESTIER). Nous n'avons pas eu personnellement de cas semblables à traiter.

BazeLis a obtenu des résultats sur des varices saignant facilement, arrêtant les hémorragies par des injections phlébosclérosantes.

On peut ajouter qu’il serait bon de recommander ce traitement aux jeunes gens qui ont des varices de gros volume et qui, s’ils n’en souffrent pas encore, se destinent à une existence active, telle que carrière militaire, et ce serait, en particulier, rendre à l’armée (service actif) de nombreux soldats que de les

traiter de bonne heure. Il ne doit, en tout cas, plus y avoir de cause de réforme pour cette affection.

Contre-Indications.

a) Il est des varices auxquelles ce traitement est tout à fait inutile : |

— Les varicosités superficielles télangectiasiques, dues à la dilatation des capillaires, qui sont trop petites, trop diffuses pour être soumises à un traitement utile, semblant plutôt relever de troubles endocriniens.

— Les varices de la grossesse ou celles dues à une compression pelvienne autre (fibrome, kyste), et

qui disparaissent avec la cause.

b) Il nous a semblé qu'il était une certaine catégorie de varices auxquelles il est prudent de ne pas toucher. On verra plus loin, en lisant nos observations, quelques cas où une seule injection de solution faible de salicylate de soude a provoqué une réaction extrêmement violente au niveau de la veine injectée, avec rougeur vive tout le long de la veine, tuméfaction et douleur, bref le syndrome de phlébite variqueuse obligeant les malades à prendre un repos au lit, parfois prolongé deux ou trois semaines. Il s’agit, dans ce cas, presque toujours, de malades ayant eu plus ou moins fréquemment des poussées de phlébite. 11 semble que l'injection réveille comme un microbisme plus ou moins latent et provoque l'apparition d’une phlébite vraie, sinon microbienne,

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du moins présentant {ous les inconvénients de celle-ci.

Nous croyons devoir insister particulièrement sur ce point, que des poussées de phlébite antérieure sont une contre-indication aux injections, ou du moins qu’elles doivent rendre très prudent et faire prévoir de violentes réactions (Observation XV).

c) Les varices avec infiltration éléphantiasique de la jambe, les injections se trouvant de ce fait impossibles à être pratiquées. Toutefois, ce traitement ne sera que retardé, si l’on voit disparaître l’œdème par une médication appropriée : séjour au lit la jambe haute, physiothérapie, massage.

d) L’état général du sujet peut être une contreindication. Il est certain que les médicaments proposés dans le traitement des varices n’ont, en somme, une innocuité absolue que sur des sujets sains, car ils sont tous plus ou moins toxiques. |

Le biiodure peut être nocif à des sujets dont les reins sont touchés ou dont la dentition est défectueuse. Les sels de quinine sont parfois toxiques. Le salicylate de soude qui, nous le verrons, est à notre avis à ce sujet, le moins dangereux, n’en demande pas moins à être manié avec précaution. Il faut donc être prudent, particulièrement chez les sujets âgés. Il sera utile parfois de vérifier l’élimination rénale du salicylate par exemple et cela, grâce au perchlorure de fer, dont quelques gouttes mélangées à l’urine du malade nous donneront aussitôt une coloration violette intense,

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Choix cu Médicament.

Ceci dit, quel sel employer ?

Nous l’avons vu, trois sels principaux se partagent la faveur des partisans de la méthode des injections phlébosclérosantes :

Biodure de mercure, Chlorhydrate neutre de quinine, Salicylate de soude.

(Ont-ils des avantages particuliers les uns sur les autres ?

Faut-il, comme le prétendait un auteur, choisir le mercure pour les syphilitiques, la quinine pour les paludéens, le salicylate pour les rhumatisants et goutteux ? Cela nous paraît enfantin et ces indications ne méritent pas d’être retenues.

Y a-t-il un sel qui oblitère mieux que les autres ? Nous répondons catégoriquement : non. Au premier abord, cela ne paraît pas démontré, car il est certain que le biiodure, par exemple, a des réactions très violentes, beaucoup plus violentes que le salicylate qui, lui, agit avec beaucoup plus de douceur, ce qui

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pourrait laisser supposer que ie premier sel possède une efficacité supérieure à celle du deuxième. Mais si l’on compare les résultats, on voit qu’ils sont semblables. Pourqoi alors faire souffrir le malade, pourquoi le menacer d’une immobilisation, ne serait-ce que de quelques jours, quand on peut, aveg le salicylate, obtenir le même résultat sans ces petits inconvénients ?

Bien plus, d’autres critiques peuvent être adressées à l’égard du mercure et de la quinine.

Le biodure aurait, peut-être, l’avantage d’être plus courant, se trouvant en ampoules dans le commérce et faisant partie de la réserve de tous les médecins. Mais on a signalé, avec cette substance (Sr- CARD, PARAF, LERMOYEZ), la possibilité de réactions phlycténoïdes et ulcéreuses. C’est de plus un médicament toxique, même aux petites doses, ce qui limite le nombre des injections à faire dans une même séance. Nous avons eu l’expérience personnelle, au cours d'essais de ce médicament, de stomatites, de diarrhées, chez des malades cependant traités très prudemment. L’albuminurie, la néphrite est toujours possible. Il ne faut pas oublier non plus la répugnance et les soupçons qu’éprouvent certains malades à l’égard des injections de sels mercuriels.

Quant au chlorhydrate de quinine, s’il est peu toxique, il est cependant escharotique, ce qui fait que l’issue de liquide hors de la veine n’est pas sans inconvénients. De plus, on signale (FOoRESTIER) une réaction assez vive, accompagnée de périveinite né-

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cessitant souvent un repos de quelques jours et ne constituant plus ainsi une méthode de traitement ambulatoire.

Par contre, le salicylate est d’une innocuité absolre, ce que l’on ne peut affirmer des autres méthodes. Ce sel injecté n’est ni caustique, ni toxique, et l'on reste loin des doses maxima. On connait les essais de traitement des rhumatismes par injections intraveineuses de salicylate et à des doses que nous sommes loin d'atteindre dans cette méthode. Il sera prudent toutefois d'en vérifier l'élimination dans les urines pour éviter une accumulation.

Nous allons donc, dans la suite de ce travail, étudier le salicylate de soude et nous n’aurons que lui en vue.

Les injections de solution de salicylate

de soude.

A. — Solution à employer.

La solution qui nous a servi pendant la durée de nos travaux est une solution de salicylate à 30 %, répondant à la formule suivante :

Salicylate de soude .......... 1 gr.50 NOVOCRIIES AN REPARER 0 gr. 05 ÉaurHSh liée RE AT: 5 ce

pour une ampoule stérilisée.

Pratiquant habituellement deux injections de 2 cc. chaque, c’est pour cette raison que nous avons adopté la quantité de 5 cc.

La novocaïine ne se trouve pas dans les solutions des précédents auteurs ; introduite dans la circulation générale, elle n’a aucun effet, même minime ; elle n’a pour but que de diminuer la douleur du spasme que provoque le contact du médicament avec

les parois veineuses.

La solution doit avoir une teinte jaune pâle. Si elle est brune, c’est qu’elle a été trop soumise à la stérilisation et mieux vaut, semble-t-il, la laisser de côté. La même coloration peut survenir, par suite d’une exposition prolongée à la lumière ; il sera donc utile de conserver les ampoules à l’abri de la lumière.

Il nous à semblé aussi qu’il était préférable de se servir de solution fraîchement préparée. L'effet des solutions un peu anciennes paraît moins constant et en tout cas moins actif que celui des solutions fraîches.

Certains auteurs (SICARD, PARAF, LERMOYEZz, Fo- RESTIER, MATHIEU) ont préconisé trois solutions : 20, 30 et 40 %, la plus faible pour tâter la susceptibilité du malade, la plus forte pour les cas de grosses varices. Ce luxe nous a semblé inutile, la solution à 30 % nous ayant toujours donné des résultats. Lorsque l’on craint la susceptibilité du sujet, il suffit de faire une simple injection de 2 ce. lors de la première séance, en la poussant lentement, et on peut par contre rémédier à une concentration insuffisante en augmentant simplement la quantité injectée.

On verra plus loin que nous n’avons jamais eu, par cette manière de faire, aucun insuccès. Nous croyons au contraire que l’emploi de solutions trop concentrées risque de provoquer des réactions violentes pouvant immobiliser le malade pour quelques jours. A cet inconvénient, minime évidemment, mais non négligeable cependant, il faut ajouter le risque de phénomènes escharotiques en cas d’issue de quelques