CONDUITE GÉNÉRALE DU TRAITEMENT

Nous connaissons maintenant la technique des diverses manœuvres modelantes, dont chacune s'adresse à une lésion bien définie. Voyons comment on les met en œuvre, pratiquement, comment on maintient le résultat obtenu, comment, en un mot, on conduit le traitement.

D'abord, à quel Âge convient-il de commencer le traitement d'un pied bot? Nous ne voulons point manquer à la tradition qui veut qu'on cite la classique phrase de SAYRE quand on s'occupe du traitement du pied bot: «Je reconnais

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parfaitement au médecin présent à l'accouchement le droit de songer d'abord à la délivrance et de s'occuper de la bonne installation de son accouchée ; mais cela terminé, il doit aussitôt commencer le traitement, avant de sortir de la maison. » C'est évidemment une boutade, mais qu'il faut retenir, car elle montre bien la nécessité de commencer le traitement du pied bot de bonne heure, de très bonne heure. De très bonne heure ? Oui! Le jour de la naissance ? Non! La peau du nouveau-né est extrêmement fragile, et si l’on veut, après le redressement, fixer la correction obtenue, on court au devant de petits accidents cutanés, qui retarderont finalement le traitement. Nous préférons attendre dix à quinze jours. La peau a déjà acquis quelque résistance, et le traitement sera encore facile. Mais n’attendons pas davantage ! Et mieux vaut encore s’en tenir à la règle de SAYRE qu’attendre six mois, ou même trois mois.

Nous venons donc d'effectuer sur le pied bot d’un nourrisson d'une quinzaine de jours, qu'on nous à amené tout à l'heure la première séance de massage modelant. Nous avons travaillé efficacement pendant cinq à dix minutes (c'est ce que dure en moyenne chacune des séances de redressement) à la correction de l'adduction et du varus. Il faut fixer maintenant le résultat obtenu. Deux grands principes, à ne pas perdre de vue : :

1° On ne peut pas corriger efficacement les multiples déformations du pied bot, par une bandelette « omnibus » à disposition invariable. Mais contre chacune des déviations que nous avons décrites, il faudra s'efforcer d'adapter une disposition de bandelette de leucoplaste la plus propre à corriger cette déformation.

2 La peau du nourrisson doit être notre souci constant. Son extrême fragilité constitue souvent un obstacle à la régularité du traitement. Il faudra tout faire pour lui éviter la moindre écorchure. | |

En milieu hospitalier, où nous traitons

le même jour de nombreux pieds bots, y

oici comment nous procédons. Pen-

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dant que nous effectuons les manœuvres de redressement, une Infirmière dispose à côté de nous :

Une bandelette de leucoplaste de 2,5><40 centimètres environ ; Une bandelette de 3,5 X 40; Une bandelette de 2,5 X 20 ;

Fig. 14 et +5 (D’après R. Ducroquer).

De petits coussinets constitués par une mince lame de coton enveloppée d'une ou deux épaisseurs de gaze, mesurant 5 centimètres sur deux. Ils nous serviront à protéger la peau aux points que l’expérience à révélés vulnérables.

Un tampon cylindrique, fait de plusieurs compresses roulées et bien serrées. Il mesurera environ 4 centimètres de haut sur 3 centimètres de diamètre.

Notre redressement obtenu, nous procédons à la fixation des bandelettes. La première, la plus étroite, se fixe en partant de la face interne du calcanéum, au-dessous de la malléole interne. Elle se réfléchit sous la face inférieure du calcanéum, et atteint le bord externe (fig. 14). On tire alors fortement en dehors son extrémité libre; puis, la

maintenant. toujours très tendue, on la ramène en haut,

puis en dedans, pour aller la fixer sur la face antérieure de la cuisse sur laquelle elle se réfléchit (fig. 15). On a

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ainsi une excellente correction du varus, du mouvement

de bascule du calcanéum.

On fixe ensuite la bandelette « numéro deux », destinée à corriger l'adduction, le varus de l'avant-pied. Elle part de la face dorsale du pied, vers le bord externe, la croise transversalement de dehors en dedans pour aller se réfléchir sur le bord interne. Mais attention ! Nous avons là un pot vulnérable. Si nous n'y prenons garde, le bord antérieur de la bandelette de diachylon, pour peu qu'elle soit un peu tendue — et elle doit l'être pour être efficace — écorchera le bord interne du pied, an niveau de la tête du premier métatarsien. ]l faudra alors, pendant deux ou trois semaines, interrompre le traitement. Au point de réfiexion on interpose donc entre la peau et le diachylon l'un des petits coussinets de coton quon nous a préparés tout à l'heure, en ayant soin de lui faire déborder de chaque côté les bords de la bandelette. Puis celle-ci parcourt de dedans en dehors la face-plantaire, se réfléchit sur le bord externe. Nouveau point dangereux : nouveau petit coussinet de coton (fig. 16).

Il nous faut maintenant fixer l'extrémité libre de notre bandelette. Que lui demandons-nous done ? De corriger l’adduction de l'avant-pied sur l'arrière-pied. Pour cela, nous l'avons déjà placée très en avant, jusqu'à la racine des orteils. Mais il faudrait, idéalement, qu'elle tire directement l’avant-pied en avant. Or qu'avons-nous comme points d'appui ? La jambe, la cuisse ?.. Nousne pouvons que tirer en haut. Et c'est pour cela que l'adduction de l'avant-pied est Souvent, des déviations du pied bot, Ja plus difficile à corriger. Pour obtenir une contention plus active, R. Ducro- QUET à imaginé de placer en avant et en dehors de la malléole péronière un petit cylindre fait de compresses roulées, et Sur lequel la bandelette de diachylon vient se réfléchir avant d'aller prendre appui sur la face antérieure de la cuisse, comme le montre notre figure 17. La bandelette de diachylon se réfléchissant sur cette pelote exerce une traction moins directement verticale, mais une traction oblique en haut et en dehors et qui maintient très efficace-

ment la correction de l'adduction et dela flexion de l’'avantpied. En outre, la pelote exerce une pression au niveau du cou-de-pied qu'elle modèle, dans lequel elle s'enfonce, et on obtient, grâce à elle, un résultat esthétique sensiblement meilleur. Au lieu du pied court, trapu, au cou-de-piedsaillant, véritable patte d’éléphant, que sont encore la plupart des pieds bots redressés, on obtientun pied beaueoup plus mince,

Fig. 16 et 17 (D’après R. Ducroquer).

plus effilé, beaucoup plus proche de la plastique du pied normal.

Une petite bandelette est enfin fixée obliquement, au-dessus de la pelote. Elle a pour but d'augmenter la traction obtenue déjà par la bandelette longitudinale. En mêmetemps, elle empèche la pelote de remonter, et d'aller occuper la face externe du péroné où elle se creuserait sa place, déterminant une inflexion en dehors de l'extrémité inférieure de cet os, incident qui ne présente pas d'autre inconvénient que de faire interrompre le traitement pendant une semaine environ.

Ceci fait, le pied, la jambe, la moitié inférieure dela cuisse sont enveloppés dans une bande de gaze molle, non serrée, qui laisse les orteils au dehors. On fait attendre l'enfant pendant un quart-d’heure environ, pour s'assurer que la

circulation du pied est normale, que nos bandelettes ne serrent pas trop. On recommande à là mère de surveiller fréquemment les orteils de l'enfant, d'enlever les bandelettes si ceux-ci deviennent « blancs ou violets », et de nous ramener l’enfant aussitôt. Et nous donnons enfin des conseils sur la façon de tenir l'enfant propre : l'expérience nous a montré que ceux-ci n'étaient pas inutiles. Pour cela nous faisons abandonner le classique maillot et mettre l'enfant en couche-culotte. C'est un point non négligeable de la technique. Si en effet notre pansement est souillé par l'urine, la peau va macérer, et les accidents cutanés se produiront infælliblement.

Une semaine plus tard, nouvelle séance, suivant exactement les mêmes rites. Et ainsi jusqu à ce que soient bien corrigés l’adduction et le varus, ce qui demande habituellement 5 à 6 séances.

On commence alors la cure de l’équinisme. Comment en maintiendrons nous la correction? Au début, nulle disposition spéciale. Notre bandelette n° 2 tire suffisamment en haut pour maintenir efficacement cette correction, et cela tant que nous n'aurons pas dépassé l’angle droit.

À ce moment, nous utilisons une troisième disposition. Sur la plante du pied doublée d'une compresse protectrice, nous appliquons en étrier, par son milieu, une bandelette de diachylon de 3,5 centimètres de large environ. Le pied est alors solidement appuyé contre le thorax de l'opérateur qui le maintient ainsi en talus. Les deux mains se croisant alors derrière la janbe du petit malade vont saisir, la main droite le chef externe de notre étrier, la main gauche le chef interne (s'il s'agit d’un pied droit) et ramènent le premier en dedans, le second en dehors, pour les fixer comme sur la ligupe 18. Ce moyen de contention, très efficace, ne peut guère être employé que lorsque la correction de l'équinisme est déjà très prononcée, très au delà de l'angle droit. Il est parfait après la ténotomie.

aut obtenir une hypercorrection

en talus valgus, et ne jamais craindre de la pousser trop loin. Quand la famille commence à s’affoler et à trouver que l'enfant à mæintenantun pied bot « dans l’autre sens », on n a encore que tout juste obtenu ce qu'il faut. Ce qu'il faut ? C'est que le petit orteil vienne presque toucher la face externe du péroné, comme le gros orteil touchait presque la

Fig 18. . He T0 (D'après R. Ducroquer). (D'après R. DucroquEr).

face interne du tibia, avant le traitement. En dix à douze séances, S'il n'y à pas eu d'incidents, le résultat est généralement obtenu. ;

Et nous pouvons maintenant simplifier la disposition de notre leucoplaste. Nous n’avons plus besoin d'une contention aussi serrée. La figure 19 représente le dispositif dont nousmunissons nos pieds bots convalescents.C'estune bandelette de diachylon qui part de la face dorsale du pied, se réfléchit sur le bord interne, parcourt de dedans en dehors la face inférieure, croise le bord externe et vient cravater le mollet de dehors en dedans et se terminer sur la face interne de la jambe.

Et c’est maintenant pendant des mois que cette correction doit être maintenue si nous ne voulons pas de récidive. La plupart des auteurs, une fois la correction obtenue, conseillent ou bien divers appareils compliqués, ou bien limmobilisation plâtrée. Les appareils orthopédiques, outre leur prix de revient élevé, ont l'inconvénient d’être d'une application assez délicate et de glisser souvent. Quand à l’appareil plâtré, il devra être renouvelé au moins une fois par mois pour ne pas gèner la croissance si rapide du nourrisson. Et même si on le renouvelle ainsi fréquemment Son action atrophiante et ankylosante se fera sentir. Le diachylon, au contraire, d'un prix de revient insignifiant, d'une application simple, ne gêne pas la croissance de l'enfant et est parfaitement efficace. Il suffit de le renouveler une fois par semaine, puis, après quelques mois, tous les quinze jours.

Au bout seulement de cinq à six mois, on pourra essayer de laisser l'enfant libre une semaine sur deux, puis pendant deux semaines consécutives. Et on augmentera progressivement la durée des périodes de liberté, tout en continuant à Surveiller attentivement ce pied auquelil convient d'éviter toute récidive.

Pour ViGnes (Journal des Praticiens, 1918), le traitement complet doit durer de trois à six mois. Un traitement de trois mois est absolument insuffisant. C’est la récidive fatale, si aucune surveillance n’est plus exercée sur l'enfant. Le terme de six mois est un minimum et le plus souvent c'est pendant un an et même plus que devra s'exercer la Surveillance médicale, avec massages el contention intermittente. En réalité, il faut conduire l'enfant jusqu'à ses premiers pas !