CHAPITRE II

ÉTUDE DE L'ACCOUCHEMENT DANS LES BASSINS DÉFORMÉS PAR LA DOUBLE LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE

Nous avons pu recueillir les observations de 37 femmes atteintes de luxation double de la hanche dite congénitale et ayant fourni un total de 65 accouchements spontanés (60 à terme ou au cours du neuvième mois après les dernières règles et 5 accouchements prématurés dont 3 au cours du huitième mois), 7 accouchements avec application de forceps, À avortements.

La première question à laquelle nous ayons à répondre au début de cette étude de l’accouchement dans les bassins déformés par double luxation fémorale nous paraît pouvoir être posée de la façon suivante: Sur un ensemble de femmes. ayant fourni un certain nombre d’accouchements, 1° Quel rapport y a-t-il entre le nombre de femmes ayant toujours

accouché spontanément et celui des femmes dont l’acconche. ment a toujours ou dans certaines circonstances seulement nécessité une intervention ?

Sur les 37 femmes dont nous publions les observations, 31 d’entre elles, soit une proportion de plus de 80 0/0 ont toujours accouché spontanément, les autres de parité également diverses ont présenté un ou plusieurs accouchements dans lesquels il à fallu intervenir par une application de forceps. Notre statistique ne comporte aucun cas de multipares chez lesquelles tout accouchement spontané étant impossible, l’intervention aurait été de règle dans tous les accouchements.

Etudions maintenant dans leur ensemble les observations se rapportant à ces 31 femmes qui accouchèrent toujours spontanément pour insister dans la suite avec quelques détails sur le nombre, la nature et les indications des interventions que nécessita dans certains cas l’accouchement chez les six autres.

Pour les classiques et pour Guénriot en particulier l’accouchement même spontané chez les femmes biluxées se caractérise par la présence assez générale d’un certain nombre d'incidents se rapportant plus particulièrement au temps de l'engagement et à la période d'expulsion.

Guéniot, dans sa thèse, insiste sur l'influence qu'exerce la luxation fémorale sur la présentation du fœtus au cours de la gestation et la position pendant le travail, « Tantôt », dit-il, (1) c’est un rétrécissement notable du détroit supérieur qui engendre les difficultés, tantôt une inclinaison ex-

cessive du bassin en avant qui s'oppose à l'engagement de

(1) Guéniot, in Thèse, p.' 89."

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la partie fœtale, tantôtune présentation du fwtusen travers, tantôt enfin la procidence d'un membre ou du cordon ombilical.

Disons tout d'abord que les présentations transversales et les procidences nous apparaissent comme extrêmement rares. Nous ne retrouvons dans nos observations aucun cas de procidence des membres où du cordon. Un seul cas de présentation transversale ayant nécessité une. version par manœuvres externes est signalé chez une VIII pare (observation IX : 8* accouchement) pour laquelle on dut, lors de son septième accouchement, procéder à une application de forceps pour présentation du front. À l’examen du bassin on a noté une antéversion marquée et un promontoire accessible. Signalons également la rareté des présentations anormales ; à part la présentation du front dont nous venons de parler, nous n'avons rencontré qu’une seule présentation du siège (Observation IV) versé au cours de la gestation par manœuvres externes. Il s’agit d’une primipare à bassin paraissant aplati tranversalement et dont l’accouchement se termina d’ailleurs spontanément par l’expulsion d’un enfant vivant de 3.250 gr.

A cette question des présentations vicieuses ou anormales qui seraient favorisées par l’étroitesse du grand bassin ou par une antéversion exagérée se rattache celles &es présentations que Guéniot appelle « inclinées et irrégulières >» et qui auraient pour conséquence de rendre l'engagement difficile et d'apporter dans la marche du travail une certaine lenteur. Quoiqu'il soit souvent difficile de rapporter cette particularité à ses véritables causes, nous constatons

en nous reportant à nos observations que chez 11 femmes

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sur les 31 qui accouchèrent toujours spontanément l'engagement ne s’effectua lors de leur premier accouchement qu’au cours du travail et parfois même après dilatation complète. T1 est vrai que parmi elles deux présentaient un bassin touché par le rachitisme ; le promontoire était accessible mais dans les deux cas élevé avec un promonto-pubien qui mesurait respectivement 10,4 et 10,3 (Voir observations V et VII). Dans tous les autres cas l’observation signalait une antéversion accentuée.

Celle-ciest donc susceptible d'apporter parelle-même quelques difticultés au mécanisme de l'engagement. Lobstein (1) le premier l'avait signalé : « La tête de l’enfant appuie sur le pubis et rend la progression difficile. » Delmas (2 écrit dans ses conclusions, qu'abstraction faite, de son anté. version le bassin biluxé n’est pas un bassin dystocique. Ajoutons que, comme il résulle de l’étude de nos observations, ce retard à l'engagement provoqué par l’antéversion ne saurait par trop assombrir le pronostic de l'accouchement dans le bassin biluxé, Dans la majorité de cas, et en particulier quand il s'agit de bassins biluxés purs, c'est-à-dire ne présentant pas d’altérations rachitiques surajoutées, l'engagement s'effectue normalement et l'accouchement s’accomplit spontanément. Dans les cas où il est très retardé (Voir observations V et VIT) nous devons penser à la coexistence possible d'un rétrécissement, mais il ne faut pas nous

étonner de souvent n’en point trouver, L’antéversion suffit

(1) Lobstein., Bulletin Facullé Médecine, Paris 1817, t. V. p. 512.

(2) Delmas, Recherches el conclusions nouvelles sur l'anatomie obstétricale du bassin à luxalion coxo-fémorale double. Obstétrique, Août 1911. f

alors seule pour expliquer cette anomalie de l'engagement. La conduite à tênir est de savoir attendre. La tête, placée en équilibre instable, choisira, si l’on peut dire, la première occasion de s'engager spontanément, parfois même brusquement.

La rapidité de la période d'expulsion et la fréquence relative des ruptures du périnée qui en résultent figurent au nombre des incidents susceptibles de venir compliquer lac: couchement dans les bassins biluxés. Comme pour l’étude de l’engagement dans ces bassins, nous envisagerons la durée de la période d'expulsion chez les primipares, celle-ci pouvant présenter chez lés multipares la plus grande variété. Les classiques admettent que la durée normale de la période d'expulsion chez la primipare peut varier entre 1/2 heure et 2 heures. Sur l’ensemble de nos observations, nous. avons pu relever la durée de la période d’expulsion de l’accouchement de 23 femmes. Nous l’avons trouvée 13 fois égale ou inférieure à 30 minutes et daus 10 cas supérieure. Il semble done qu'en général la durée de la période d'expulsion soit nettement diminuée. Chez ces mêmes femmes on à constaté 8 cas de déchirures périnéales dont le rapport avec la rapidité de la période d’expulsion nous paraît difficile à établir étant donné que dans 4 cas il s'agissait en même temps d'enfants d’un poids supérieur à 3,250 gr. Une seule fois l’épisiotomie fut pratiquée. Chez les multipares nous ne relevons aucun cas de déchirures périnéales malgré la rapidité relative de la période d’expulsion qui dans 15 accouchements sur 29 dura moins de15 minutes.

Nous ne ferons que mentionner les 4 cas d’avortement que

nous avons relevés dans nos observations. Les anciens au-

vert!

teurs (peu entre autres) considéraient l’avortement comme étant le plus souvent la conséquence des chutes. fréquemment observées chez les femmes biluxées. Cette particularité n’est signalée nulle part dans nos observations. Sur 4 avortements, 3 dont deux de trois mois et un de six semaines ont été observés, chez une VIII: pare (Voir observation XXXIII). Cette femme avait eu antérieurement quatre accouchements spontanés à terme. Trois ans après son dernier avortement elle accouchait à la Clinique d’un enfant vivant de 3.370 gr. né à terme et paraissant bien portant. Rien dans l'observation de cette femme qui nous permette de retrouver les raisons susceptibles de pouvoir expliquer ces trois avortements successifs. L'observation VIIT relate un cas d’avortement chez une V pare dont les quatre aceouchements, l’un antérieur, les trois autres posté: rieurs à cet avortement, s’effectuèrent spontanément et sans complications. Là encore aucun incident n'est survenu. au cours de la gestation susceptible d'expliquer cet avortement.

11 semble donc résulter de l'étude. de ces faits, que l’avortement reconnu comme conséquence des chutes en avant ou de la claudication doit être considéré contrairement à l'opinion des anciens auteurs comme une complication rare de la gestation chez les femmes biluxées.

La deuxième: partie de notre étude de l'accouchement dans les bassins à luxation double va se rapporter aux cas de 6 feuimes (Voir Observations, I,VI, IX,XXHI,X XVIII, XXXII) chez lesquelles il a fallu pratiquer une application de forceps, le seul mode d'ailleurs d'intervention qui ait été signalé dans nos observations.

Quelles sont done les raisons qui ont entraîné la néces-

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sité de ces interventions”? Relèvent-elles de la présence de viciations pelviennes conséquences de la double Juxation ou surajoutées à elles (lésions rachitiques en particulier) ? Ont-elles été, au contraire, le résultat d'indications plus gé- nérales, d'ordre maternel ou fœtal, sans relation apparénte avee l’état anormal créé par la double luxation ?

L'examen du bassin de ces femmes à permis de constater chez 4 d’entre elles la présence de déformations rachitiques surajoutées se traduisant chez l’une par la forme canaliculée du bassin, chez les autres par des signes généraux de rachitisme et l'accessibilité du promontoire, Dans les deux autres cas que nous allons étudier d’abord (Observations XXII et XX VIII), le rachitisme n’est signalé qu'une fois et encore ne semble-t-il pas avoir intéressé le bassin, le promontoire étant inaccessible. Nous pouvons donc penser qué nous nous trouvons ici eu présence de bassins biluxés purs et nous devons alors nous demander quelle part revient à la luxation dans les indications de l’application de forceps pratiquée dans ces deux cas.

Dans l'observation XX VIII, il s’agit d'une primipare de 43 ans biluxée sans rachitisme. Nous pensons bien que chez cette primipare âgée le défaut de contractilité de l’utérus et d’extensibilité du périnée, la rigidité des tissus, causes tréquentes d'applications de forceps chez ces femmes, puisse nous permettre d’expliquer,dans une certaine mesure, la nécessité de l'intervention. Mais,si à l'orientation presque normale de la vulve signalée dans l'observation, à pu répondre une antéversion peu accentuée du bassin, il n’en existe pas moins le fait important de l'engagement de la tête qui ne

s’effectua qu'après rupture des membranes à dilatation com-

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plète. Il y a là une particularité qu’à défaut de rachitisme, l’antéversion suffit à expliquer, Ce retard de l’engagement devait d’ailleurs avoir sa répercussion sur l’ensemble du travail qui se prolongea durant 27 heures. On dut procéder à une application de forceps en O.1.G. A.,une heure et demie après dilatation complète pour modification des bruits du cœur fœtal et diminution notable de la fréquencee des contractions utérines.

De l’étude de ces deux observations il résulte que, dans le bassin biluxé, l'engagement souvent retardé du fait de l’antéversion n’entraîne la plupart du temps aucune complication au moment de l'accouchement, il peut néanmoins, dans certains cas, en augmentant là durée du travail, rendre nécessaire l’application du forceps.

Les deux observations précédentes se rapportaient à deux cas d'application de forceps dans des bassins que nous avons convenu d'appeler «bassins biluxés purs ». Les quatre autres observations (N° I, VI, IX, XXXII) sont relatives à des femmes biluxées dont le bassin présente en outre des altérations rachitiques. -

Ici la part qui revient à la luxation dans la production des incidents qui motivèrent l'intervention est très difficile à séparer de celle que put avoir la déformation rachitique surajoutée. Chez les quatre femmes dont il s’agit celle-ci nous semble bien peu accentuée.

Dans l’observation 1, où l'on relate une application de forceps au détroit supérieur, le promonto-sous-pubien atteignait 12 cm. Dans le bassin caniculé de Pobservation VI, il mesurait 11,5 cm, Notons simplement l'application de for-

ceps signalée dans l'observation XXXII chez une femme

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présentant un bassin à promontoire sttBLSIbIES l'intervention ayant été pratiquée à son domicile. Dans l'observation IX il s’agit d’une IX pare dont le bassin présentait à l’examén un promontoire accessible. On dut procéder chez cette femme à deux applications de forceps : la première à l’occasion de son cinquième accouchement, la deuxième pratiquée à la Clinique alors qu’il existait une présentation du front.

Les faits sont d’ailleurs venus confirmer ce que nous venons de dire. Toutes ces femmes présentèrent antérieurement ou postérieurement aux Cas dans lesquels il fallut intervenir, an certain nombre d’accouchements spontanés. Deux d’entre elles, en particulier la IX° pare, chez laquelle on fit deux applications de forceps, accouchèrent spontanément d'enfants de poids supérieur à la moyenne.

Si maintenant nous envisageons les raisons qui obligèrent à intervenir, nous constatons qu'il s’agit presque toujours dun retard notable de l’engagement que nous retrouvons même dans les cas où l'accouchement fut spontané (Voir Observation IX). Il nous paraît donc logique d’admettre qu'ici encore l’antéversion a joué dans létiologie de ces dystocies un rôle indéniable que nous pouvons même considérer comme primordial étant donné le faible degré des altérations rachitiques présentées par les bassins que nous avons étudiés. Notons enfin que l'application de forceps rendue parfois difficile par suite de lantéversion exagérée Gu bassin, n’a présenté dans les cas que nous avons étudiés aucune difficulté.

Quoi qu’il en soit, nous ne devons pas oublier la coexistence fréquente du rachitisme (signalé dans 11 de nos obser-

vations) et de la double luxation. Des altérations rachiti-

ques même peu accentuées ne peuvent que venir ajouter à l’influence fâcheuse de l’antéversion. Sur les six observations que nous venons d'étudier, il »’agissait en effet dans quatre cas de bassins frappés de rachitisme. Celui-ci, parfois même, peut atteindre dans certains bassins (Voir planches bassins n° 40, 742 et 746 A) un degré tel que l’accouchement est impossible. Ce sont là évidemment des dystocies

que l’antéversion ne saurdit à elle seule créer.

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