CONDUITE A TENIR

Le mécanisme de l'accouchement spontané étant variable, on ne doit pas s'étonner des résultats déplorables qu'ont donnés jusqu’à présent les interventions obstétricales faites à l’aveugle.

Que doit-on faire en présence d’un bassin sacro-coxalgique ?

1° Pendant la grossesse ;

AIN IerINE.

1° Pendant la grossesse. — Si le bassin, chez une primipare, est rétréci obliquement, mais à un degré modéré et s’il est assez grand par lui-même ou si des accouchements antérieurs, chez la multipare, ont déjà montré que des enfants même volumineux ont pu passer sans danger, on attendra l’accouchement.

Mais si le bassin est assez rétréci, sans cependant qu’a priori on puisse dire que l’accouchement soit impossible, « laccouchement prématuré artificiel constitue le mode d'intervention auquel on doit donner la préférence », disent Tarnier et Budin.

On sait en effet, depuis les statistiques publiées à la suite d’accouchements prématurés, que la mortalité fœtale n’est pas très considérable. 95 % des enfants vivent dans l’accouchement prématuré au cours du huitième mois (S. Rémy) (73).

NÉ

On sait d'autre part que ces enfants s'élèvent assez bien. « L'avenir éloigné du prématuré n’est pas fatalement compromis dans tous les cas, surtout si la primaturation est peu accentuée et pure de toute tare (hérédité, traumatisme obstétrical) » (V. Wallich et A. Fruhinsholz). (104). Or ici le traumatisme obstétrical est presque certain.

Cependant, une question capitale se pose. À quel moment convient-il d'interrompre artificiellement la grossesse? Il faudrait avoir une base de mensuration assez précise pour fixer le moment le plus tardif où l’on devrait interrompre la grossesse. Or, ici, on ne peut compter sur la donnée du promonto sous-pubien, qui est quelquefois normal. Il faut se rappeler que ces bassins deviennent très rapidement dystociques pour une différence minime dans le poids des enfants.

De plus, on ne connaît jamais exactement la date de la grossesse et on peut ainsi commettre des erreurs d’appréciation. Aüïnsi, dans notre observation XI, l'accouchement prématuré est suivi de version, forceps, perforation! Que d'erreurs dans l’appréciation du volume de la tête et de la capacité du bassin.

Si l’on songe que la méthode ne peut donner de bons résultats que si l'accouchement est spontané, ce qui est rare (une seule fois, Obs. XXVIII, su 9 cas) et qu’il faut le plus souvent le terminer artificiellement, au grand détriment de l’enfant (sur les 9 accouchements, nous avons 2 enfants vivants, soit 22 %), nous aurons ainsi démontré que, si la méthode donne de bons résultats dans certaines viciations pelviennes, elle. doit être complètement rejetée dans les bassins obliques ovalaires.

Si le rétrécissement est jugé par trop considérable, on devra pratiquer lopération césarienne au début du travail, sans attendre l'épreuve du bassin,

2° A terme. — Si le bassin est jugé trop rétréci, la seule opération rationnelle est la césarienne qui, avec sa méthode bien réglée actuellement, donne « la presque certitude du succès pour la mère, et je n'ai pas besoin de le dire, pour l'enfant » (P. Bar) (1). Sur 7 opérations césariennes et une de Porro, nous avons eu 8 succès pour la mère et l'enfant.

On doit la pratiquer au début du travail pour avoir les plus grandes chances de succès, bien qu’il y ait eu des cas d’opérations pratiquées après tentatives de forceps, version, l’enfant étant resté vivant (A. Boquel) (9).

Peut-on la pratiquer plusieurs fois chez la même femme ? Le professeur Fruhinsholz (41) conclut: « L'opération. césarienne itérative chez la femme et pratiquée jusqu’à trois fois de suite reste une opération non-seulement légitime, mais recommandable pour les résultats très avantageux qu’elle donne en ce qui touche les produits fœtaux. » Les opérations répétées quatre fois chez la même femme ne sont plus des raretés aujourd’hui.

Lorsque le rétrécissement est moyen, il est parfois très difficile de fixer la conduite à tenir, c’est même impossible avant que le travail ait commencé et duré pendant quelque temps ; tout d’abord parce que nous ne pouvons pas mesurer exactement le bassin et ensuite parce qu’il faut tenir compte des autres éléments fœtaux (grosseur, ossification, orientation de la tête, etc.) et maternels (intensité des contractions, etc.).

On attendra donc que le fœtus fasse l'épreuve du bassin « en respectant l'orientation qu’elle a tendance à prendre spontanément. Il ne faut pas, en effet, admettre d’une façon trop absolue, la règle d’après laquelle la tête fœtale est en meilleure posture lorsque l’occiput est dans la moitié large du bassin. Ce n’est que si l’on avait des données certaines sur un accou-

chement antérieur facilement terminé avec telle position de la tête fœtale que l’on essayerait de réaliser à nouveau la même position » (G. Fieux) (35).

Lorsque, après une expectation de plusieurs heures, si le fœtus ne souffre pas et qu'aucune indication d’intervention ne vienne du côté de la mère, s’il n’y a pas progression de la tête fœtale, il faut intervenir.

Si la tête est fixée, le forceps est indiqué et, par des tractions prudentes, on pourra extraire un enfant vivant (9 enfants vivants pour 5 morts, soit une mortalité de 35 % d’après nos

observations).

Malheureusement, il y a souvent arrêt au niveau des détroits moyen et inférieur et souffrance fœtale qui se termine le plus souvent par une embryotomie; c'est ce qui assombrit notre

pronostic (mortalité de 72 %).

Lorsque la tête reste mobile, si l'opération césarienne n’est plus indiquée (souffrance fœtale, menace d'infection, etc.), il ne restera plus que la version qui, dans ce cas, n’amènera que très rarement un enfant vivant (mortalité de 80 % d’après nos observations). Pour que cette opération donne de meilleurs résultats dans les cas où elle est indiquée, il faudrait qu'elle soit opérée dès le début de la période d'expulsion, ce qui est en contradiction avec la méthode d’expectation que nous conseillons. Lorsque l'indication vient se poser après plusieurs heures de dilatation complète et longtemps après que les eaux se sont écoulées, les conditions favorables à la version ont disparues. Si on la pratique trop tôt, on manque peutêtre un accouchement qui aurait pu se faire spontanément, ou bien alors on ajoute aux risques ‘de la version ceux d’avoir une tête dernière retenue (Obs. XXIII).

Pour toutes ces raisons, nous ne sommes pas partisans de la version d'emblée.

Dans ces cas de rétrécissement moyen, la symphysiotomie a été longuement discutée. Nous la rejetons complètement à cause du peu d’écartement qu’elle donne, du traumatisme de l'opération elle-même, ainsi que celui de la symphyse malade et enfin parce que l’on n’estpas certain, après tous ces aléas, d'obtenir un enfant vivant. Bien souvent il faut terminer par un forceps, une version et même par une embryotomie (Obs. XXT et XXII), ne donnant ni l’un ni l’autre un enfant vivant.

IT en est de même de l’ischiopubiotomie de Farabeuf, après les conclusions de Budin (14), qui démontre que l’opération ne permet pas d'obtenir un agrandissement des diamètres bi-sciatique et ischio-sciatique supérieurs à ceux de la pubiotomie.

Aïinsi ces interventions, qui ont leurs risques opératoires assez importants, ne permettent pas d’obtenir, comme l’opération césarienne, un enfant vivant.

En résumé, dans les rétrécissements incompatibles avec un accouchement normal, l’opération césarienne sera indiquée. Dans les rétrécissements moyens du bassin, nous sommes partisans de la méthode d’expectation pour la raison logique que, ne pouvant pas mesurer et apprécier le degré d’angustie pelvienne, ne connaissant pas le mécanisme exact de l’accouchement ne pouvant pas prévoir les indications qui surgiront du côté maternel ou fœtal, ce sera la seule méthode qui nous permettra quelquefois d'obtenir un accouchement spontané, alors que notre examen nous faisait redouter une dystocie considérable.

En cas d'indication maternelle ou fœtale, le forceps sera

indiqué.

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