PATHOGÉNIE

Pour bien étudier et comprendre le mécanisme de la déformation du bassin sacro-coxalgique, il n’est pas superflu de rappeler sommairement les quelques notions suivantes, relatives au développement normal du sacrum et de l’os iliaque.

1° Développement. — a) L’aile iliaque, qui seule nous intéresse dans l’étude de la formation de l'articulation sacroiliaque, naît d’un point primitif iliaque du 45° au 50° jour de la vie intra-utérine. Il formera avec les points ischiatique et pubien qui apparaissent après lui, la presque totalité de l’os coxal. Puis de nombreux points secondaires viennent complé-

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ter cette évolution: un seul nous intéresse, c’est le point de la crête iliaque qui se développe de 15 à 16 ans et se soude à l'aile iliaque de 24 à 25 ans.

b) Le développement du sacrum paraît plus complexe. Pour . plus de facilité, étudions chacun ces ses cinq pièces consécutives, puis leur soudure.

Chaque vertèbre sacrée possède un point ne ou central pour le corps et deux points latéraux ou neuraux pour la masse apophysaire. Ces points primitifs apparaissent dans le cartilage, le premier vers le quatrième mois de la vie fœtale, les deux autres du quatrième au sixième mois. À la partie antérieure des apophyses transverses des trois premières vertèbres, on observe deux autres points: l’un droit, l’autre gauche, ce sont les points costaux du sacrum; ils apparaissent du cinquième au septième mois. À ces cinq points d’ossification, dit points primitifs, s'ajoutent, pour chacune des vertèbres, trois points secondaires: un pour la surface supérieure du corps; un pour l’inférieure et un troisième pour l’apophyse épineuse. Les deux premiers se montrent de la dixième à la douzième année: le point épiphysaire de l’apophyse épineuse n'apparait guère que de quinze à dix-huit ans.

Les deux points latéraux se soudent d’abord entre eux sur la ligne médiane et en arrière ferment le canal sacré; ensuite les points costaux se réunissent à la masse apophysaire pour former ainsi une seule pièce. Cette dernière se soude au corps. Puis les points complémentaires où épiphysaires se soudent à la pièce osseuse formée de la réunion des points primitifs et complètent ainsi la vertèbre. Chaque vertèbre sacrée se constitue de cette façon et reste indépendante jusqu’à quinze ans environ. À cette époque s'opère la formation du sacrum par soudure de bas en haut des vertèbres entre elles; elle est

complète de vingt-cinq à trente ans. Déjà, de dix-huit à vingt ans, se sont développées quatre autres pièces, deux de chaque côté, les pièces marginales, qui occupent la région des facettes auriculaires et complètent ainsi le sacrum. Testut (92).

La cavité cotyloïide s'accroît de 8 à 16 ans, tandis que les surfaces périphériques de l'os iliaque et du sacrum qui forment l'articulation ne se développent guère qu'à partir de 16 ans.

2° Mécanisme. — Nous allons passer successivement en revue les différentes théories émises pour expliquer la pathogénie du bassin oblique ovalaire et les appliquer au bassin sacro-coxalgique.

Première théorie. — L’ankylose sacro-iliaque est-elle le fait capital dans la genèse de la viciation pelvienne, comme le veulent Martin, Hohl, S. Thomas, Schrôder, Paul Dubois, Gavarret (42)? Pour ces auteurs, l’ankylose entraine une atrophie des os et secondairement il se produit la déformation par l’action de la pesanteur. Sans discuter la valeur de cette théorie au point de vue de la pathogénie du Naegelé, nous dirons qu’elle n’est pas applicable au bassin sacro-coxalgique.

En effet, Spiegelberg a donné la description d’un bassin sacro-coxalgique oblique ovalaire sans ankylose de larticulation (Obs. XIII) Dans certaines de nos observations, l'existence de l’ankylose ne peut être certifiée; malheureusement, dans bon nombre, elle n’est pas indiquée. L’os iliaque malade est plus élevé que celui du côté sain dans un certain nombre de nos observation (Obs. IV, VI, XII, XIV, XVIII) et reporté en arrière dans l’observation XIII, ce qui serait impossible si l’ankylose était primitive.

Deuxième théorie. — L'aplatissement oblique du bassin est

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l'élément originel de la déformation. Pour Fabbri, la synostose et l’atrophie des os du bassin ne sont que secondaires. Cette théorie s'applique aux viciations du bassin dit pseudooblique ovalaire chez les sujets atteints de scoliose et de claudication unilatérale. Elle ne nous intéresse pas ici.

Troisième théorie. — L'arrêt de développement localisé des os du bassin est la cause de la viciation. Pour les partisans de cette théorie, l’aplatissement oblique et l’ankylose n’apparaissent que secondairement par surcroît de pression sur une moitié du bassin (Hohl, Hubert, Litzmann). L'arrêt de développement ou la destruction d’une partie osseuse du bassin jouent un rôle important dans la déformation, mais ce n’est pas le seul facteur. Nous n'acceptons pas non plus la formation de l’ankylose par excès de pression. Nous rejetons donc encore cette théorie.

Quatrième théorie. — En 1866, Otto (70) démontre que:

« 1° La cause la plus immédiate du rétrécissement unilatéral du bassin est uniquement et exclusivement due à l’étroitesse anormale des ailes du sacrum d’un côté.

« 2° La cause étant unique, l’influence du sacrum et de ses ailes sur la forme du bassin se traduira de la même manière sur tous les bassins.

« 3° Le mode de production de ces déformations et la cause qui les produit restent les mêmes, mais les causes qui peuvent produire cette étroitesse anormale du sacrum sont multiples. »

Cette théorie, qui est la vraie, est par trop exclusive, comme nous allons le montrer.

D’après Schræder, l’incurvation de l'os iliaque se produit ainsi: normalement, l’os iliaque est fixé au sacrum par son épine postérieure, grâce au ligament sacro-iliaque. En s’ac-

croissant, l’aile du sacrum exerce une pression sur la facette auriculaire de l’ilion. Mais comme la traction exercée sur la symphyse est égale des deux côtés, celle-ci ne se déplace pas et l'os ilaque s’incurve. Si la pression est plus faible d’un côté (par suite de l’étroitesse anormale de l’aile sacrée: atrophie ou destruction) la symphyse pubienne sera entraînée du côté où la pression est la plus forte, c’est-à-dire du côté sain, en même temps que l'os iliaque du côté malade se redressera et serà ainsi moins incurvé.

C'est par ce mécanisme que se produit en partie la viciation qui nous intéresse. Cette théorie est vérifiée pour le bassin oblique ovalaire congénital [Obs. de Champetier de Ribes (17)] ; on ne peut la nier pour le sacro-coxalgique, les causes de la production de la déformation étant les mêmes. Le déplacement est d’autant plus grand que le développement de l’aile du sacrum du côté sain est considérable. Il s’accentuera encore lorsque la pression du corps et la contre-pression fémorale se feront sentir. En effet : le côté malade supporte une charge plus lourde que le côté sain, par suite du déplacement du centre de gravité du tronc. Cette charge se transmet au sacrum et à la cavité cotyloïde; le poids du corps tendra à enfoncer plus fortement le sacrum dans le bassin et l’os iliaque aura tendance à se déplacer en arrière par rapport à lui. Par suite, l'os des îles sera refoulé par la pression exercée sur la cavité cotyloïde en haut et en dedans, d’où résultera un déplacement oblique encore plus considérable. L’os iliaque se redresse ; les crêtes iliaques aussi bien que la ligne innominée deviennent plus élevées ; cette dernière ligne tend vers la rectitude et les épines et les tubercules ischiatiques sont refoulés vers le sacrum.

Le sacrum est sollicité sur ses bords par deux forces iné-

gales: la plus faible, du côté malade, tend à le rétropulser ; l’autre, plus forte, l’attire en avant. Il s’en suit qu'il pivote autour de son axe vertical et sa face antérieure regarde le côté aplati du bassin.

Il arrive souvent qu’il se produit en même temps une inclinaison de sa base vers le côté ankylosé, tandis que sa pointe est déjetée vers l’ischion sain, d’où l'existence d’une scoliose lombaire compensatrice.

Plus l’étroitesse du sacrum et l’atrophie de l'os iliaque sont grands, plus le centre de gravité se porte vers l'extérieur du corps. Il en résulte que la pression du côté malade augmente, d’où accentuation de la déformation.

Avec Spiegelberg, nous dirons que « les causes du rétrécissement oblique sont l’étroitesse anormale des ailes du sacrum et la pression du poids du corps s’exerçant sur la moitié du bassin du côté atrophié. Ces deux facteurs sont en relation constante, l’un amène l’autre et tous deux travaillent à produire les mêmes effets » (Charpentier).

Cette théorie montre donc bien pourquoi la sacro-coxalgie survenant chez l’adulte, à une époque où les ailes du sacrum sont formées, ne produit pas de modification du bassin. Nous avons pu examiner, grâce à l’obligeance de M. le professeur Froœlich, une personne, M" B.., 50 ans, qui a présenté et présente encore des signes assez vagues d’ailleurs de sacrocoxalgie. Nous n’en publions pas l'observation, ce qui nous entrainerait trop loin. L’examen ne révèle aucune asymétrie pelvienne. La radiographie de la lésion indique une inflammation de l’articulation sacro-iliaque, maïs ce n’est pas certain que ce soit de nature tuberculeuse. La radiographie ne nous a pas montré de modification du détroit supérieur confirmant l'examen clinique. Il s’agit très probablement d’une sacro-

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coxalgie légère, quoique le diagnostic ne soit pas porté d’une manière absolue. Il nous a cependant paru intéressant de signaler ce cas.

Pour qu'il y ait viciation du bassin chez l'adulte, il faut que la lésion soit destructrice et dure assez longtemps pour que l’aile sacrée devienne plus étroite que sa congénère, encore est-il que, dans ces cas, la différence est minime et il s'ensuit automatiquement que l'obliquité du pelvis n’est pas considérable (Obs. XIT).

La sacro-coxalgie frappant au contraire le bassin de l’enfant lorsque les ailes de son sacrum ne sont pas complètement formées il en résulte un arrêt de développement de l’aile sacrée du côté malade et même sa destruction en partie. Le développement du sacrum se poursuivant du côté sain, la différence de largeur des deux ailes peut-être considérable. C’est cette étroitesse d’un côté qui, jointe à la pression du tronc et à la contre-pression fémorale, donneront des viciations intenses.

La conséquence logique de tout ceci, et qui d’ailleurs se vérifie en clinique, est que la déviation est d’autant plus accentuée que l'affection évolue dans le jeune âge et avec plus d’intensité.

En résumé, la pathogénie du bassin sacro-coxalgique est la résultante d’actions purement mécaniques. L’étroitesse de l’aile du sacrum (par atrophie ou destruction ou les deux combinés) produit le déplacement oblique de l'os iliaque, lequel s’accentue sous l'influence du poids du tronc et de la contre-pression fémorale. Toutes ces forces agissant dans le même sens, on comprend que le bassin se trouve précocement et profondément vicié.