EN

Ramond et Jacquelin, Cottenot, Lévy et Cherigié, Duval, Roux et Béclère, Kôhler, etc.) et les différentes images auxquelles on l’a comparé dérivent toutes de cette figure : ce sont la mitre d’évêque, la ruche d’abeilles, le cœur de carte à jouer renversé, ou mieux le signe de pique (d'une carte), le pain de sucre, la poire, la tête de vipère. Guénaux et Vasselle font dériver toutes ces formes, non du triangle (qui est dans un plan) mais du cône (qui est. dans l’espace), ce qui est plus exact du point de vue anatomique, mais l'écran et le film voient les choses dans un seul plan; d'ailleurs, les deux comparaisons, à cette distinction près, sont identiques. D'autres ont été frappés par sa position au sommet de l’extrémité pylorique de l'estomac, qu'il semble coiffer, aussi le comparent-ils, comme Jaugeas, à «un casque recouvrant l'extrémité pylorique »; le mot qui désigne le bulbe en anglais (cap) traduit la même idée.

On distingue à cette ombre triangulaire : une base, deux bords et trois angles. La base est séparée de l’antre gastrique par une bande claire qui correspond au sphincter pylorique. Certains auteurs insistent sur le fait que la courbe de la base opaque épouse exactement celle de l'antre. Les bords sont : l’un inférieur ou droit, l’autre supérieur ou gauche, suivant la direction du bulbe, oblique ou verticale. On les désigne encore sous le nom de la courbure gastrique, qu'ils prolongent : le bord inférieur prend le nom de grande courbure et le bord supérieur celui de petite courbure. Cela se justifie d'autant mieux que fréquemment le bord inférieur est un peu plus long que le bord supérieur. Les deux angles de la base et des bords sont souvent arrondis, plus rarement avivés. ITS peuvent se développer au point de former des poches simulant des diverticules et appelés récessus externe et interne de Cole (Kühler, Ramond et Jacquelin).

Nous avons observé plusieurs cas de récessus interne acaccentué, celui du cliché 2 est particulièrement net.

Le sommet du bulbe, ou plus exactement le genu superius,

est parfois occupé par une bulle d'air, Nous l’avons rencon-

trée chez deux de nos sujets en position debout, elle disparut en décubilus ventral. Elle ne doit être tenue en rien pour anormale (Duval, Roux et Béclère).

Les nombreuses similitudes que l'on a trouvées entre la forme du bulbe et des objets familiers que nous avons énumérés font prévoir la variabilité de cette morphologie bulbaire. En effet, plusieurs facteurs influent sur elle; l'habitus général du sujet, le tonus de la paroi abdominale, les organes voisins et son tonus propre jouent un rôle (Albrecht).

Grégoire a particulièrement étudié les rapports entre le type architectural de l'individu et la forme du bulbe. II distingue trois aspects, le sujet élant debout.

1° Le premier type, de beaucoup le plus rare : chez le sujet à thorax large et puissant, l'estomac est en corne de bœuf, le bulbe prend un aspect aplati de haut en bas, il est plus large que haut et sa forme rappelle assez bien celle d'un tampon de wagon. Il semble qu'il s'est aplati contre la face inférieure du foie, dont il est très rapproché.

2° Le deuxième type, plus fréquent, se rencontre surtout chez la femme; l'estomac est allongé dans lé sens de la hauteur; le bulbe est étiré de bas en haut, sa forme rappelle assez bien celle d’une flamme de bougie. Les deux bords latéraux sont longs et rectilignes et se rejoignent en haut, en pointe.

3° Le troisième type est le plus habituel. Le bulbe est à peu près aussi haut que large, les bords latéraux se rejoignent en haut en un angle arrondi, la forme rappelle assez b'en celle d’une mitre d’évêque.

Roux et Béclère ont accepté celle manière de voir.

Le rapport entre l’habitus général du sujet el la situation topographique du bulbe a été étudié par Parturier et Vasselle, comme nous l'avons déjà vu; maintenant que nous savons qu'il y a également un rapport entre l’habitus général et la forme du bulbe, nous sommes en mesure d'étudier celui qui existe entre la situation du bulbe et sa lorme, question que nous avons déjà soulevée à propos de la topo-

graphie.

Abore

Nos observations nous ont montré chez l’adulte en station verticale que les bulbes haut situés où en situation moyenne (disque L,-L,) ont la forme d’un triangle équilatéral à bords convexes dont la silhouette est plutôt arrondie, ou ceile d’une mitre à sommet mousse. Les bulbes bas situés (à hauteur de L,) ont l'aspect d'un triangle isocèle allongé dont la hauteur atteint 4 centimètres, les bords latéraux se rejoignant au sommet en pointe. Ces aspects répondent au deuxième et troisième type de Grégoire. Chez l'enfant, nous avons trouvé très souvent la forme d’un triangle à peu près équilatéral à angles arrondis ou d'un triangle dont la base était nettement plus grande que les côtés, ce qui approche, vu la convexité des bords, de la figure de l’ellipse. Nous n'avons pas observé de formes allongées comme chez l'adulte : c’est ainsi que chez une fillette présentant une grande hypotonie, le bulbe, qui était au niveau de la quatrième lombaire, avait cependant la forme équilatérale. Nos observations diffèrent, à ce point de vue, de celles de Monties (thèse Bordeaux, 1923) qui le faisaient conclure à un aspect en flamme de bougie chez l'enfant de 6 à 9 ans.

Dans le passage de la position debout au décubitus, le bulbe, comme nous le savons, remonte de la hauteur d’un corps vertébral, où un peu plus. Sa forme subit en même temps un raccourcissement, un tassement; sa hauteur, comme nous l'avons vu, passe de 3 ou # centimètres à deux ou trois. Cela est naturel puisque les formes plus courtes sont l'apanage des bulbes plus haut situés. En fait, ce raccourcissement sur l’image radiologique tient probablement non seulement à une diminution réelle de la hauteur, mais aussi à ce que l'axe du bulbe se rapproche de l'horizontale, ce qui fournit une projection plus petite sur l'écran, D'ailleurs, comme le disent Cottenot, Lévy et Cherigié, les aspects du bulbe normal sont «en général, mais pas toujours, plus allongés en position debout qu'en décubitus ». Les radiographies 7 et 10 nous montrent un bulbe qui reste de forme allongée dans le décubitus. Nous devrions étudier mainte-

nant l'influence des organes voisins sur la morphologie du bulbe. Nous préférons aborder cette question avec celle des contours que nous envisageons un peu plus loin.

En conclusion, ce qui domine la morpholog’e générale du bulbe, c'est son extrême variabilité; comme le dit Albrecht : « Le bulbe normal présente, d’après celui qui le porte, une physionomie particulière. » Encore nous sommes-nous limité à la morphologie du bulbe à l’état de réplétion : les formes qu'il peut présenter pendant les phases de son évacuation sont s° nombreuses et peuvent prêter à tant de comparaisons qu'elles échappent presque à toute description. Il faut donc une grande circonspection avant de considérer comme traduisant la présence d’une lésion une forme qui s’écarte du type classique en mitre d’évêque. Nous allons voir que la limite entre normal et pathologique est encore plus difficile à préciser lorsqu'au lieu de considérer la s'lhouette de l'organe, on s'applique à l'examen de sa ligne de contours. Ceci nous amènera à sortir de l'étude proprement dite des contours pour parler d'une façon plus générale des erreurs que peut entraîner la lecture des clichés de bulbes normaux.

b) Contours. — Par le brel aperçu historique qui constitue le premier paragraphe de ce chapitre, nous nous sommes rendu compte qu'après la période radioscopique des signes gastr:ques de l’ulcère duodénal, le diagnostic de cette lésion a été essentiellement basé sur les déformat'ons des contours de l'organe. La description de ces déformations a été donnée systématiquement pour la première fois par Akerlund en 1921. À partir de cette date, les publications sont nombreuses qui ont approfondi et discuté cette étude. Mais tous les auteurs s’attachaient aux images ulcéreuses du bulbe. Pour faire la preuve de la nature pathologique de telle ou telle déformat'on, on publiait des cas vérifiés par l'intervention chirurgicale. Or, cela prouvait seulement que la délormation décrite existait bien sur un bulbe ulcéreux, mais n’écartait pas la possibilité de trouver une déformation semblable

ou très approchante sur un bulbe sain. C’est ainsi qu'a progressé peu à peu le diagnostic de l’ulcère du bulbe, sans que parallèlement s’édifie la connaissance du bulbe normal. Il n’est pour s'en rendre compte que de parcourir la littérature parue sur la radiologie du duodénum depuis trente ans et mettre en balance les quelques lignes traitant de l’état normal et les ouvrages énormes consacrés à l’ulcus.

Citons les opinions de quelques auteurs sur les contours du bulbe duodénal :

La limite inférieure, au voisinage du pylore, est toujours nette, tandis que les contours supérieurs plus ou moins arronds sont généralement peu précis (Jaugeas, 1918).

En station verticale et frontale : forme triangulaire, ombre parfaitement homogène, contours nets et réguliers sans aucune trace de dentelures, le bulbe ne possédant pas de valvules conniventes (Guénaux et Vasselle, 1923).

Les bords du bulbe sont nets et curvilignes (Moutier et Maingot, 1923).

Les bords de son image sont limités par une ligne régulière et unie. On n'y voit pas encore les festons qui se dessinent plus bas et qui sont la projection radiologique des valvules conniventes. Elles n'existent pas à ce niveau. Toute irrégularité du bulbe est déjà l'indice d’une lésion pathologique (Grégoire, 1934).

Le bulbe normal se présente toujours avec ses trois bords légèrement convexes. Cette courbe normale est capitale; toute modilËcation doit en être considérée comme anormale où pathologique (Duval, Roux, Béclère, 1935).

Les contours sont réguliers, la tonalité est homogène (Porcher, 1939).

En regard de ces opinions, voici celle de Ramond et Jacquelin, qui est moins affirmative :

« Son opacité est uniforme et ses contours sont le plus souvent assez nets. » (Ramond et Jacquelin, 1930.)

Et celle de Cottenot, Lévy et Cherigié, qui à propos des images de réplétion du bulbe disent :

de —

«Ces deux bords sont de forme régulière. nettement tracés. IIS sont soit rectilignes, soit le plus souvent plus ou mo:ns convexes, soit enfin de forme sinueuse. »

Certains auteurs décrivent d’ailleurs les déformations par pression des organes voisins que l'on peut éventuellement rencontrer sur un bulbe sain : 1° ce sont en tout premier lieu les dépress'ons dues à la vésicule biliaire; elles siègent :

pour Béclère et Porcher, sur la grande courbure du bulbe, dans des cas exceptionnels sur le genu superius et même sur la petite courbure du bulbe;

— pour Guénaux et Vasseile, c’est une dépression concave régulière, généralement sur la petite courbure;

— pour Kôhler, « le contour de la petite courbure est parfois déprimé, depuis l'extérieur, par la vésicule biliaire; l'empreinte vés'culaire serait même parfois visible du côté de la grande courbure »;

pour Duval, Roux et Béclère, c’est une empreinte en cupule qui siège sur la grande courbure, exceptionnellement sur le sommet du bulbe.

Guénaux et Vasselle signalent, en outre, au voisinage de l'extrémité du bulbe une encoche étroite et peu profonde, qui serait due à la pression de la veine porte où du canal cholédoque. Kôhler en fait aussi mention : « L’encoche très nette que l’on remarque quelquelo's en haut, à droite ou à gauche, n’est pas pathologique; son origine n’est pas encore bien définie : on prétend qu'elle provient de la pression de la portion descendante du duodénum ou de celle du canal cholédoque, ou encore de celle de la veine porte. »

Peut-être est-ce là l'interprétation qu'il faut donner des clichés 7 et 10.

2° Après les compressions vésiculaires, il faut nommer les compressions de la grande courbure bulbaire par le bord inférieur du foie qui lui donnent un aspect presque rectiligne (Béclère et Porcher).

3° Puis la compression du bulbe par l° D le de l’angle héaptique, qui donne une déformation régulière concave de la grande courbure (Duval, Roux et Béclère).

dre

4 Enfin des compressions plus rares peuvent s’'observer sur un bulbe sain par des tumeurs du voisinage : kyste du mésentère, tumeur de la tête du pancréas. Malgré l’état sain du bulbe, nous sortons presque des limites du normal.

A propos des déformations des contours du bulbe non pathologique, il faut répéter ici ce dont nous avons déjà parlé à propos de la forme générale : développement exagéré des angles de la base et des bords formant les récessus externe et interne de Cole. Pour Porcher (Encyclopédie médico-chirurgicale), ces récessus, pour que le bulbe soit normal, doivent avoir la même expansion. Chez un des sujets que nous avons examinés (fig. 2), le récessus interne est cependant beaucoup plus développé que l’externe; et nous avons observé plusieurs cas semblables.

A côté de ces différentes déformations bien caractérisées, dont l’origine peut être généralement reconnue plus ou moins facilement et qui n’entraînent que rarement des erreurs d'interprétation, il y a des irrégularités des bords. Dès 1914, elles ont été signalées par Carman, éclairé par la radiographie en série qui était déjà à cette époque connue en Amérique. Cet auteur dit, en effet, à propos des défor- .mations des bords du bulbe dans l’ulcère (Journ. of Amer. Med. Assoc., 28 mai 1914) : « Les irrégularités des bords du bulbe que présentent la plupart des ulcères ont été très exploitées comme signes d'ulcère duodénal, principalement par ceux des rad'ologistes qui se fient plus aux clichés qu’à la radioscopie. La technique comprend la prise d’un grand nombre de clichés, et pour établir le diagnostic chaque plaque doit montrer la même déformation au point suspect, une seule graphie montrant un bulbe normal étant négative pour l’ulcère. Les irrégularités de la paroi duodénale ne sont pas pathognomiques d’ulcère ni même de lés'on duodénale. Les adhérences par cholécystites, la pression, le remplissage incomplet, ne sont pas rares et la déformation par spasme est fréquente. » Plus tard, Hofmann, soulignera qu'il ne faut pas oublier les contours déchiquetés et dentelés au

M, ve

niveau du bulbe, identiques à ceux que l’on trouve au niveau de l’estomac, produits par les plis de la muqueuse.

En ellet, si déjà les contours des images de réplét:on sont sujets normalement à certaines irrégularités, c’est un caractère qui est encore beaucoup plus fréquent et plus accentué sur les images de demi-réplétion. Voici ce qu’en disent Cotterot, Lévy et Cherigié : « Lorsque le bulbe est partiellement évacué et que la pression intrabulbaire a dim:nué, on a des images de demi-réplétion ou de semi-évacuation qui se traduisent par les caractères suivants : l'ombre bulbaire est opaque, tantôt elle reste homogène, tantôt des reliefs mu- queux s’y dessinent. Les bords sont moins réguliers, parlois ondulés, leur contour est moins nettement tracé et peut même être estompé sur une étendue plus ou moins grande. »

Or, les images dites d'évacuation sont fréquentes aujourd’'hui avec la méthode des séries duodénales prises sans sélection radioscopique. Du fait des déformations qu’elles mettent en évidence, elles exposent à de fausses interprétations.

Nous avons suffisamment montré non seulement l'intérêt de telles images, mais l’absolue nécessité de les rechercher afin de « voir la lés'on », ce qui est le but vers lequel doit tendre le diagnostic radiologique moderne, pour que l'on ne voie pas dans ce que nous disons ici une critique de cette méthode. Notre Maître, M. Ie Professeur Wangermez, estime simplement qu'en pratique beaucoup de radiologistes portent trop facilement le diagnostic de lésions duodénales sur des clichés montrant des déformations bulbaires absolument non spécifiques. Cette opinion est d'ailleurs aussi celle de Gutmann, qui dit dans son livre sur les Syndromes douloureux de la région épigastrique : « Pour faire un diagnostie radiologique d’ulcère duodénal, il faut de l'expérience, il ne faut pas d'imagination. Il n'y a pas de semaine où je ne voie, plusieurs fois, des clichés sur lesquels on a décrit un ulcère duodénal et où il n’y a aucune lésion. Les images de l'ulcère duodénal sont des images nettes. Lorsqu'il n’y à

pas ces aspects nets, il vaut mieux dire qu'on ne voit rien, et si le cas est douteux demander à réexaminer le malade pour compléter les examens... Les erreurs de diagnostic, actuellement où l'ulcère duodénal est passé dans la pratique courante, sont devenues innombrables et constituent un vérilable danger. Les malades opérés pour un ulcère qu'ils n'ont pas sont légion, et ils ne vont jamais bien. »

Nous prévalant de ces deux avis, nous nous permettrons d'insister un peu sur ces erreurs, étant donné leur Îréquence et leur gravité.

c) Images normales pouvant prêter à des interprétations erronées. — 1° Voyons d'abord les circonstances qui favorisent ces erreurs.

Nous pensons qu'elles sont dues tout d'abord à ce que les jeunes radiologistes sont insuffisamment mis en garde contre elles. Les auteurs se préoccupent généralement davantage d'apprendre à distinguer une lésion d’une autre que de faire connaître les limites du normal et du pathologique; nous avons déjà fait plus haut cette constatat'on.

Une seconde raison tient, comme nous le disions, aux conditions techniques. Des radiographies en série faites en décubitus ventral peuvent donner uniquement des images d’« évacuation », c'est-à-dire montrer sur tous les clichés un bulbe mal rempli, irrégulier, Evidemment si les clichés sont assez nombreux, il est rare que dans un cas de bulbe normal aucun ne montre une image ‘de réplétion complète. Après expérience, nous pouvons affirmer que le cas peut se produire, malgré la prise de huit clichés en série. Pour un radiologiste expérimenté et circonspect, l'interprétation de ces images ne fera évidemment l’objet d'aucune erreur. Mais l'affirmation de Gutmann sur la fréquence grandissante de telles erreurs nous force à penser qu'il y a Ià un problème qui dans la réalité quotidienne se pose, même si l’on admet que, théoriquement, il ne devrait pas se poser. En effet, en présence d'un malade qui lui est envoyé avec une possibilité clinique de lésion du carrefour duodénal, si le radiologiste

noire

trouve de telles images, il conclut tout naturellement à leur nature suspecte. Un moyen d'éviter de telles erreurs est : d'une part, de prendre un nombre suffisant de clichés en série (nous pensons que deux séries de 4 clichés sont un minimum), et, d'autre part, de prendre au moins un ou deu

clichés pendant que le bulbe est dans sa phase de réplétion complète, que l’on peut faciliter en bloquant la troisième portion duodénale contre la colonne vertébrale. De même, la méthode qu: consiste à prendre systématiquement un ou deux clichés en position debout avec grille avant de faire les séries en décubitus ventral évitera quelquefois bien des hésitalions.

2° Après les causes des erreurs, venons-en aux erreurs elles-mêmes. Gutmann les a très clairement exposées dans son ouvrage déjà cité. Elles sont au nombre de deux : l’ulcère et surtout la périduodénite.

Au sujet de la description d’un ulcère duodénal qui n’existe pas, Gutmann fait l'analyse des différentes images qui peuvent conduire à ce diagnostic erroné : « Je mets en garde contre les petites irrégularités de la paroi qualifiées de niches ou d’encoches; contre le remplissage incomplet de la petite courbure qualifié de rétraction; contre les irrégularités de remplissage dues à des détails normaux ou subnormaux de la muqueuse et qualifiées de « halo »; contre des plages un peu plus remplies et foncées qualifiées de niche; contre les aspects normalement déchiquetés et aérés du genu superius qualifiés de biloculation ulcéreuse et d'encoche. » Personnellement, nous avons pu observer chez les individus normaux bien des aspects identiques à ceux énumérés par l'auteur comme cause possible d'erreurs, malheureusement nous n'avons pu, dans cette thèse, en reproduire que quelques-uns :

1° Le cliché 5 montre une fausse image de biloculation avec la base du bulbe remplie et une tache au sommet; cet aspect se répétait sur 3 clichés d’une série; la tache au sommet disparaissait sur le quatrième cliché; c'était simplement

= ep

la lumière du genu superius vue en enfilade. C’est une image que nous avons d'ailleurs rencontrée plusieurs fois, et en particulier sur les enfants, chez lesquels la pièce d'union nous semble plus fréquemment visible que chez l'adulte et donne souvent, comme le dit Gutmann, un aspect de fausse biloculation (Cf. cliché 17).

2° Les clichés 9 et 12 ont été pris sur la même femme : l'un en position debout, l’autre en décubitus ventral; ils montrent aussi une cause d'erreur assez fréquente : c'est la projection de D, derrière le bulbe, la superposition des images donnant l'eu à des taches qui peuvent induire en erreur, d'autant mieux qu'elles se retrouvent sur plusieurs clichés. On note aussi sur le cliché 14 la présence d’une tache qui pourrait paraître suspecte si le tableau clinique y invitait; des plis radiés viennent renforcer cette suspicion, qui était d'autant plus motivée que la tache de la base du bulbe paraissat sur un autre cliché; la fillette qui présentait ces images a subi, à la suite de ces constatations, un examen clinique complété par des recherches de laboratoires qui ont prouvé l'intégrité de son tractus digestif.

3° Le cliché 11 est un exemple « de plages un peu plus remplies et foncées qualifiées de niche », dont parle Gutmann.

4° Sur le cEché 15, on pourrait penser à une encoche de la petite courbure.

Mais l'ulcère n'est pas la cause d'erreur la plus fréquente, c'est en effet à la périduodénite que l’on attribue le plus souvent les images supposées anormales. Les formes légères de périduodénite donnent, en effet, de fines déformations pariétales, qui se trouvent à la limite du normal et du pathologique; ce sont (Gutmann) : « des dentelures, des franges, des flammèches, fines ou accentuées, légères ou profondes, parfois composées d'un ou plusieurs « caps ». Les expressions de bulbe festonné, empenné, effiloché, ete., rendent compte de ces aspects. Les dentelures dues à un mauvais remplissage baryté ou aux stades d'évacuation normale du bulbe sont de beaucoup les plus communes causes des faux

CI." Au...“(Elise), -obs. XVI (p.56 CIN 2 Ri- MErançcois),.“obs.V

(p.821 ebup: el 66).

C1. 3 : Dul.…. (Jean), obs. XI (p.

Con Net)

Lerorr (p. 76).