HISTORIQUE
Nous sommes bien loin de l’époque où TROUSSEAU pouvait écrire, à propos du traitement des kystes hydatiques du poumon, que « le plus sage était de s’abstenir et de rester spectateur attentif des efforts de la nature ».
C'était avant 1875, période d’abstention absolue ; Paffection était alors abandonnée à elle-même, bien que son pronostic fût considéré comme très grave et son évolution fatale dans 75 % des cas.
En 1875, HEARN préconise la ponction évacuatrice simple ou suivie de l'injection intrakystique d’un hquide modificateur (nitrate d’argent ou formol). Mais cette méthode offre de graves dangers : infection du kyste et de la plèvre, rupture du kyste dans les bronches par modification de la tension intrakystique avec shock anaphylactique, hémorragie abondante, échinococcose métastatique, secondaire.
D’autre part, toute ponction, à supposer qu’elle détermine la mort du parasite, laisse derrière elle « la membrane mère cadavre parasité », comme le dit DÈvE, membrane vouée à l’infection par la suite.
Tous ces dangers mènent progressivement au traitement chirurgical et la pneumotomie avec extirpation totale des membranes s’impose comme le trai-
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tement de choix des kystes hydatiques du poumon.
La pneumotomie, pratiquée tout d'abord semble-t-il par des chirurgiens australiens, importée en France par BouiLzy en 1886, s'impose définitivement en 1897 après le rapport de TUFFIER au Congrès International de Moscou, qui réunit 61 cas de pneumotomies avec 99 guérisOns.
D'ailleurs, dès 1896, Posapas, appliquant au poumon la réduction sans drainage, montrait la nécessité . d’une bonne localisation, résection costale temporaire, production lente du pneumothorax; évacuation du kyste; fermeture du poumen et de la brèche thoracique. ,
Dans les années qui vont suivre, la lutte va se poursuivre entre les partisans de la réduction sans drainage et la prudente marsupialisation.
L'opération de Posadas, malgré ses dangers, est défendue en Argentine par FERRI, BENITO, CRANWELL, LaGos-GaRCIAS, qui la mettent en pratique en discutant cependant ses indications.
En France, TUFFIER la préconise en 1899 en y adjoignant un drainage de sûreté.
ARCÉ, dans sa thèse de 1904, décrit l’opération de Posadas, et en 1908 en décrit les résultats éloignés. ESCUDERO en est également le défendeur, mais la réduction sans drainage n’a pas pour cela partie gagnée.
En effet, les chirurgiens uruguayens LaMAs et PRAT critiquent cette audace opératoire, et reviennent à la marsupialisation, et dans la crainte du pneumothorax ils rajeunissent le vieux procédé de Quincke, créant
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des adhérences dans un premier temps opératoire et ils n’ouvrent le kyste qu’en second lieu lorsque le poumon est fixé.
Quoi qu’il en soit et quelles que soient les méthodes employées, la chirurgie triomphe.
« Qu'un kyste hydatique du poumon soit ouvert ou fermé, qu'il soit intact ou suppuré, l'opération est toujours indiquée, déclare Guyor en 1910. »
Le travail de Marr, la thèse classique de GUIMBELLOT, parue en 1910, fixent les idées chirurgicales.
« Le traitement médical n’existe pas, déclarent MÉRyY et BABoNKEIX en 1910; l’expectative conseillée par TROUSSEAU donne des résultats déplorables, il faut recourir à l'intervention chirurgicale dès que le diagnostic est fait. »
Des statistiques sont nettement en leur faveur puisque avec la pneumotomie précoce la mortalité tombe 44.15%.
Mais DEvÉ, en 1911, dans une communication parue dans La Normandie Médicale, préconise l’abstention, au moins pour certaines variétés de kystes; il insiste, ainsi que son élève LEPICARD dans sa thèse en 1912, sur la valeur curative de la vomique hydatique.
Ils opposent les kystes centraux profonds qui sont peu accessibles chirurgicalement, mais situés à proximité des grosses bronches facilitant des vomiques massives qui sont souvent curatives lorsqu'elles surviennent précocement, le drainage est en effet suffisant puisque les bronches sont d’un gros calibre.
La rupture des kystes profonds est souvent pré-
rage
coce alors qu’ils ne sont pas infectés et qu’ils sont encore de petit volume, conditions qui permettent “envisager un pronostic favorable.
Par contre, les kystes corticaux, d’après DEV, sont plus accessibles chirurgicalement; de plus ils contractent souvent dés adhérences pleurales qui facilitent ja pneumotomie.
La rupture spontanée survient pour eux tardivement dans des bronches de petit calibre; le drainage se fait mal, un pyopneumokyste se forme; la mortalité est très élevée, souvent plus de 60 %.
Les kystes périphériques doivent être fraités chirurgicalement, quelles que soient leurs complications, contrairement aux kystes centraux, en présence desquels on est en droit de temporiser. :
Depuis les opinions chirurgicales n’ont guère changé. TUuFFIER, en 1919, se rallie à la suture sans drainage. Pierre Duval apporte au pneumothorax chi- ‘ rurgical la consécration de ses conceptions personnelles basées sur une expérimentation exceptionnelle et sur la vaste expérience de la grande guerre.
La lutte reste aussi engagée entre les partisans de ia réduction sans drainage qui suivent Posapas, ce sont E. R. FINOCHIETTO, DELVAUE, PASSERON, TAUBENS- CHLAG, et au contraire un bon nombre de chirurgiens australiens : Mac Kay, MuRRAY, MORTON, KILMINGTON, qui restent hostiles à la réduction sans drainage.
Actuellement, si les diverses méthodes d’intervention avec drainage ou sans drainage, en deux temps ou en un temps (dont nous étudierons plus loin les
avantages et les inconvénients), gardent leurs partisans, On à fait l’unanimité sur les grandes lignes de l'intervention et de l’abstention qui offrent toutes
deux leurs dangers.
L'abstention offre de gros risques :
Tout d’abord, si la vomique se produit dans les. bronches, des hémoptysies importantes et répétées peuvent se produire; aussi un shock anaphylactique, que l’on attribue à l’intoxication hydatique, est à craindre.
Enfin nous insisterons sur la fréquence des complications infectieuses : bronchopneumonie en particulier; sur le danger d’un essaimage du poumon et des autres organes, et d’une échinococcose métastatique secondaire.
Sur l’apparition possible et assez fréquente d’une bacillose pulmonaire sur laquelle insistent de nombreux auteurs et en particulier ESCUDERO.
Si la vomique se produit dans la plèvre; si le kyste est vivant : echinococcose redoutable ; si le kyste est mort et infecté on doit redouter le pyopneumothorax dont le pronostic est grave.
Ce sont surtout les kystes corticaux qui ont tendance à se rompre dans la plèvre, d’où un argument de plus en faveur d’une intervention chirurgicale précoce pour ces derniers.
L'intervention chirurgicale, cependant, n’est pas exempte de risques :
— difficulté de trouver le kyste sur laquelle insiste beaucoup DEvÉ, et qui, pour ABADIE, d'Oran, serait
— NP ne RENE , ER EU BC PE a Ve Eds.
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souvent augmenté par la présence d’adhérences pleurales; 3 . |
— shock opératoire important, surtout si l’on intervient en plèvre libre, d’autant plus important que lon doit traverser une zone plus considérable de parenchyme pulmonaire;
-— les hémoptysies et les hémorragies post-opératoires, qui peuvent être considérables;
— enfin des accidents dus à l’intoxication hydati-
que ne sont pas exceptionnels.
En dressant le bilan des avantages et des inconvénients de l'intervention ou de l’abstention, et en s’adressant aux chirurgiens qui font autorité pour le traitement des kystes hydatiques pulmonaires, on arrive aux conclusions suivantes que l’on peut schématiser dans un petit tableau :
KYSTES CORTICAUX : toujours intervenir, malgré les complications.
KYSTES CENTRAUX : kyste petit, intact : s’abstenir. Kyste petit, infecté : expectative armée en surveillant :
— l’état général; — la température; — l'expectoration.
Kyste moyen, intact : s’il est assez volumineux pour être facilement repérable : intervenir.
Kyste moyen, infecté : intervenir malgré les risques.
Kyste central après vomique : s'abstenir en surveillant.
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Il est évident que chaque kyste hydatique pose « son problème chirurgical » suivant sa taille, ses moyens d'accès, s’il est infecté ou non, s’il y à eu vomique.
On ne peut absolument pas classer dans un cadre rigoureux les indications opératoires pour tels ou tels kystes. |
Il faut laisser au chirurgien le choix de l’abstention ou de l'intervention en se reportant à ces idées générales et lui laisser également suivant les cas et les circonstances le choix de la méthode chirurgicale qui en matière de kyste hydatique du poumon se montre d’une assez grande variété et d’une modalité fort différente. Nous allons rappeler ici les grandes méthodes chirurgicales de l’intervention des kystes hydatiques du poumon.
