OBSERVATION I

C. CLarzys. — Un cas de luxation congénitale de la rotule. (Revue d’Orthopédie, 1912.)

Du... Edouard, 40 ans, jardinier, vient consulter pour une affection tout autre, une fistule périnéale consécutive à l'incision d’une infiltration d'urine. En faisant l'examen complet du malade, je suis frappé par l'aspect anormal du genou gauche.

Le membre inférieur gauche étant en extension, le con-

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dyle fémoral interne fait en dedans une säillie très exagérée.

Entre les deux condyles, un méplat vertical très net est à la place normale de la saillie rotulienne. Au-dessous, une dépression plus profonde, transversale, indique à lœil l'interligne articulaire. Plus bas, la synoviale et les tissus mous péri-articulaires se soulèvent en un bourrelet transversal, au-dessous duquel un méplat accentué marque l'absence du tendon rotulien. Sur la partie antérieure de la face externe du condyle externe, une saillie peu volumineuse mais nette indique la situation anormale qu’a prise la rotule, absente entre les deux condyles.

Dans l’extension, on remarque encore que le genou gauche est légèrement dévié en genu valgum. Les deux genoux : étant au contact l’un de l’autre, l’axe de la jambe gauche se dirige en bas et en dehors, et la malléole interne gauche est éloignée de 6 centimètres de la malléole droite.

De plus, la jambe a subi un mouvement de rotatiou autour de son axe vertical, de telle sorte que la pointe du pied regarde plus en dehors que normalement. La jambe est en rotation externe.

Si maintenant on fléchit le genou à angle droit, les saillies et dépressions deviennent plus accentuées. La forme de toutes les parties osseuses qui constituent le genou se distingue sous les téguments avec la plus grande netteté. On voit, sous la peau, les saillies arrondies des deux cundyles, séparées par la gorge trochléenne, le plateau tibiai, dont le bord antérieur est fortement saillant dans ses deux tiers internes, et l’interligne articulaire marqué par une dépression large et profonde.

À la face externe de l'articulation, au niveau de l'interligne, la rotule se présente de champ, son bord interne devenu antérieur, sa face sous-cutanée devenue franche-

ment externe, et sa face articulaire franchement interne. Dans la flexion du genou, elle fait une saillie beaucoup plus forte que dans l’extension. Le tendon rotulien, qui se dirige obliquement en bas et en dedans vers la tubérosité antérieure du tibia, devenue ici un peu externe du fait de la rotation de la jambe, masque le tiers externe du bord antérieur du plateau tibial.

On remarque encore, le genou étant fléchi, que le fémur a subi un certain degré de rotation en dedans. Le malade étant assis sur le bord d’une table, les jambes pendantes, on voit en effet que la saillie du condyle externe est plus élevée que celle du condyle interne. Ce dernier seul repose sur la table, le condyle externe en‘est séparé par une distance très appréciable.

La palpation permet de vérifier tout ce que l'inspection a déjà révélé. On sent très aisément sous la peau les extrémités tibiale et fémorale. Les deux condyles du fémur sont séparés par une trochlée nette, mais moins profonde qu’elle ne l’est en général sur un fémur d’adulte aussi fortement bâti que ce malade.

Le condyle externe est moins saillant et beaucoup moins large que celui du fémur droit. La simple palpation comparée des deux condyles externes du fémur droit et du fémur gauche montre manifestement que les dimensions de ce dernier sont beaucoup moindres aussi bien de haut en bas, que transversalement et d’arrière en avant. C'est à peine si on devine la saillie de son rebord externe. La rotule à conservé sa forme‘triangulaire normale. Elle paraît un peu plus petite que la rotule droite, mais la différence n’est pas grande. Elle est appliquée contre la partie antérieure de la face sous-cutanée du condyle externe dans l'extension du genou, contre la partie externe de l'interligne dans la flexion. On peut la saisir et la mobiliser d'avant en arrière,

ET

mais, en quelque position que l’on mette le genou, il est impossible de lui faire franchir le rebord du condyle externe pour la remettre en place normale.

L'extension du genou se fait complètement, la flexion aussi. On arrive sans difficulté à amener la face postérieure de la jambe au contact de la cuisse.

Il n'existe, au genou malade, aucun mouvement anormal de latéralité.

La vue seule permet déjà de se rendre compte de l’atrophie générale de tout le membre inférieur gauche, tant en longueur qu'en circonférence. Voici les mensurations com parées des deux membres inférieurs (en centimètres)

Longueurs Côté droit. Côté gauche.

PéTAUT ST NES EN ENTRE F 42 Ai AUDE As et OT SNMP EEE 40 38 PSI STE FREIN AVESNES 39 91

Circonférences :

Côté droit, Côté gauche.

Cuisse à 23 cent. de l'interligne.. 49 43 Cuisse à 12 cent. de l’interligne.. 38.5 33.5 Genoux au niveau des condyles.. 37 36 Jambe à 12 cent. de l’interligne.. 3R 31 Jambe au niveau des malléoles.. 26 25

Il y à done une atrophie de tous les tissus du membre inférieur gauche, des os, comme le montre la diminution de la longueur des deux grands segments et de la circonférence au niveau des condyles et des malléoles, et des parties molles, comme le montre la diminution de la circontérence au niveau des muscles de la cuisse et de la jambe. La seule palpation permet d’ailleurs de reconnaître facilement lPatrophie du grand trochanter, de la face interne du tibia et des masses musculaires de la jambe et de la cuisse.

La diminution de la circonférence au niveau des condyles et de la rotule est digne de remarque. Il semblerait, en etfet, que la situation anormale de la rotule, saïllante à la face externe du condyle au lieu d’être enfoncée dans la trochlée, devrait compenser et. au delà l’atrophie générale du fémur en épaisseur.

On aurait pu s'attendre à trouver la circonférence passant à ce niveau plus grande à gauche qu’à droite.

Il n’en est rien, elle est au contraire plus petite de un centimètre. Ce fait est évidemment dû à l'importance de l’atrophie du condyle externe, qui est ainsi indirectement mesurée.

Dans la station debout le raccourcissement du membre entraine un abaissement du bassin du côté gauche. Pendant la marche, le même fait entraîne une boiterie légère. Cette boiterie disparaît quand le malade est chaussé, grâce à une talonnette de liège mise dans la chaussure gauche. Il marche ainsi parfaitement bien. Il à exercé la profession de coltineur, et portait sans difficulté des sacs de 100 kilos. Il est actuellement jardinier, toujours debout, marchant, bêchant, faisant sans peine et sans fatigue anormale tous les efforts nécessités par sa profession.

Le malade insiste d’ailleurs sur ce point et, voyant que j'examine longuement son genou,-il me fait remarquer à plusieurs reprises que ce n’est pas de lui qu'il se plaint, qu’il n’en souffre pas, et n’en a jamais souffert. I}-n’y à jamais eu ni entorse ni épanchement. Le malade s’est toujours connu avec un genou gauche difforme, aussi loin que ses souvenirs remontent. Il se souvient qu'étant tout enfant il en tirait vanité, et s’'amusait à faire saillir sa rotule au maximum en pliant le genou, pour étonner ses camarades. Il ne se trouve gêné en aucune façon, et il insiste beaucoup pour que « je ne lui fasse rien au genou ».

La radiographie, faite de face, démontre la situation anormale de la rotule. A droite, comme c'est normal, on ne distingue aucunement l'ombre rotulienne, noyée dans l'ombre de l'extrémité inférieure du fémur. A gauche, en pleines parties molles, et appliquée contre la face externe du condyle externe, on voit une ombre opaque dessinant avec netteté le profil régulier de la rotule.

La rotation externe de la jambe est marquée par la disparition totale de l'ombre péronière derrière celle du tibia, alors qu’à droite la première déborde largement la seconde en dehors.

La déviation en genu valgum explique la direction plus oblique en bas et en dedans du plateau tibial, et la hauteur plus grande de l’interligne à sa partie interne.

Toutes les précautions ayant été prises pour que les deux genoux soient exposés aux rayons X bien symétriquement, et les épines iliaques rigoureusement sur une perpendiculaire à l’axe médian vertical du corps, on remarque que les interlignes articulaires ne <e projettent pas sur la même ligne horizontale, mais que l’interligne gauche est plus haut placé que le droit. Ce fait est évidemment dû au raccourcissement du fémur,

Les mensurations que l’on peut faire sur cette radiographie ne donnent évidemment pas des mesures réelles, mais elles indiquent suffisamment bien la nature en plus ou moins des différences qui existent entre les condyles droits et les condyles gauches, Ces mensurations confirment ce qu'avait déjà révélé l'exploration clinique. Le &iamètre bicondylien maximum est plus petit à gauche qu’à droite, malgré la rotation interne du fémur gauche qui a pour effet de l’élargir encore. La limite entre les deux condyles externe et interne n’est pas assez nette pour qu'on puisse déterminer si cette diminution du diamètre trans-