COMPARAISON DES PROCÉDÉS

Pour comparer les procédés entre eux, il faut envisager la cure d’une hernie de volume moyen chez un sujet à tissus bons. Il est évident que, quelque soit le procédé, les hernies volumineuses, ayant largement distendu l’anneau, et les hernies observées chez les sujets à parois sans résistance, ne peuvent donner que des mécomptes.

Certains procédés ne sont que très peu employés : ce sont, par exemple, ceux qui ferment l'anneau en utilisant des corps étrangers que l’on a toujours une certaine répugnance à laisser dans l’organisme, d’autant plus que certains de ces corps étrangers sont, de l'avis même des auteurs de ces procédés, résorbés dans un délai relativement rapide, sans qu'il soit certain que du tissu conjonctif vienne les remplacer.

C’est aussi le cas de procédés, qui a priori sont beaucoup trop simples pour être efficaces : nous voulons parler de ceux quicomptent sur le moignon du sac, ou le moignon épiploique pour obturer l’anneau. Ces organes n’offrent. pas assez de résistance pour s'opposer à la récidive d’une hernie, contre laquelle des procédés beaucoup plus complexes et à première vue plus satisfaisants, se montrent parfois eux-mêmes insuffisants.

Les procédés qui utilisent la voie abdominale ou la voie inguinale, ne nous paraissent indiqués que lorsqu'une affec-

| — 32 — tion coexistante oblige à recourir à une de ces voies, par exemple : intervention intra-abdominale, hernie inguinale concomitante, rétroversion utérine que l’on se propose de traiter par une opération sur les ligaments ronds, etc.

Cependant, à l'heure actuelle, certains chirurgiens restent partisans de cette voie dans la presque totalité des cas.

La voie inguinale, d’après Dujarrier, permet, en effet, de réaliser les principes fondamentaux de la cure radicale des hernies : ligature haute du sac ; fermeture solide de l'anneau fibreux. à

Par la voie inguinale, une fois le sac attiré dans la plaie, on peut décoller le péritoine très haut, et détruire totalement ainsi l’infundibulum sus-jacent au collet.

Dujarrier trouve qu'il est facile d’abaisser sous le contrôle de la vue les muscles petit oblique et transverse jusqu'au ligament de Cooper, ce qui constitue pour lui le temps principal de la cure.

Une seconde barrière est constituée par l’abaissement de l’arcade crurale, sur le ligament de Cooper, mais elle est moins solide que la première, car l’arcade est dans les hernies volu-. mineuses éraillée et flasque.

Voici les indications et les contre-indications qu’il donne de la voie inguinale. Il pense qu’elle est le procédé de choix, qui peut s'appliquer à la presque totalité des cas de hernie crurale, et non pas seulement aux cas de coexistence des hernies inguinale et crurale ou aux cas de distension de l’aine de Berger. Il utilise également son procédé dans les hernies crurales étranglées.

Il ne reconnaît à cette voie que deux contre-indications : 1° les Kernies étranglées des vieillards, chez lesquels il faut aller vite et opérer sous anesthésie locale ; 2° le phlegmon herniaire qu’il serait dangereux d'opérer par voie inguinale.

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Mais le procédé par voie inguinale a bien d'autres inconvénients : 1° il affaiblit le trajet inguinal et prédispose à la hernie inguinale ;

2° Il est loin d'être aussi simple que la voie crurale ;

3 Il existe toujours sous le facia transversalis des veines parfois assez volumineuses qu'il faut lier et qui peuvent saigner et gêner l'acte opératoire, surtout sur les sujets gras; chez ces mêmes sujets, on travaille profondément, el la pose des fils profonds est quelquefois difficile. La courbure des aiguilles de Reverdin ne facilite pas ce temps opératoire, qui demande une grande attention.

La plupart des chirurgiens préfèrent aborder directement le sac et fermer l'anneau par goie crurale.

Nous ne sommes pas sûrs de l'efficacité des autoplasties musculaires et aponévrotiques, car, il est bien certain qu’un muscle ou une aponévrose séparés de leurs connexions normales, transplantés à distance, irrigués parfois par un pédicule peu volumineux, doivent subir des phénomènes d’atrophie, qui enlèvent aux méthodes qui les utilisent une partie de leur valeur. On ne peut cependant condamner en bloc toutes les méthodes plastiques, musculaires et aponévrotiques, car certains auteurs ont pris grand soin de ménager de vastes transplanis, à large pédicule, amenés sans traction devant l’orifice, qu’ils viennent obturer d’une façon satisfaisante. Ceci nous permet de comprendre que les myoplasties par glissement offrent plus d'avantages, car les déplacements musculaires sont réduits au minimum, et les désordres anatomiques sont moins grands, la conservation musculaire paraît devoir être assurée.

La discussion est difficile entre les procédés qui sectionnent l'arcade crurale pour pouvoir l’abaisser plus facilement,

Dr mn et les procédés qui l’abaissent sans l'avoir préalablement divisée.

En faveur de la section de l’arcade de Fallope, on peut dire que l'abaissement forcé n’est jamais à conseiller ; les organes doivent toujours être rapprochés sans tension, si l’on veut être assuré à la fois de leur coaptation exacte et de la persistance des sutures; d'autre part, l’abaissement direct de la corde tendue que forme l'arcade n'est pas sans inconvénient, el la compression de la veine fémorale est à craindre.

Mais en faveur de l'abaissement direct de l’arcade, on peut dire aussi qu'il vaut mieux ne pas créer trop de délabrements, sous peine de voir, si les fils cèdent, se créer un orifice herniaire plus important que celui que l’on avait à fermer. C’est pour cela, d’ailleurs, que M. le Professeur Estor a déjà décrit, pour la cure de la hernie inguinale, un procédé extrêmement efficace qui permet de traiter le sac et de fermer l’anneau inguinal sans inciser l’aponévrose du grand oblique. (Aimes : La cure radicale de la hernie inguinale par le procédé du Prof Estor. Journal des Praticiens, 1918. 9 figures.) NT

Si nous résumons la discussion, nous voyons que les divers procédés décrits présentent, pour la plupart, des inconvénients : les uns laissent des corps étrangers dans l'organisme, d’autres nous font craindre la compression de la veine fémorale ; d’autres enfin ne donnent qu'une fermeture insuffisante de l’anneau (sinus juxta et préfémoraux).

Les procédés qui utilisent la gaine vasculaire prennent leur point d'appui sur un organe qui manque de solidité, dont l’extensibilité risque d'entraîner des récidives et qui n’est pas sans danger à cause de sa proximité directe avec les vaisseaux.

Un certain nombre de techniques assurent certes une fermeture plus hermétique de l'anneau et sont plus satisfaisants au

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point de vue anatomique : nous voulons parler des-procédés complexes dont le type est celui du double rideau. Mais le premier avantage d’une technique chirurgicale, c’est d’être à la portée de tous, surtout quand il s’agit d’une affection aussi commune que la hernie crurale.

Le procédé que nous allons décrire présente le double avantage de la simplicité et de l’efficacité ; en outre, il n'expose aucunement à la blessure des vaisseaux, pas plus qu’à la compression de la veine fémorale.

Utilisé sur le vivant par M. le professeur Estor, 1l a toujours donné d’excellents résultats, et nous avons pu nous convaincre, grâce à l’extrème obligeance de M. le professeur Gilis, en le répétant à notre tour sur le cadavre, que-sa technique était très facile et qu’elle donnait une fermeture très suffisante de l’anneau crural.

de FOGE