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Au morceau de bois précédent ou à l’anse elle-même s'attache une corde qui se dirige vers le pied du lüt, passe sur la gorge de la poulie ou de la bobine et porte à son extrémité le poids extenseur. La traction sera faible d’abord, pour qu’elle ne provoque pas de douleur puis on l'augmentera graduellement, jusqu’à ce qu’elle devienne suffisante pour atteindre son but : Elle ne dépassera pas À à à kilogrammes chez l’enfant,7 à 8 hilogrammes chez l'adulte.

L'extension est en général bien supportée. Cependant. quelques accidents, toujours légers, peuvent obliger le chirurgien, à modifier le mode d’application des bande: lettes. Fe

Il arrive parfois, en effet, surtout chez les enfants, que l’emplätre irrite la peau,produit de l’érythème et même une éruption vésiculeuse. Dans ces cas, on est amené à procéder autrement : on peut l'appliquer sur la peau par la face opposée à la couche emplastique, et l’on roule par-dessus la bande destinée à le maintenir.

D'autres conseillent de recouvrir lapeau avec une bande de flanelle roulée avec soin puis d'appliquer au-dessus les bandelettes de diachy lon comme dans le procédé ordinaire : enfin on se sert encore de bandelette de mousseline imprégnée de collodion riciné / Bæckel,.

B) ConTRe-ExTENsION. — Elle présente certaines difficultés d'application : aussi les chirurgiens ne sont-ils pas d'accord, même sur la nécessité d'un appareil quelconque. Il en est qui se contentent de lacontre-extension par le poids du corps. Le corps étant étendu horizontale-

ment fait office d'agent de contre-extension, à la con-

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dition toutefois que la traction ne soit pastrop énergique, qu’elle ne dépasse pas 2 à 3 kilogrammes. Pour mieux assurer ce résultat on élève le pied du lit de quelques centimètres, afin de placer le tronc dans une situation ‘déclive par rapport aux membres inférieurs. De cette manière on obtient certainement un résultat utile et l’on peut empêcher le tronc de descendre, mais on n'obvie pas aux inclinaisons latérales du bassin et l'essai que j'ai fait de cette méthode ne m'a jamais paru satisfaisant.

Je considère que pour avoir une traction efficace on doit fixer le bassin par un système de contre-extension. Plusieurs moyens ont été imaginés pour cela. Le plus souvent on se contente de passer dans le pli de l’aine et dans le sillon cruro-périnéal un coussinet très rembourré recouvert de tissu imperméable ou mieux un tube de caoutchouc gonflé d’air dont les extrémités sont réunies au niveau du flanc et attachées à un lac, lequel va s’attacher lui-même à la tête du lit. Quelquefois on fixe des lacs contre-extenseurs à une corde qui passe sur une poulie et qui porte ces poids de manière à faire une contre-extension graduée. ;

ll semblerait au premier abord que la contre-extension dût toujours être faite sur le membre malade : cependant l’accord n’est pas absolu sur ce point. Lorsque la déviation s'accompagne de raccourcissement réel, l'opinion est unanime, on doit agir sur le côté malade. Mais lorsqu'il y a allongement apparent c’est-à-dire abaïssement du côté malade, les avis sont partagés. Mayor avait proposé jadis d'appliquer l'extension sur le côté sain et la contre-extension dans l’aine du côté malade,

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afin de-corriger l’inclinaison du bassin, comme on redresse le fléau d’une balance en appurantd'un côté en même temps qu'on soulève l'autre{ Monod). Mais aucune traction n'étant faite sur le membre malade, ce procédé ne remplit nullement le but de l'extension comme on doit le comprendre. Volkmann tire à la fois sur les deux membres, mais plus fortement sur le membre malade, ce qui a peut-être l’avantage de fixer les deux membres inférieurs.

C'est sur le membre inférieur que la traction doit être appliquée puisque ce sont les surfaces articulaires de la hanche dont il faut-diminuer la compression réciproque en annihilant l'action musculaire. On atteindra d'autant plus sûrement ce but qu'on agira direclement sur le membre malade d’une part.et qu’en second lieu on aura solidement fixé le bassin de façon à mettre les muscles contraclurés ou les organes de résistance aux prises avec les deux forces agissant, en sens contraire : l'extension et la contre-extension. On ne se préoccupera pas de la position du membre en abduction, Paschen ayant démontré que la traction est plus efficace dans cette atlitude. Doncla traction doit être excercée sur le membre malade, c’est le premier principe.

La contre-extension nous sembleégalementnécessaire surtout chez les enfants. |

Les essais tentés pour prendre un point d'attache sur le bassin ne donnent pas toujours des résultats parfaits. Îl y a d'abord la question des soins de propreté qui n’est pas toujours.facile à résoudre.

En outre, comme les difjicultés pour fixer le bassin

sont extrêmes, que cet organe se dévie sans cesse et se dérobe aux effets directs de l'extension, on trouve constamment les sujets dans une mauvaise attitude. Nous avons essayé de parer à ces divers inconvénients en prenant pour point d'appui de la contre-extension le thorax qui maintient directement le bassin par la colonne vertébrale et les parties molles de la paroi abdominale. L'appareil se compose de deux pièces : une ceinture thoracique bouclée en avant faite en tissu souple et un bandage de corps en coutil ou en toile.

À La ceinture s'attachent,en arrière,deux lacs en coutil assez longs pour être fixés aux barreaux de la tête du lit : c'est ce qu’on fait après avoir fixé la ceinture modérément serrée avec les boucles qu’elle possède.

Le bandage de corps est une bande de toile ou d’un tissu resistant, longue de 1 mètre à 1 m. 90 et d’une largeur variable dans son milieu etaux extrémités : de 15 à 18 centimètres au milieu, de 10 à 19 centimètres aux extrémités. Ce bandage présente à une ‘certaine distance du milieu une fente verticale incomplèteou boutonnière assez grande pour permettre d'y engager une des extrémités du bandage. Cette boutonnière occupe la partie antérieure ou médiane lorsque l'appareil est en place.

On applique ce bandage directement sur la ceinture précédente le plein étant en arrière,puis on ramène les deux chefs en avant et l’on engage l’un d'eux dans la boutonnière.

Les extrémités de ces chefs sont attachées aux parties

latérales du lit à l’aide de courroies ; ce dernier ban-

dage enserre le corps comme la ceinture précédente autour de laquelle il est placé; on doit le fixer à celte ceinture à l’aide de plusieurs épingles anglaises.

La ceinture et le bandage de corps sont alors confondus en une seule pièce: le but de ces deux ceintures superposées est de former une enveloppe plus complète pour la fixation du thorax.Le bandage de corps porte quatre lacs, tous attachés en arrière sur deux lignes verticales, deux au bord supérieur, deux au bord inférieur.

Les lacs supérieurs sont fixés à la tête du lit, les lacs inférieurs aux barreaux du pied du lit. Les deux ceintures sont en définitive tenues par six lacs, deux appartenant à la seconde, c'est-à-dire au bandage de corps : le but de ces lacs multiples est de mieux fixer ces deux pièces de l’appareil. |

Enfin les deux membres inférieurs sont tenus rappro-

chés l’un de l’autre par un troisième bandage moins large mais confectionné de la même manière que le bandage du’corps, seulement il est inutile de le fixer étroitement.

k Le matelas doit être ferme, en crin de préférence à capitons rapprochés pour que le poids du corps n’y fasse pas de dèpression. Rien ne s'oppose à ce qu’on élève lepied du lit comme on fait lorsqu'on supprime tout appareil de contre-extension. Il est préférable d’enlever les oreillers et de ne laisser que le traversin,'de sorte que le malade soit couché bien à plat.

Le poids extenseur doit être variable selon l'âge et les cas. Il est bon de commencer par un poids faible : un kilo par exemple, qu'on augmente graduellement jusqu'à

atteindre trois,quatre et même cinq kilos ; on ne va pas plas loin chez l'enfant : un adulte peut supporter six à sept kilos. On se laissera, du reste, guider par la douleur et les effets obtenus. La cessation de la douleur doit être complète et d'autre part on suivra la détente de la contracture par la récupération progressive des mouvements articulaires ; telle est la base de la mesure au pointde vue de la traction à exercer.

L'appareil assure la contre-extension d’une manière suffisante.

En effet, le bassin maintenu par le thorax et le rachis conserve sa place normale dans le tronc étendu : son attitude n'est défectueuse alors que par rapport au membre malade. Or, comme il est fixé par en haut et que d'autre part on tire sur ce membre, les effets de la traction doivent se fixer sur les moyens d'attache du membre, c'est-à-dire sur les muscles pelvi-trochantériens et l'appareil ligamenteux de la jointure.

L'application des deux forces extensive et contre-extensive en ce point est en définitive le but cherché.

La région de la hanche étant entièrement à découvert, la surveillance de la os de l'attitude est très facile et on peut la confier même aux personnes préposées aux soins de chaque jour. L’examen de l’articulation au point de vue de ses mouvements peut être fait sans aucun dérangement. Les pièces de l’appareil sont d’une confection si simple et si peu coûteuse que les familles peuvent les faire elles-mêmes et les renouveler de temps en temps; il est enfin à l'abri de toute malpropreté.

Il est important que le matelas soit directement placé

t sur une planche en proportion comme largeur et de bonne épaisseur ; on transporte alors le malade fixé dans son appareil avec la plus grande facilité d’une pièce à l’autre de l'appartement, au dehors, sur une petite voiture, dans un wagon de chemin de fer, etc. à

Enjin, je ne crois nullement fondée la crainte d’une

gêne respiratoire par les deux bandages de corps superposés qui s'appliquent sur le thorax et à cet égard, une

longue expérience ne m'a rien appris de défavorable.

Nous indiquerons dès maintenant que, sous la direction de notre maître le D° Mayet, nous établissons, comme il le fait lui-même depuis longtemps la traction au moyen de leucoplaste beaucoup plus rapidement adhérent et plus propre que le diachylon oule sparadrap.

Le D' Mayet nous à aussi conseillé très fréquemment d'augmenter le poids tracteur dans une mesure qui dépasse de beaucoup celle indiquée par les classiques.

À son avis une des causes d’échecles plus fréquentes de la traction, est la trop grande faiblesse des poids extenseurs ; il nous a appris, très rationnellement du reste, que le poids est variable avec chaque malade et peut être variable chez le même malade suivant les moments.

« Avec l'extension continue, nous répète-t-il très fréquement, le chirurgien doit se laisser guider par le résultat: il faut tendre vers le poids maximum supporté par le malade. Donc, tant que celui-ci ne se plaint pas, augmentez lentement mais augmentez le poids tracteur sans vous occuper du chiffre même de ce