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Parmi les avis les plus autorisés, citons encore ceux de MM. Kirmisson et Brun.

Le professeur Kirmisson écrit : (1) « Au début de la maladie, l'extension continue, avec un poids de # à 5 kilos, combiné avec une légère abduction donne en géneral d'excellents résultats et triomphe de la contracture des muscles. »

M. Brun déclare à la Société de Chirurgie. « Je ne conserve l’extension continue que dans les cas où ilexiste de la douleur ; chez un enfant qui souffre de la hanche, la traction continue exercée par un poids de ? à 3 kilos est en effet souveraine. »

IL faut souscrire sans réticence aux affirmations de MM. Morestin, Monod, Kirmisson et Brun. Elles sont toujours de mise et n’ont rien perdu aujourd'hui de leur exactitude et de leur valeur. L'expérience de ceux qui appliquent avec soin l'appareil à extension est là pour le prouver. Et si de temps à autre un auteur vient affirmer que la douleur, par exemple, n'est pas calmée par l'extension, le nombre des faits qui affirme le contraire est tel que nous avons le droit de considérer que les cas où les phénomènes douloureux persistent sont vraiment exceptionnels. Car nous ne devons pas oublier

que la coxalgie peut revêtir des formes anormales, que

1.81 nous citonsces deux avisc’est que précisément MM Brun et Kirmisson étaient des partisans de l’appareil plâtré dans la généralité des cas, lors de la discussion à la Société de Chirurgie 1898 et que l'hommage rendu par eux à l'extension continue

n’en à ainsi que plus de prix.

depuis longtemps on a décrit des formes suraiguës de tuberculose articulaire, chez lesquels la poussée granulique est tellement intense que la thérapeutique ordinaire échoue devant elle. Enfin il faut bien avouer que dans les résultats même immédiats de l’extension continue une très large part doit être attribuée à la docilité des malades et qu'il peut se produire, malgré l’application très scrupuleuse de l’appareil, des circonstances où le sujet rend cette application plus ou moins inefficace.

Tout ce que MM. Morestin et Monod affirment au sujet de la valeur de l'extension continue est donc et reste parfaitement exact et l’on peut dire que c’est le traitement idéal de la coxalgie, celui qui répond en quelque sorte-à tous les désidératas, celui qui oppose à tous les dangers et à toutes les complications un véri. table obstacle, celui qui prévoit à la fois et l’attitude vicieuse et la formation des abcès, et qui permet la possibilité de l'exploration de l'articulation malade si fréquemment nécessaire. C’est aussi le traitement qui laisse le champ le plus libre aux injections intra-articulaires. Il fait davantage, il entre-bâille l'articulation, il favorise par conséquent la pénétration directe de l'aiguille dans cette articulation si fortement serrée que beaucoup se refusent à penser qu'on puisse toujours affirmer que l’aiguille est venue poindre jusque dans l’interligne articulaire.

Si sortant des considérations de physiologie pathologique et si, se meltant en présence non pas d’un fait idéal et théorique, mais de l'impression que donne

une expérience prolongée, on s'efforce de se rendre

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compte par la pratique des résultats de l’extension continue, il faut avouer que l’on ne conçoit pas l’excellence de ce traitement d’une façon aussi absolue.

C'est peut-être cette notion expérimentale qui semble avoir créé dans l'esprit d’un certain nombre d’auteurs leur défiance pour la méthode de Lannelongue, et les avoir déterminés à chercher dans l’appareil plâtré un

| procédé moins efficace, mais plus simple et plus fidèle dans ses résultats.

M. Ménard (de Berck) accorde en effet à l'immobilisation sous le plâtre une large place dans le traitement de la coxalgie.

M. Calot va beaucoup plus loin ; l’appareil plâtré est son procédé habituel, l’extension continue ne s’applique qu'aux cas très bénins et en quelque sorte très faciles.

Mais lorsqu'on parvient,et lescas n’en sont pas absolument rares, à mener à bien jusqu’au bout le traitement de la coxalgiepar l’extension continue, on est frappé

de voir l'excellence des résultats ; on assiste, il faut le

dire bien haut pour l’honneur de cette méthode, à des

réparations totales, à des guérisons absolues.

L'enfant guérit avec une hanche libre, mobile et sans

raccourcissement, il récupère tous les mouvements uti-

les de sa hanche; après quelques mois de liberté, il marche comme tout le monde ; c’est la guérison radicale, idéale en quelque sorte. Tous ceux qui ont pratiqué, à l’école de Lannelongue, l’extension continue, ont vu s'opérer ainsi des résurrections, et ce sont ces victoires éclatantes dans une maladie autrefois reconnue incurable qui ont fait la grande faveur de la méthode de l’ex-

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tension continue, lorsque le professeur Lannelongue l’a eu amenée au degré de perfection qu'elle a encore aujourd'hui.

Mais il faut avouer que, lorsque l'expérience du chirurgien est peu étendue en cette matière, ces cas de guérison si parfaite sont loin d'être la règle, les échecs sont nombreux. Ils ne portent pas toutefois atteinte à la valeur intrinsèque de la méthode, mais sont dus aux difficultés qu’elle rencontre dans son application et que nous allons maintenant étudier. C’est pourquoi l’école de Berck s’en tient d’une façon générale à l’immobilisation plâtrée, et c’est ainsi qu’est né le débat dont nous parlions tout à l’heure.

M. Mayet dans une communication orale a bien voulu résumer pour nous les notions que son expérience lui a données.

« Lorsqu'on a appliqué un appareil à extension continue sur un coxalgique,;on est frappé au premier abord de la facilité de la méthode; même avec tous ses accessoires, élévation des pieds du lit, sangles, petite boîte de bois pour encastrer le pied malade, c’est au fond une thérapeutique aisée à établir. Mais lorsqu'on suit pas à pas des coxalgiques,on ne tarde pas à S'apercevoir que cette méthode nécessite des conditions tout à fait spéciales pour être véritablement efficace et l’on se butte constamment au cours de ce traitement à de véritables difficultés qui peuvent parfois devenir insurmontables, donner une fausse sécurité et conduire à un résultat imparfait.

Il y a en effet dans cette méthode quatre termes à

étudier.

D'abord l'application de l'appareil. Nous savons qu’elle est aisée et que tout chirurgien d'enfant digne de ce nom sera parfaitement apte à le poser avec toutes les règles voulues. \

Complétant cet appareil d'extension, il y a en second lieu un certain nombre de procédés accessoires, tels que la contre-extension, la nécessité d'éviter que l'enfant ne glisse, et que son pied ne touche les barreaux du lit, la position des sangles. De tout cela on en vient aisément à bout au moment de l’application de l'appareil.

Mais il faut troisièmement une surveillance constante de la part de ceux qui entourent le petit malade, surveillance pour s'assurer qué l'appareil ne bouge pas, que la corde reste bien toujours dans la gorge de la

| poulie, que les poids ne reposent pas de temps en temps sur le châssis transversal du lit ou même qu’ils ne vien= nent pas atteindre le sol,surveillance enfin de la docilité de l’enfant à rester dans la position parfaitement horizontale. s

Et en quatrième lieu,c'est cette docilité même de l'enfant qui devient très fréquemment un des éléments thérapeutiques impossible à perpétuer.

En effel, l'extension continue n'empêche nullement, même lorsque le poids est considérable, les mouvements de rotation du membre inférieur et presque constamment ce membre se met en abduction.

On s'oppose, il est vrai, à ces différents mouvements en emprisonnant le p'ed dans une sorte de petite cage de bois, mais il arrive fréquemment que cepied retombe con-

tre la paroi externe de la cage, que le contact constant

on E

er ? 1e De

‘ du petit orteil devienne insupportable au. malade et qu'il

l'aille supprimer la cage.

On essaie alors de remplacer cette cage par des cous-

sins de sable appliqués au niveau du mollet ; mais ces

coussins de sable n’ont qu'une fixité relative et l'enfant parvient assez vite à les déplacer.

L'extension coutinue est pour le petit malade une gêne qu'il va s'efforcer de diminuer sans cesse et l'expérience quotidienne prolongée pendant de longs mois va lui apprendre une série de procédés pour échapper plus ou moins à celte traction.

Il fléchira son genou, luttant une bonne fois contre les poids et arc-boutant son talon contre son matelas il cherchera par cette manœuvre à offrir une résistance à la force de traction ; avec son talon dans le matelas il fera comme une dépression suivie d'un ressaut brusque qui constituera pour lui un nouveau point d'appui.

Sous prétexte de ne pas glisser, il se remontera de temps en temps dans son lit se servant pour cela de son membre malade aussi bien que de son membre sain et créant ainsi une pression articulaire plus ou moins fréquemment répétée.

Malgré ses sangles, il fera faire à son bassin des

mouvements de rotation plus ou moins étendus de façon

à se mettre, comme il le dit, « un peu sur le côté ». Si

encore celte rotation se faisait sur le côté sain, il ny aurait que demi-mal, mais l'expérience va vite lui apprendre que le membre malade, détaché alors du plan du

lit,subitune traction plus intense,et partantplus génan Le.

: C'est donc du côté malade qu’il se tournera, appuyant

in 40 <a alors son grand trochanter sur le plan du lit et plaçant ainsi sa hanche dans la position la plus défectueuse qui puisse être puisqu'il y a pression immédiale au niveau des surfaces.

Si même l'enfant est relativement docile,la nuit pendant son sommeil, il pourra inconsciemment se laisser glisser jusqu’à toucher de son pied les barreaux du lit. Il se tournera plus ou moins sur le flanc, quelquefois sur le ventre pour dormir plus à son aise. Que de fois les parents nous ont avoué que tous les matins les poids ne tiraient plus parce qu’ils avaient alteint le sol où s’étaient accrochés à l’une des barres transversales du lit.

Enfin ceux même qui entourent l'enfant, malgré toutes les recommandations que le chirurgien peut leur faire, malgré leur intelligence, malgré même leur bonne volonté, sont souvent l’objet d’une sorte de commisération bien compréhensible lorsque l’on songe qu'ils ont à lutter contre les difficultés constantes de caractère, d'énervement et de réaction douloureuse du petit malade. On rencontre parfois dans les famillesune personne qui comprend l’importance de sa tâche, on en rencontre exceptionnellement deux et on ne peut pourtant pas imposer à la première de ne jamais quitter des Jeux le petit coxalgique.

Ces considérations qui s'adressent à la clientèle privée acquièrent une valeur bien plus grande dans le milieu hospitalier : là, il est matériellement impossible par suite de l'insuffisance forcée du personnel d'assu-

rer la bonne application constante de l’extension conlinue. »

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Un autre gros reproche que l’on a fait à l’extension est la fréquence de cette déformation du genou que lon appelle le genu-recurvatum. Cette déformation fut décrite pour la première fois à une époque où la majeure partie des coxalgiques étaient traités par l’extension continue pratiquée sur tout le membre inférieur ; il fut donc tout naturel de penser qu’elle était le résultat de la traction sur les ligaments du genou. En 1895 pourtant, M. Campenon, dans une étude sur le genu-recurvatum, attribue comme étiologie principale à cette affection l’atrophie plus considérable des muscles extenseurs de la jambe et il écarte presque complètement l’extension continue des causes déterminantes. Il faut cependant remarquer que très justement M. Campenon, dans son rapport, écrit : La traction bien faite, c’est-à-dire celle qui laisse libre la jambe, ne prenant de point d'appui que sur la cuisse (1).

Plusrécemment MM. Phocas et Bentz,aprèsunexamen de trente-cinq cas traités par la traction, arrivent à une conclusion totalement différente (2).

En communauté d'opinion avec M. Coudray, nous pensons que ces observations doivent se rapporter à des cas où l’extension continue avait été mal faite (3).

Il serait,en effet, illogique de supposer qu’un appareil

exerçant une traction au-dessus, et uniquement au-des-

{.Campenon, Association française de chirurgie, Procès verbal. année 1895, p. 1511.