AVANT-PROPOS

L'influence de la syphilis sur le développement des affections du système nerveux et de la moelle en particulier n'est plus à prouver aujourd'hui. Les questions qui se posent actuellement sont : d'une part, la modalité des lésions produites dans la moelle par cette affection et leurs conséquences ; d'autre part, les limites qu'il convient d'attribuer à l'influence de l'infection syphilitique sur le développement des maladies de la moelle.

C'est au premier de ces deux problèmes que nous nous attaclierons ; quant à fixer les limites de l'influence de l'agent syphilitique sur la genèse de certaines affections systématiques comme le tabès, par exemple, c'est une tâche que nous n'entreprendrons pas.

Si la réalité des myélopathies syphilitiques est acceptée, c'est en grande partie sur l'observation clinique que repose cette conviction. Et cependant, en restant sur le terrain de la clinique, la nature syphilitique de telle ou telle affection du système nerveux ne peut guère être affirmée que par le raisonnement : post hoc, ergo propter hoc, raisonnement bien aléatoire. Il faut avouer toutefois que dans nombre de circonstances, cette induction prend une singulière valeur. Si, en effet, par exemple, chez un jeune sujet, syphilitique depuis quelques mois ou un petit nombre d'années seulement, on voit apparaître des douleurs lombaires, de la difficulté dans la miction, puis plus ou moins rapidement une faiblesse des jambes faisant bientôt place aux symptômes d'une paraplégie spasmodique, on pensera naturellement à l'influence de la syphilis. Si toute autre cause évidente de lésion de la moelle, comme un mal de Pott, un traumatisme, manque, cette supposition deviendra presqi;e une certitude. Mais il est d'autres circonstances où le diagnostic repose sur des données bien moins précises. Si cette paraplégie survient chez un individu âgé, syphilitique depuis longtemps, pourra-t-on affirmer la nature syphilitique de l'affection, ou bien s'agit-il d'une paraplégie de

cause inconnue survenue chez un syphilitique? La difficulté bien souvent ne peut être tranchée du vivant du malade. Il n'est même pas toujours facile, lors de Tautopsie, d'établir sur des caractères anatomiques précis la nature spécifique de l'affection.

L'incertitude s'accroît encore à l'égard de certaines myélites systématisées, le tabès, par exemple, que nombre d'auteurs considèrent comme relevant ou pouvant relever de la syphilis. Les divergences d'avis des différents auteurs prouvent l'incertitude d'une opinion qui ne repose que sur la statistique et manque de base anatomique certaine.

Y a-t-il, en effet, en correspondance avec les différentes manifestations cliniques de la syphilis médullaire des altérations anatomiques particulières qui permettent une classification de ces formes ? Avant de répondre à cette question, nous rechercherons d'abord s'il existe des lésions spécifiques de la syphilis, et quels tissus elles pourront atteindre dans la moelle.

Dans l'ignorance où nous sommes de la nature de l'agent infectieux syphilitique, nous n'avons pour nous guider que l'étude de la réaction histologique du tissu affecté. En raisonnant par analogie, on assimile l'action du virus syphilitique à celle d'autres agents infectieux qui produisent des lésions à tendance nodulaire comme dans la morve, la tuberculose, la lèpre, etc. Or la spécificité du tubercule n'a pu être affirmée que par l'isolement, la culture et l'inoculation du bacille de Koch. Et même, le tubercule est-il le seul mode de réaction des tissus en présence du bacille de Koch ? Cet agent ne peut-il produire des modifications du tissu conjonctif autre que le tubercule, ne peut-il pas aussi agir sur les éléments nobles des différents parenchymes ?

Les mêmes questions se posent à l'égard de la syphilis, et elles sont naturellement plus obscures encore, pour la raison que nous avons indiquée.

D'après l'opinion générale, le virus syphilitique porte surtout son action sur les éléments dérivés du mésoderme, en particulier sur le tissu osseux, le tissu conjonctif, les systèmes lymphatique et vasculaire sanguin.

11 se peut que les éléments différenciés qui constituent le tissu noble des différents organes soient également atteints directement par la vérole, mais cette action n'est pas actuellement démontrée, et,

jusqu'à preuve du contraire, les lésions parenchymateuses doivent être considérées comme secondaires.

Le mode de réaction du tissu affecté se rapproche beaucoup de l'inflammation vulgaire ; quelle que soit la date de l'infection, et ici la distinction en période secondaire et tertiaire n'a pas sa raison d'être, le processus d'irritation est toujours le même, il consiste en une hyperplasie des cellules conjonctives, un apport de cellules lymphoïdes, et une multiplication des éléments analogues qui entrent en action dans toute inflammation.

Toutefois, cette hyperplasie inflammatoire se présente souvent avec une apparence particulière. Elle peut aboutir à la formation de granulations spécifiques dont la structure a permis d'établir un rapprochement entre la syphilis et les autres maladies infectieuses à productions nodulaires.

L'importance de cette néoplasie est très variable, et entre l'infiltration plus ou moins conglomérée qui peut être regardée comme la gomme microscopique (gomme miliaire) et la gomme macroscopique, il y a tous les intermédiaires. Mais cette hyperplasie cellulaire n'est pas nécessairement circonscrite, ce caractère spécifique peut manquer et elle se présente alors sous l'aspect d'une infiltration diffuse. « Au « point de vue anatomique, disent MM. Cornil et Ranvier, les « lésions les plus caractéristiques de la syphilis sont les gommes, « mais toute production syphilitique n'esl pas une gomme, et dans « beaucoup de ces produits, on ne saurait trouver de différence ana- « tomique avec les lésions que cause une inflammation simple. »

On considère le tissu gommeux comme naturellement débile. « Il est formé essentiellement d'éléments de nature transitoire et, en <■ dernier terme de son existence, il aboutit ordinairement et néces- « sairement à la dégénérescence, au ramollissement, à l'ulcération, « à l'atrophie » (Vi rchow) (1).

L'évolution de la gomme peut être divisée en deux périodes : lu première est caractérisée par l'hyperplasie des cellules du tissu conjonctif ou du tissu similaire; dans la seconde, les éléments se multiplient sur place, se tassent et diminuent de volume ; en même temps, les cellules des parties centrales deviennent granuleuses, s'atrophient, et le centre de la tumeur subit la transformation caséeuse.

(1) ViECHOW. Bie hranUaften Gescliwulste , Bd. II, p. 387.

Cette tendance aux transformations rétrogrades (dégénérescence graisseuse et caséeuse) n'est peut-être le propre que des gommes massives. 11 ne serait pas illogique de la considérer comme résultant uniquement de la texture même de la tumeur dont les éléments confluents produisent par leur tassement un obstacle aux échanges nutritifs des parties centrales.

Les infiltrations gommeuses diffuses étalées ont-elles la même tendance à la fonte nécrobiotique, ou bien ce tissu bien nourri restet-il toujours vivace et évolue-t-il naturellement vers la sclérose ? Nous trouverons, au cours de cette étude, des exemples de ces deux évolutions en dehors des gommes proprement dites.

Enfin, la syphilis peut-elle provoquer des scléroses d'emblée? en d'autres termes, peut-on reconnaître une origine syphilitique à des lésions scléreuses non accompagnées d'infiltrations gommeuses diffuses ou conglomérées ? C'est une question encore débattue et que discutent surtout les partisans ou les adversaires de la nature syphilitique de certaines affections systématiques de la moelle.

Nous venons d'indiquer rapidement les modes de réaction du tissu conjonctif en présence de l'agent infectieux syphilitique, mais cet élément n'est pas le seul intéressé et la prédilection du virus syphilitique pour le tissu vasculaire est aujourd'hui bien connue. Nous verrons plus loin que l'attention a été attirée sur ce fait depuis un certain nombre d'années ; aujourd'hui on compte les altérations vasculaires parmi les manifestations pour ainsi dire constantes dans les modifications anatomiques produites par la syphilis.

Ici comme ailleurs, le processus manque de caractéristique anatomique ; il s'agit d'une infiltration d'aspect banal et dont le point de départ est encore discuté. Certains auteurs (Heubner, Gerhardt, Litten) regardent la tunique interne comme le point de départ de l'inflammation. D'autres (Kôster, Lancereaux, Friedlânder, Baumgarten) pensent que c'est dans la tunique adventice que débute le processus, les autres membranes n'étant que secondairement affectées. Enfin, pour Rumpf, c'est à l'inflammation des vasa-vasorum qu'est dû l'épaississement des parois artérielles, et l'infiltration débute dans la tunique moyenne où ces capillaires sont le plus nombreux.

Dans les centres nerveux, et dans la moelle en particulier, la

syphilis n'affecte primitivement que le tissu conjonctif et lymphatique et le tissu vasculaire.

Quel que soit le tissu affecté, l'inflammation est de même nature, et il n'y a pas de différence réelle entre la gomme, l'infiltration des méninges et celle des parois vasculaires.

Mais il importe de déterminer quelle est la fréquence de ces localisations et leur importance relative dans la détermination des lésions du parenchyme nerveux. Nous croyons que les lésions vasculaires ont dans la moelle une importance prépondérante, et c'est ce que nous essaierons de démontrer par le présent travail.

Laissant donc de côté l'étude de certaines maladies systématiques de la moelle, pour lesquelles l'influence de la syphilis est sujette à contestation, nous nous occuperons spécialement des formes qui se traduisent par des symptômes d'une affection diffuse de la moelle.

La plupart des auteurs décrivent deux formes en rapport avec l'intensité des symptômes et la rapidité de leur évolution : la myéiiie syphilitique aiguë et la myélite syphilitique chronique. La mieux connue au point de vue clinique, et la plus fréquente d'ailleurs, est la forme chronique. Elle est souvent désignée par le terme de paraplégie spasraodique syphilitique, en raison de la prédominance des symptômes spasmodiques dans les membres inférieurs. Charcot l'appelait myélite transverse syphilitique, et, dans un travail récent, Erb (1) donna, sous le nom de paralysie spinale syphilitique, le tableau clinique de cette affection.

La forme aiguë est beaucoup moins connue. Dans les descriptions données par les auteurs, elle revêt le plus souvent les allures d'une myélite aiguë centrale diffuse. Quoi qu'il en soit, elle apresque toujours été complètement séparée de la forme chronique, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomique.

Nous aurons précisément à nous demander s'il y a une si grande différence entre ces deux formes, ou bien si, relevant d'un processus identique, les apparences différentes dans l'évolution clinique ne tiennent pas à une simple variante dans l'intensité et l'étendue d'une même lésion.

La vraisemblance de cette dernière opinion semble confirmée par l'existence de nombreuses formes intermédiaires. Il est très fréquent,

(1) Ebb. Ueber syphilitische Spinalparalyse. iVéwwZ. Centralbl., 1892, XI, 161-168.

en effet, de voir la paraplégie syphilitique débuter brusquement et faire place ensuite à une paraplégie spasmodique persistant à l'état chronique. D'autres fois, au contraire, au cours d'une paralysie spinale syphilitique à évolution lente, apparaissent des poussées aiguës qui viennent aggraver la situation du malade et quelquefois déterminer la mort assez rapidement. Enfin, dans quelques cas, après un début variable, l'affection continue ses progrès, les symptômes s'exagèrent progressivement jusqu'au terme fatal.

Il faut ajouter que, si toutes ces formes que nous venons d'esquisser rapidement peuvent rester isolées et traduire une localisation spinale pure, il s'y joint fréquemment des symptômes de syphilis cérébrale qui viennent compliquer le tableau symptomatique.

Nous n'entrerons pas actuellement dans plus de détails au sujet de la description de ces formes ; il nous suffit pour le présent d'indiquer sur quel terrain nous désirons nous placer.