Partie supérieure de la 11° dorsale
2 cent, au-dessus de l’ombilic.
12“ dorsal.
Totalité de la 11° dors.
Dernière fausse côte
12“ dorsal.
Milieu de la 11° dors.
Ombilic
11“ dorsal.
11° et 12e dorsales.
Ombilic
11“ dorsal.
12” dorsale.
Épine antr” et supr“ de l’os iliaque
2“ nerf lombaire.
Milieu de la 12“ dors.
Épine antr" et sup““ de l’os
2" lombaire.
12“ dorsale.
Paralysie des membres infé-rieurs, anesthésie ne dépas-1 sant pas les genoux
2” lombaire, motilité.
5“ lomb. pour sensibil.
12“ dorsale.
Paralysie et anesthésie des membres inférieurs
2“ lombaire.
Il* et 12“ dorsales.
Pas de paralysie, anesthésie de la zone des sciatiques . . .
5” lombaire.
12“ dorsale et lrc lomb.
Paralysie des membres inférieurs, anesthésie à partir du milieu de la cuisse et du pli du jarret
4“ lombaire !
12“ dorsale.
Région inguinale
3“ lombaire ?
« Si nous examinons le tableau ci-dessus, nous voyons que les observations peuvent être divisée?, en trois groupes :
1er irroupe : Obs. 8, 13, 19, 20, dans lesquelles les symptômes s’étendent aussi°haut que la lésion vertébrale. On peut y ajouter le n° 3 du tableau précédent.
2° groupe : Obs. 1, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 21, 22, 24 : en tout 16 cas dans lesquels les troubles nerveux atteignent une hauteur correspondant généralement à l’aire de distribution d’environ deux nerfs intercostaux au-dessous du tronc sortant de la partie vertébrale intéressée. En ajoutant à ces cas mes 5 cas personnels, nous avons dans ce groupe 21 cas analogues sur 33.
Le 3e groupe : Obs. 2, 3, 16, 23, 25, 26, 27, contient les 7 derniers cas sur 6 desquels la paralysie occupe des régions situées à une distance considérable au-dessous de la lésion vertébrale. »
2e région : dorso-lombaire. — La compression à ce niveau détermine une paraplégie complète ou une hémiparaplégie avec intégrité du membre supérieur et du tronc. Les réflexes patellaires peuvent être abolis ou tout au moins amoindris, soit que leur centre soit lésé, soit que la compression siège trop bas sur l’axe médullaire. Les troubles vésico-rectaux peuvent avoir ici une marche beaucoup plus rapide ; l’incontinence peut se montrer d’emblée ou faire rapidement suite à la rétention.
3e région : cône médullaire et queue de cheval. — Les tumeurs qui se développent sur la queue de cheval ou les diverses lésions qui peuvent en amener la compression ont une allure tout autre. La symptomatologie de ces compressions a été bien étudiée par Thornburn (Brain, 1888, 381) dont le mémoire est basé sur la description de 4 observations : 1° une luxation de la lre lombaire; 2° un cas de spinabifida avec cicatrice enclavant la queue de cheval ; 3° une tumeur coccygienne; 4° une luxation de la 2e vertèbre lombaire.
Dans tous ces ca's la symptomatologie, assez uniforme, est la suivante: La paraplégie à peu près complète est la règle, mais, tandis que les muscles innervés par le plexus sacré sont complètement paralysés et présentent la réaction de dégénérescence, ceux innerves par le nerf crural, l’obturateur peuvent avoir conservé quelques mouvements.
L’anesthésie est aussi en rapport avec l’innervation fournie par le plexus sacré ; le périnée, le pénis, le scrotum, la fesse, la partie postérieure de la cuisse, de la jambe et du pied sont insensibles, tandis
que la sensibilité est conservée dans la partie antéro-externe de la cuisse, de la jambe et du pied.
Les réflexes tendineux sont affaiblis ou nuis, les superficiels, surtout crémastérien, peuvent être conservés.
Il y a ordinairement incontinence d’urine et impuissance absolue.
Les troubles trophiques sont rares, bien que l’on ait signalé le mal perforant dans quelques cas.
D’après l’auteur enfin, les nerfs qui émergent plus inférieurement seraient ordinairement plus altérés que ceux qui émergent au-dessus.
Voici les conclusions de Bechtereff à la suite d’expériences chez le chien (section de la queue de cheval, soit au niveau de l’espace rhomboïdal, soit au niveau de l’articulation des deux dernières vertèbres lombaires) :
1° Anesthésie limitée aux régions anale, périnéale, crurale (supéro et postéro-interne).
2° Troubles paralytiques du côté des membres postérieurs avec réaction de dégénérescence des muscles paralysés.
3° Paralysie des sphincters de la vessie et du rectum.
« Dans les cas où les racines avaient été sectionnées entre les deux dernières lombaires, on observait chez les animaux une perturbation extrême dans les mouvements des membres postérieurs ; tout le train postérieur oscillait d’un côté à l’autre dans la marche. Dans un cas l’anesthésie occupait presque toute la surface postéro-interne des membres. Dans deux observations que rapporte ensuite l’auteur on trouve chez le malade une distribution analogue surtout des troubles de la sensibilité : anesthésie et analgésie du périnée, des organes génitaux, des fesses, de la face interne et en partie de la face postérieure des cuisses et des jambes (plexus sacré).
Dans l’un de ces cas l’on trouve avec un affaiblissement graduel des membres inférieurs certains troubles d'incoordination dans la marche. Le malade projette un peu ses membres en avant et descend difficilement un escalier, ne tient pas sur un pied ; pas de signe de Romberg. »
Mais il est un symptôme sur lequel nous devons spécialement insister aussi et qui peut prendre une importance diagnostique considérable,[surtout dans les cas de tumeur : c’est la douleur. Les tumeurs que l’on trouve en effet sur la queue de cheval se développent sur un ou plusieurs filets nerveux qu’elles englobent et désorganisent
plus ou moins, en même temps qu’elles compriment les racines et les troncs voisins; c’est ce qui nous explique l'existence, suivant les filets nerveux atteints, de névralgies rebelles à tous les traitements ne laissant au malade aucun repos et pouvant s accompagner de troubles trophiques cutanés, d’atrophie musculaire. Ces douleurs ne sont point influencées ici par l’apparition de la paralysie. Dans le cas de Benjamin, par exemple, les douleurs augmentent d’intensité malgré l’apparition de la paralysie motrice et atteignent même à la fin un degré insupportable.
Dans un cas de Monod rapporté par Longet, trois petits fibromes situés sur le trajet ou dans l’épaisseur des racines antérieures des membres pelviens, avaient provoqué des douleurs excessives avec une paralysie motrice incomplète. Chez une malade dont l’histoire est relatée par Ollivier, les douleurs et la parésie augmentaient surtout au moment des règles, fait qui s’explique facilement par la congestion qui envahit les organes pelviens à ce moment et qui peut amener une aggravation momentanée de la compression.
Laquer rapporte l'histoire d’un jeune homme de 19 ans, chez lequel pendant deux ans les phénomènes douloureux furent le seul symptôme de la compression. Ces douleurs occupaient la partie moyenne du sacrum et s’irradiaient dans les cuisses jusqu’aux genoux, elles s’exaspéraient la nuit au point de priver le malade de sommeil. Il existait une intégrité absolue des réflexes, des fonctions de la vessie et du rectum, et de l’appareil musculaire des membres inférieurs. Ce ne fut que deux ans après qu’apparut une parésie transitoire du rectum et de la vessie, un affaiblissement des fonctions sexuelles, une légère diminution des réflexes tendineux avec atrophie du droit fémoral. Dans ce cas du reste l’intervention chirurgicale vint confirmer le diagnostic de compression de la queue de cheval. Rehn pratiqua l’ouverture du canal sacré et put enlever un lymphangiome caverneux situé à la partie moyenne de ce canal sur la face postérieure de la dure-mère et sans connexion avec elle. Un mois après le malade en voie de guérison quittait l’hôpital.
Eulenbourg qui s’est également occupé de cette question rapporte aussi l’histoire d’un malade où les douleurs, surtout la névralgie crurale lurent l’un des premiers symptômes. Ici on observa en plus commcdans lamajorité des cas des troubles vésico rectaux, l’anesthésie des régions fessiôre, ano-coccygienne, périnéale et des organes géni-
taux externes, enfin les troubles de la motilité limités à une portion des membres inférieurs. En même temps qu’une lésion profonde du plexus sacré, il y avait dans ce cas irritation du nerf crural.
Après l’exposition de ces faits, une question se présente aussitôt, surtout dans les cas où l’on se décide à intervenir ; il s’agit de savoir si les lésions sont limitées aux racines nerveuses ou si la partie terminale de la moelle est envahie. Dans ce dernier cas, les symptômes locaux sont très importants ; il faut se rappeler que la moelle ne descend pas au-dessous du bord inférieur de la lre lombaire. Les troubles de la motilité sont plus accentués, plus symétriques ; on a une paraplégie complète, avec absence de réflexe en général ; les troubles de la sensibilité, s’ils existent, suivent la distribution de la paraplégie ; l’atrophie musculaire est rare, les propriétés électriques des muscles sont conservées. Si les nerfs seuls sont lésés, les symptômes sont plus asymétriques ; la paralysie motrice est légère ou peut manquer, certains groupes musculaires^sont seuls atteints. Les troubles de la sensibilité sont ordinairement très marqués, mais plus limités, moins liés aux troubles moteurs.
Dans beaucoup d’observations on voit que la sensibilité, au lieu de s’éteindre progressivement de bas en haut, comme dans la compression médullaire, disparaît au contraire de haut en bas. Il n’est pas rare de rencontrer aussi une zone d’hyperesthésie à la limite supérieure de l’anesthésie.
Les phénomènes douloureux ordinairement très intenses, survivent à la paraplégie motrice et sensitive et l’on observe très souvent le phénomène de l’anesthésie douloureuse dont la valeur diagnostique est considérable d’après certains auteurs. 11 démontrerait que la lésion siège en dehors de la moelle. Les réflexes superficiels et profonds sont souvent conservés, mais l’atrophie musculaire se montre assez fréquemment et avec des caractères différents de ceux de l’atrophie d’origine centrale. Enfin plus la compression siège bas, sur la queue de cheval, plus les nerfs sont rares et les symptômes circonscrits. On pourra ainsi en comparant après une étude approfondie la topographie des symptômes, la distribution et le niveau d’émergence des nerfs, arriver par exclusion à une notion assez exacte du siège de la compression. Westphal rapporte un cas où avec la paralysie de la vessie et du rectum et une eschare sacrée on observait
simplement une zone d’anesthésie rappelant exactement la distribution du nerf honteux interne. A l’autopsie on trouva une gomme des méninges comprimant dans la région sacrée les racines du nerf honteux.
Une tumeur siégeant vers l’extrémité inférieure de la moelle pourrait en même temps irriter et comprimer certaines racines dont le trajet dans cette région est très oblique ; il faudra faire la part ici des phénomènes pseudo-névralgiques, trophiques, etc., dus à l’irritation des racines. Une longue durée est encore en faveur de la compression de la queue de cheval.
Nous donnons encore ici différents tableaux destinés à faciliter le diagnostic.
Tableau de Gowers. ( Comparaison des résultats fournis par les expériences chez les animaux avec les observations cliniques).
RACINE
