Hypoacousie droite avec perforation du tympan infé

rieur à : 10 %. Lorsque je le vois à mon cabinet le 20 janvier 1927 il y a 21 mois que l'affection évolue. Il se présente avec une démarche assez particulière, son pied est déjeté en dehors le membre inférieur droit en abduction. Il donne l’impression d’un amputé de cuisse s’essayant à marcher sur une jambe artificielle.

L’examen montre une tibio-tarsienne légèrement augmentée de volume. Il existe surtout une tuméfaction dans chacune des deux gouttières rétro-malléolaires, mais plus accentuée sur l’intérne.

Au palper on réveille un point douloureux sur la face calcanéenne interne au niveau de la petite apophyse.

Les mouvements provoqués d’ abduction et d’ adduction -

du pied ne sont pas douloureux. A) / Mensurations : : pas de différences entre les deux mollets. Pas de diminutions de hauteur de la pointe des malléoles au

| sol par rapport au côté sain.

En somme la radiographie, les signes cliniques, bee raient le diagnostic fait au moment de la réforme avec cette

différence cependant que les lésions étaient plus accentuées lorsque nous les voyons. -

En effet l'épreuve faite le 28 janvier 1927 montre une crosse tâche oblongue en forme de haricot, intra-calca-

néenne, obliquement dirigée de haut en bas et d’arrière en

avant, intéressant presque toute la partie supérieure du cal-

caneum. Par suite de l’effondrement, la facette postéro-

externe de l’astragale, dént on aperçoit le contour radio-

graphique s’est télescopée dans le calcaneum. Je propose l'intervention au malade qui l’accepte. Elle est | pratiquée le 31 janvier 1927 sous-anesthésie réctale.

Intervention : Désarticulation temporaire sous-astragalienne. Section et repérage des tendons péroniers latéraux ; section des 5€ et 4° tendons de lPextenseur commun des orteils, qui gênaient pour faire bâiller la sous-astragalienne. Le long de la gaine des extenseurs 5° et 4€, on pe

un tubercule cru, gros comme un noyau de cerise. Il n’a

pas été besoin de sectionner la haie inter-osseuse astra galo-

caleanéenne détruite par le processus tuberculeux. A l’entrée du sinus tarsi, autre tubercule cru que l’on enléve.

Avec la curette qui s’enfonce dans le calcaneum, comme dans du sucre mouillé, on évide toute la partie naviculaire représentée sur la radiographie du côté de l’astragale ; la

facette articulaire postéro-externe est aisément effondrée

et j’enlève du tissu osseux mou jusqu’à ce que l’on ait la sensation d’être sur l’os sain, dur, que la curette n’entame qu'avec beaucoup de difficulté. Du côté astragalien, le col et la tête sont intacts.

PR Ua

Après un examen attentif de la région, on n’aperçoit ni pus ni fongosités. Je tamponne les cavités osseuses après avoir répandu de l’éther iodoformé qui, à côté de son rôle antiseptique, laisse après évaporation une mince pellicule d’iodoforme qui aide à l’hémostase osseuse.

Je coule dans les cavités du mélange de Mosetig, puis referme l’astragalo-scaphoïdienne.

Je suture au catgut le surtout aponévrotique en achevant par un point sur les extrémités tendineuses de l’extenseur sectionnées.

Suture des péroniers latéraux. Gouttière plâtrée. R. P. P.

Le malade quitte la clinique le 15 mars 1927 et je lui enlève le plâtre le 26 avril.

La plaie est parfaitement cicatrisée. Liberté absolue de la tibio-tarsienne : mouvements d’extension de tous les orteils. Il persiste une zone d’hypoesthésie dans le territoire du saphène externe et de la moitié du musculo cutané.

Enfin ce malade fait de façon progressive de l’héhothérapie suivant les techniques habituelles ? Il commence à appuyer le pied à terre et n’éprouve plus aucune douleur.

Voilà donc un cas de tuberculose ostéo-articulaire sousastragalienne traitée par la méthode de. DerBer dite de désarticulations temporaires qui nous a donné toute satisfaction. Nous nous sommes quelque peu écartés de la technique décrite par HarLoPeAu dans les annales de la clinique chirurgicale du Pr. P. DerBer, en pratiquantla section des deux tendons de l’extenseur commun des orteils. Il nous a semblé en effet que cette façon de procéder donnait un jour encore plus grand en permettant une bascule plus aisée du pied autour de la charnière interne, Au surplus cette pratique ne nuit en rien à la mobilité du pied si on prend la précaution de suturer les tendons et le surtout aponévrotique qui les unit. Un autre point qui nous paraît intéressant à signaler est le mode d’anesthésie employé

qui pour les membres comme pour l’extrémité céphalique rend les plus grands services chez de tels sujets dont l’appareil pulmonaire doit être toujours ménagé.

Il y a près d’un an que ce malade a été opéré. Il est parfaitement guéri au point que la commission de réforme a envisagé l'éventualité de lui abaisser le taux de sa pension qui atteignait 100 %,.

OBSERVATION IL (Personnelle)

B::: A, 31 ans, ménagère entre le 13 septembre 1933 à PHôtel Dieu, salle Sainte-Marthe, pour une tuméfaction marquée du pied droit, ayant débutée il y a deux ans insidieusement. À cette époque, la malade a remarqué à la fin de la journée, un gonflement douloureux de la région talonnière qui la faisait légèrement boiter. Cet état se dissipant par le repos de la nuit, elle n’y prêta guère attention jusqu’au Jour où la persistance de la tuméfaction et de la douleur, la gêne qu’elle éprouvait dans son travail la décident à consulter. Ces divers symptômes furent mis alors sur le compte d’un rhumatisme et traités comme tels par lé massage. Aucune amélioration ne s’en suivit et elle Jugea nécessaire une seconde consultation qui maintint le premier diagnostic et fut suivi d’un traitement par des piqûres également sans résultat. C’est alors, deux mois après l’apparition. des premiers symptômes qu’elle se fit hospitaliser à l'Hôtel Dieu.

Elle présente à son arrivée un gonflement situé au-dessous et en arrière des malléoles, correspondant à une infiltration des gaines péronières et des gaines des muscles de la loge postérieure. La palpation réveille une douleur vive sur la face interne et externe de l’arrière pied, au-dessous des malléoles et au niveau du sinus antérieur du tarse. Les mouvements d’abduction et d’adduetion sont douloureux

LASER TES

et limités. Il en est de mème des mouvements de supination bien qu'ils paraissent plus étendus. Il existe une légère atrophie des muscles du mollet, et une adénopathie inguinale et rétrocrurale unilatérale.

L'examen complet de la malade,en particulier l’examen pulmonaire reste négatif. L’état général est bon. Pas de température, pas d’amaigrissement. Pas d’antécédents héréditaires. Rien à relever dans les antécédents personnels.

En présence de ces signes, une radiographie est faite, qui confirme immédiatement le diagnostie. Tout larrière-pied est le siège d’une décalcification marquée qui s’étend en avant jusqu'aux bases métatarsiennes. L’interligne astragalo“calcanéen est intact à sa partie antérieure, mais détruit dans sa partie postérieure depuis le sinus du tarse inclusivement. Les lésions paraissent prédominer sur la facette calcanéenne postérieure et s'étendent un peu en arrièr de cette facette sur le corps de l’os. Il semble qu’il s'agisse d’une arthrite sous-astragalienne uniquement postérieure.

On note l’intégrité de la tibio-tarsienne et de l’interligne de Chopart. La malade est immobilisée dix jours dans une gouttière ét l'intervention est pratiquée le 2 octobre 1935 sous rachi-anesthésie (7 egr. 1 /2). Bande d’Esmarch.

Intervention : Résection sous-astragalienne à la demande, après désarticulation temporaire du pied. Longue incision rétro-malléolaire externe se recourbant en J renversé sur le dos du pied.

Section des tendons péroniers.

Section du tendon d’Achille par dédoublement en Z.

Le Jour est considérable. Les lésions typiquement tuberculeuses s'étendent en surface au-delà du sinus du tarse et sur la sous-astragalienne antérieure.

Résection des deux surfaces supérieures du Dale ue

Résection de la face inférieure du corps et de la tête de l’asgrale.

Ablation complète des fongosités jusqu’au paquet vas-

98 É se culo-nerveux tibial postérieur qui est complètement dis- MOINE séqué. | nt . La coaptation est satisfaisante. Réfection des tendons RARES suture sans drainage. Botte plâtrée. De

Suite opératoire normale. Cicatrisation par première intention. Le plâtre est enlevé au bout de trois mois et remplacé par une botte avec étrier permettant là marche.

Celle-ci est conservée encore trois mois. | |