ANATOMIE
Depuis le travail de Trêves en 1885 il est admis que le rectum commence au point où finit le mésocolon siwmoïde e’est-à-dire en regard du bord inférieur de la troisième vertèbre sacrée (cette limite comporte des variations allant du bord supérieur de la troisième au bord supérieur de la quatrième vertèbre sacrée). Sa limite inférieure est représentée par l’orifiee anal.
Sans reprendre l'anatomie bien connue de cette portion terminale du tube digestif, nous nous bornerons à préciser les éléments qui permettent de classer les cancers rectaux d’après leur siège en hauteur.
Le rectum est classiquement divisé aussi bien par les anatomistes que par les chirurgiens, en deux portions distictes
— la portion périnéale ou anale ;
— Ja portion pelvienne que l’on subdivise en ampoule rectale proprement dite et en portion cylindrique sus-amampullaire.
La portion périnéale ou anale du rectum représente le canal évacuateur, la portion sphinctérienne du tube digestif terminal, et Symington avait même proposé de l’individualiser sous le nom d’anus ; cette distinction n’a pas été adoptée et il est admis de dire que le rectum comprend une portion anale. Cette portion est limitée extérieurement de la façon suivante
en haut — l'insertion des fibres du releveur ;
en bas -— le bord inférieur du sphincter externe de l’anus.
AO
Ces limites isolent done sous le nom de canal anal le segment terminal du rectum long d’environ trois centimètres ; c'est en entier la portion périnéale du rectum.
Mais les limites endo-rectales de la région anale sont légèrement différentes ; elles présentent un certain intérêt dans l'étude du cancer du rectum
La limite supérieure est représentée, ainsi que la décrit Hermann en 1880, par la ligne sinueuse ano-rectale ; cette ligne correspond à l’extrémité supérieure des colonnes de Morgagni et des espaces intercolumnaires ; elle est caractérisée par la subite modification du revêtement épithélial de la muqueuse : l’épithélium cylindrique simple du rectum fait place brusquement à un épithélium stratifié ; la distribution de ce dernier est la suivante : un epithélium stratifié cylindrique tapisse l’espace compris entre les colonnes et dans le fond des godets de Morgagni ; un epithélium stratifié pavimenteux recouvre les colonnes et les valvules ; la muqueuse anale ainsi constituée s'étend sur une hauteur de 6 à 12 millimètres et est limitée en bas par la ligne sinueuse ano-cutanée ; celle-c1, toujours moins accusée que la ligne ano-rectale est festonnée et suit le bord libre des valvules semi-lunaires : elle marque la limite entre la muqueuse anale et la zone cutanée lisse de l’anus : la zone cutanée lisse mesure environ 10 millimètres de hauteur et est caractérisée par le fait que l’épithélium devient corné, sans présenter de poils mn de glandes sébacées. Au-dessous de cette zone commence la peau de la marge amale
Ainsi les limites extérieures et intérieures du canal amal ne se Superposent pas exactement : 4l est donc difficile de marquer anatomiquement le point axact où l’ampoule rectale se termine et commence le défilé anal ; l'on conçoit que la distinction en pathologie soit pratiquement 1mpossible.
La portion pelvienne du rectum, longue d’environ dix à onze centimètres est représentée par l’ampoule mectale qui peut se distendre de façon considérable et qui se comtinue en
haut avee le côlon pelvien par une portion plus rétrécie. Sa face muqueuse est marquée par l'existence de la 3€ valvule de Houston ou valvule coccygienne, qui croise à angle droit la valvule sacrée inférieure : l'existence de ces deux valvules à environ 7 centimètres de l’anus est constante ; il peut y avoir 3, 4 ou 5 valvules. L'ampoule se termine en haut par une portion plus rétréeie à laquelle on donne le nom de «collet de l’ampoule ». La longueur totale de l'ampoule ainsi comprise est d'environ 8 à 9 centimètres.
La portion sus-ampullaire du rectum rétrécie et eylindrique mesure une longueur totale d'environ 2 centimètres et se continue em haut avec le côlon iléo-pelvien ; le pot de jonction est marqué sur la muqueuse par un repli facile à voir à la rectoseopie : eette valvule reeto-sigmoïdienne correspond donc à peu près à la limite supérieure du rectum. Extérieurement la limite supérieure est marquée par l’apparition des appendiees éprploïques, l'apparition de 5 bandelettes musculaires et l'apparition d’un mésentère.
La longueur totale du rectum ne dépasse done pas 13 à 14 centimètres (eanal anal : 2,5 à 3 centimètres ; ampoule : 8 à 9 centimètres ; portion sus-ampullaire : 2 centimètres): Tout cancer siégeant à plus de 14 centimètres de lanus n’est done pas un cancer du rectum.
Ox la confusion en clinique est d’une fréquence extrême. On décrivait en effet autrefois sous le nom de portion susampullaire du rectum, un segment du gros intestin qui étend du détroit supérieur ou de la symphyse sacroiliaque gauche à Ja troisième vertèbre sacrée ; ce segment intestinal est muni d'un long mésentère (méso-rectum des anciens auteurs). Trèves, Jonnesco ont bien montré que ce segment intestinal appartient au colon pelvien et depuis ces auteurs, tous les anatomistes sont d'accord sur ce point ; le mésorectum des classiques est done un mésocolon pelvien.
La distinction entre colon pelvien et reetum est bien plus
pas
vague en chirurgie, et il est fréquent de voir classer ae nom de cancer du rectum des tumeurs siégeant entre
Fig. 1.
— Coupe sagittale médiane du bassin d’un sujet adulte. et 18 centimètres de l'anus.
table ; lorsqu'on inter denum on ne dit pas
C'est une imprécision rcgretvient sur la première portion du duo-
que l’on opère une affection de Pesto-
mac ; et cependant entre la région pylorique et la première portion non accolée du duodenum il y a moins de différence qu'entre la portion terminale du côlon pelvien et la partie haute de l’ampoule rectale.
La présence d’un revêtement péritonéal confère en effet à la portion terminale du côlon pelvien, des qualités que ne peut posséder le rectum. C’est le seul pot de l'anatomie du rectum qui nous reste à préciser.
Le péritoine tapisse les faces latérales et antérieure du rectum alors qu’en arrière la face postérieure du rectum n’est à aucun moment tapissée de séreuse.
Le péritoine se réfléchit en arrière à la hauteur de la 3° vertèbre sacrée : il descend beaucoup plus bas sur la face antérieure, de telle façon que la direction de la ligne de réflexion péritonéale est obliquement dirigée de bas en haut et d’avant en arrière. De là le péritoine abandonnant le rectum se réfléchit en avant sur les organes pelviens ; il tapisse la face postérieure et supérieure de la vessie chez l’homme, la face postérieure du vagin et de l'utérus chez la femme en déterminant la formation d’un cul-de-sac recto-vésical ou rectovaginal connu sous le nom de eul-de-sac de Douglas ; sur les côtés le péritoine en se réfléchissant va tapisser les parois latérales du bassin.
La situation exacte du cul-de-sac péritonéal a été précisée par bien des auteurs.
Lisfranc faisait descendre le cul-de-sac à 10 centimètres au-dessus de l’anus. Tillaux avait adopté le chiffre de 5 centimètres lorsque la vessie est vide, et de 6 lorsqu'elle est pleine, en admettant des variations de À à 2 centimètres suivant les sujets. Sappey admettait la distance de 6 centimètres quand la vessie est vide, de 8 centimètres quand elle est pleine. Jonnesco s’arrête aux chiffres de 4 à » centimètres en invoquant de nombreuses variations individuelles. Testut admettait que chez l’homme le ceul-de-sac péritonéal se trouve situé à 10 ou 12 millimètres au-dessus de la base de
Te
la prostate et 5 à 6 centimètres au-dessus de l’anus ; la distension vésicale le fait remonter de 15 à 40 millimètres, ce qui l'amène à 7 ou 8 centimètres au-dessus de l’anus ; chez la femme Testut pensait que la situation du cul-de-sac de Douglas est beaucoup plus fixe : il serait situé à 15 ou 20 millimètres au-dessous de l'extrémité supérieure du vagin et à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l’anus.
Les anatomistes modernes ayant constaté les grandes variations de hauteur de ce cul-de-sac, ne donnent pas de chiffre fixe.
Les mensurations que nous avons faites sur une vingtaine de sujets nous ont donné un chiffre allant de 5 centimètres à 8 cm. » ; nous pouvons donc adopter le chiffre moyen de 7 centimètres.
La distance du point de réflexion postérieur du péritoine à l’orifice anal était considérée par Tillaux comme étant de 11 à 12 centimètres. Nous avons mesuré cette distance sur une quinzaine de sujets en suivant la concavité du sacrum ; nous avons trouvé le chiffre moyen de 13 centimètres.
Nous adopterons donc pour la longueur du rectum le chiffre de 13 centimètres, en admettant des variations d’environ un centimètre autour de ce chiffre.
Le rectum ainsi entouré par la réflexion du péritoine pré-
sente done à étudier deux portions distinctes ; l’une dite portion péritonéale ou intra-péritonéale qui s’étend de la 3€ vertèbre sacrée au fond du cul-de-sac péritonéal prérectal ; l’autre dite portion sous ou extra-péritonéale qui comprend toute la hauteur du rectum sous-jacente au cul-desac, sur une longueur d'environ 7 centimètres ; mais l’obliquité de la ligne de réflexion péritonéale et la définition même du rectum (organe fixe ne présentant pas de méso) doit faire mettre en évidence une notion fondamentale : c’est qu'il n'existe pas de portion de rectum recouverte en entier par le péritoine ; cette notion est d’une importance considérable dans la chirurgie du cancer rectal.
ent.
Nous n'avons pas cru utile de chercher d’autre précision anatomique ; la situation du rectum, ses rapports avec la gaine fibreuse et les organes périnéo-pelviens, sa vascularisation et son innervation nous ont paru suffisamment connus et précisés. Il n’en est pas de même des lymphatiques du rectum.
