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A mes chers parents

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Je désire exprimer ma profonde reconnaissance à notre cher et très honoré maître Monsieur le Professeur Dr E. Métral pour toute la bienveillance qu’il m'a témoignée pendant ce travail

et au cours de mes études.

Contribution au traitement de l’hyperesthésie dentinaire par le gaz acide carbonique chauffé

ANS le courant de l’année passée nous avons

trouvé dans la Zahnärztliche Rundschau quelques notes — pour la plupart très encourageantes — se rapportant à un nouvel appareil qui devait permettre le traitement de l’hyperesthésie dentinaire au moyen du gaz acide carbonique. Il nous a semblé intéressant d'exposer succinctement l'historique de la question, de faire quelques essais et de voir si, enfin, patients et opérateurs allaient être délivrés du cauchemar de la douleur durant la préparation d’une cavité par ce procédé simple et sans danger. Une foule de méthodes ont déjà été préconisées pour remédier à la sensibilité excessive de la dentine, mais je n'ai

pas l’intention de les passer en revue ici. On les trouve dans n’importe quel traité de dentisterie opératoire.

Dès la plus haute antiquité des efforts ont été faits pour supprimer ou du moins atténuer la douleur. Mais jusqu’au siècle dernier aucun procédé efficace n’avait été trouvé. Pour ce qui concerne l’hyperesthésie dentinaire extrêmement vive, nous n’avons pas même jusqu’à ce jour trouvé un moyen sûr qui agisse dans tous les cas, puisqu'il existe des sujets réfractaires à la novocaïne. Parmi les moyens les plus employés dans l’antiquité pour abolir la douleur, Pline et Dioscoride nous mentionnent la pierre de Memphis. Cette fameuse pierre était certainement un carbonate de chaux qu’on broyait et plaçait sur la partie du corps à insensibiliser. On versait dessus du vinaigre qui donnait naissance à de l’acide carbonique dont l’action anesthésiante diminuait ou même supprimait la douleur. Depuis Hippocrate jusqu’à Ambroise Paré et même plus tard on a souvent fait usage de la fumée provenant de la combustion de plantes aromatiques ; au moyen de tubes on introduisait cette fumée dans le vagin et elle agissait probablement par sa haute teneur en acide carbonique anesthésiant. L'action calmante des cataplasmes de levure de bière est certainement due en partie à la production d’acide carbonique. L’acide carbonique était donc très anciennement utilisé comme anesthésique local. Percival Pott s’en était servi dès 1772 et, en janvier 1794, Ingen-Housz publia en latin dans les Miscellanea physico-medica l'expérience suivante : « Un vésicatoire fut appliqué sur un doigt ; lorsque la douleur causée par les cantha-

rides fut dissipée on enleva l’épiderme. Le contact de l’air provoqua une douleur vive et cuisante. Le doigt fut plongé pendant une demi-heure dans une vessie remplie d’acide carbonique. La douleur qui avait rapidement disparu ne se réveilla pas tant que le contact dura. Exposée au contact de l’air, la surface dénudée redevint douloureuse et parut irritée au bout d’une heure. Une nouvelle immersion dans l’acide carbonique ramena le calme en six minutes ».

Depuis cette date on commença à s’occuper sérieusement de l’acide carbonique, surtout en Angleterre. Peu de temps après, Beddoes et James Watt publièrent leurs premières expériences avec l’acide carbonique, intitulées : «Considerations on the medical use and on the production of factitious airs> et le chirurgien de Bath, John Ewart, publia dans la même année un travail intitulé: «The history of two cases of ulceratet cancer of the mamma, one of which has been cured, the other much relieved by a new method of applying carbonic acid air». Cette guérison de cancer nous semble bien invraisemblable mais n’arrive-t-l pas encore souvent de nos jours de voir tout en rose lorsque nous essayons quelque chose de nouveau ? Malgré ces résultats encourageants l’emploi topique du gaz acide carbonique tomba dans l’oubli, probablement à cause de la difficulté d’appliquer ce gaz et ce n’est que quarante années plus tard, que le professeur Mojon de Gênes proposa de nouveau l’insufflation d’acide carbonique dans les cas d’aménorrhée. Il considérait l’acide carbonique comme un puissant déprimant et un excellent antiphlogistique. Mais cet article passa

inaperçu. Simpson préconise de nouveau, une vingtaine d’années plus tard, des insufflations d’acide carbonique dans les cas de cancer et de névralgies utérins. Entre 1850 et 1860 bien des expériences avec l’acide carbonique ont été faites en France par Verneuil, Demarquay, Maisonneuve, Broca Herpin et d’autres praticiens, et il peut être intéressant de citer ici quelques lignes trouvées dans un article de Herpin: «La susceptibilité ou la faculté de recevoir l’impression particulière produite par le gaz acide carbonique varie suivant les sujets. Pour les uns, quelques minutes suffisent ; pour d’autres, il faut une demi-heure ou même une heure. Les personnes à peau blanche et délicate, à chair molle ou d’une constitution lympathique ressentent très promptement les effets du gaz. Très souvent les malades atteints de douleurs névralsgiques, de maux de dents, d’oreilles, de crampes, etc., éprouvent en entrant dans le bain de gaz ou par simple application de la douche gazeuse un soulagement instantané, une diminution ou une cessation immédiate de la douleur ».

En Allemagne, on employait déjà depuis longtemps de différentes manières et contre des affections variées certaines eaux minérales (Mannheim, Marienbad) très riches en acide carbonique. Brown Séquart a réussi à insensibiliser les muqueuses de la gorge et du larynx par l’action d’un jet d’acide carbonique, et Gellé a calmé par le même procédé les violentes douleurs de l’otalgie.

L’acide carbonique fut préconisé pour la première fois en art dentaire par Walkhoff en 1896 et, peu de

temps après par Bauchwitz. Ils rangeaient l’acide carbonique comme l’acide lactique parmi les corps fatigants, et ils l’employaient pour la première fois comme anesthésique de la dentine. Les corps fatigants jouent dans la physiologie des nerfs et des muscles un grand rôle ; en effet, ces éléments présentent à l’état de fatigue un certain degré d’insensibilité et une diminution de la spontanéité. En cas de sensibilité normale l'acide carbonique chauffé à la température de la chambre suffisait pour l’anesthésie dentinaire, mais en cas d’hypersensibilité Walkhoff préconisait un chauffage plus accentué, on chauffait l’acide carbonique dans un tuyau en caoutchouc à la température de la chambre, ou on le chauffait pendant son passage à travers une canule en verre, près de la bouche du patient. Le dentiste préparait généralement le gaz luimême, il le lavait, le séchait et le faisait agir sur la dentine à exciser. Bauchwitz employait l’acide carbonique conjointement avec d’autres substances. Pour ramollir la dentine il mettait dans la cavité pendant deux minutes une goutte d’acide sulfurique à 10 ou 20 p.100. Après il faisait agir l’acide carbonique à une température de 40 à 50° pendant une demi à une minute, puis il imbibait la cavité pendant deux minutes d’une goutte d’une solution alcoolique à 20 p.100 de cocaïne et pour terminer il faisait agir de nouveau l’acide carbonique pendant une minute. Bauchwitz employait aussi le courant d’acide carbonique légèrement chauffé pour le traitement des douleurs après extraction et le courant d’acide carbonique très chaud pour arrêter les hémorragies.

À la même époque, on faisait de nombreuses expériences avec la cataphorèse et les résultats étaient plus constants, quoique plus lents à se produire. L’emploi de l’acide carbonique ne se généralisa pas. Après les travaux de Freng à Oslo, c’est Neumann qui préconisa en Allemagne l’acide carbonique sous pression associé à un antiseptique liquide dans le traitement des gingivites, des stomatites, des paradentoses, avant, pendant et après les interventions chirurgicales dans la bouche. Presque en même temps revint l’idée de traiter de nouveau la sensibilité dentinaire par le courant d’acide carbonique, et le but de ces lignes est de donner les résultats pratiques qui ont été obtenus par cette méthode.

Si nous voulons diminuer la douleur, il nous faut d’abord savoir par quel moyen elle est provoquée. L’organe sensible de la dent est la pulpe. Les cellules situées à la périphérie de la pulpe sont les odontoblastes qui envoient dans les canalicules dentinaires des prolongements protoplasmiques, connus sous le nom de fibrilles de Tomes. Ces prolongements des odontoblastes se ramifient dans la dentine, et la zone à la limite de l’ivoire et de l’émail est caractérisée par un système de canalicules très dense. Nous y rencontrerons donc aussi une quantité relativement considérable de masses protoplasmiques ce qui explique l’extrême sensibilité de cette région. Une irritation qui atteint la fibrille de Tomes irrite en même temps l’odontoblaste lui-même, qui est l’organe central de la cellule. Les terminaisons nerveuses entourant les odontoblastes perçoivent l’irritation, et la douleur est réalisée dans

le cerveau. La sensibilité normale et surtout l’hypersensibilité de la dentine pourraient nous faire croire à l’existence de fibres nerveuses dans la dentine, et plusieurs auteurs parmi lesquels Roemer, Morgenstern, Fritsch, Dependorf, Mummery et, tout dernièrement, Tojada sont partisans de la théories des fibres nerveuses dans l’ivoire. Jusqu’à ce jour, il n’existe aucune méthode irréprochable et admise par tous pour démontrer l’existence de terminaisons nerveuses dans la dentine. Si nous nous basons sur les travaux de Walkhoff, Gysi et Black qui nient l’existence de nerfs dans la dentine, nous pouvons facilement donner une explication de la sensibilité dentinaire et même de l’hypersensibilité, puisque le contenu protoplasmique (élément vivant) des canalicules dentinaires est apte à transmettre des irritations venant de l’extérieur. D’après Walkhoff, le contenu protoplasmique des canalicules dentinaires réagit à des irritations électriques, mécaniques, chimiques et thermiques analogues à une amibe, qui elle ne possède pas de nerfs non plus. Gysi explique la sensibilité dentinaire par la transmission de la pression par le contenu des canalicules dentinaires sur les terminaisons nerveuses entourant les odontoblastes. Hopewell-Smith et Prinz donnent une explication de la sensibilité dentinaire qui ressemble en principe à la théorie de Gysi. Ils disent que si le contenu des canalicules dentinaires est exposé aux liquides de la cavité buccale la tension superficielle est altérée par absorbtion et diffusion, puisqu'il y a toujours tendance à la formation d’une solution isotonique. Ce changement de pression qui en résulte est transmis jusqu'aux

odontoblastes parce que le liquide dans les canalicules n’est pas compressible. Ainsi chaque changement de concentration du milieu liquide de la bouche se répercute sur la tension superficielle du contenu des canalicules dentinaires qui sont à découvert. Si ce changement est assez brusque, nous percevons une douleur. Chaque dent saine présente une certaine sensibilité, nous l’appelons sensibilité normale ou, avec Walkhoff, sensibilité physiologique. Si la dentine, normalement recouverte par l’émail, est dépourvue de cette couche protectrice par une cause quelconque, un traumatisme par exemple, des irritations multiples peuvent agir sur la dentine à nu, mettant ainsi les prolongements odontoblastiques dans un état d’irritabilité extrême. L’hypersensibilité si redoutée par patients et opérateurs est constituée; c’est donc une sensibilité pathologique.

Avant d'entrer dans le traitement de l’hyperesthésie dentinaire, nous allons rapidement passer en revue quelques propriétés du corps dont nous nous sommes servi, C'est-à-dire du gaz acide carbonique.

L’anhydride carbonique, CO?, qu’on a l’habitude d'appeler tout simplement acide carbonique, est un gaz incolore, sans odeur, d’une saveur légèrement aigrelette. Sa densité est de 1,529 et d’après son poids spécifique l’anhydride carbonique diffuse un peu moins vite que l’air, mais sous pression la diffusion est augmentée. L’eau dissout son volume d’anhydride carbonique à la température de 14°. Le gaz carbonique se liquéfie à la température ordinaire sous la pression de 50 à 60 atmosphères. Comme produit d’une combustion

fortement exothermique, l’anhydride carbonique ne peut plus entretenir la combustion et la respiration. Il a une action légèrement calmante.

L'appareil que nous avons employé pour faire nos expériences s’appelle Carboflux-Weski, construit par la Société Atomiseur à Berlin. Ses parties principales sont : un tube rempli d’acide carbonique, une soupape à réduction, un manomètre et la pièce à main carboflux. Pour mettre l’appareil en marche, on fait arriver l’acide carbonique d’abord dans la soupape de réduction où une vis de réglage permet de fixer la pression du gaz à la hauteur voulue, indiquée par le manomètre. En ouvrant une troisième vis, le gaz à la pression fixée pénètre jusque dans la pièce à main, qui doit être reliée par un cordon à une prise électrique, permettant ainsi le chauffage du gaz. Une forte pression sur le levier de la pièce à main donne issue au gaz et laisse passer en même temps le courant électrique dans la résistance qui commence à chauffer. La manipulation de l’appareil est donc très simple. Si le chauffage du gaz CO? devient trop accusé, on diminue la pression sur le levier ou tout simplement on enlève la prise. Pour se rendre compte de l’échauffement du gaz on n’a qu’à le faire passer sur le dos de la main et ensuite seulement on s’approche et on s’éloigne alternativement de la cavité sensible pour trouver la température à laquelle la dent réagit le moins. Dans toutes nos expériences nous avons fait agir le gaz carbonique sous la pression d’une demi-atmosphère avec des intervalles de vingt à vingt secondes, trouvant que cette disposition nous donnait les meilleurs résultats.

Durée

4, F.S2f |" 19 the 2 xX 20

PATIENT | Age Dent d'application OBSERVATIONS en secondes 1. A.7. f | 14 7 | 7 3x 20 Bonne dentition, calcification moyenne, ne présentant que des 1: 2 2 x 20 | caries au 2° degré, peu profondes, [2 avec légère hypersensibilité dentinaire; peuvent être excavées PRESQUE SANS DOULEUR.

DAS all PNA | 1x<20 Dents dures, petites caries de 2e degré d’une sensibilité normale; les cavités peuvent être préparées après une seule appli- - cation SANS DOULEUR.