PRESQUE SANS DOULEUR

Nous venons de voir quelques cas parmi les nombreux essais que nous avons faits. Nous trouvons inutile de rapporter une centaine d’expériences puisque toutes se ressemblent. Dans 50 % des cas nous avons eu des résultats remarquables : aucune douleur pendant l'application et aucune douleur pendant la préparation de la cavité. Dans 30 % nous avons constaté de la douleur pendant l’application ou pendant lexcavation, ou parfois les deux étaient légèrement douloureuses, mais il y avait toujours pendant la préparation de la cavité une diminution souvent considérable de la douleur. Dans le reste des cas le résultat était absolument négatif.

D’après le Professeur Prinz, de Philadelphie, un bon anesthésique dentinaire doit répondre aux desiderata suivants :

1° Le remède ne doit pas altérer les composants organiques ou inorganiques de la dent.

2° Il ne doit pas s’opposer d’une façon permanente à la vitalité normale de la pulpe.

3° L’emploi du remède ne doit pas nécessiter une instrumentation compliquée.

4 L'action pharmacologique du remède doit être terminée au bout de quelques minutes.

9° Il doit être facilement applicable à toutes les classes de cavités.

6° Il ne doit pas provoquer des douleurs.

7% Une décoloration permanente de la dent ne doit pas se produire.

L’acide carbonique dont nous nous sommes servi répond assez bien à tous ces desiderata. D’après Miller il a une action nettement décalcifiante sur l’ivoire et l'émail prend, sous l’influence de bulles d’acide carbonique agissant continuellement pendant quatre jours, un aspect crayeux. Puisque nous n’utilisons l’acide carbonique que pendant un temps très limité, nous pouvons l’employer sans crainte.

Comme nous l’avons dit plus haut, l’acide carbonique est un corps fatigant ; il diminue, comme le fait déjà le desséchement, la capacité vitale des odontoblastes, mais sans exercer sur eux une action nuisible. Dans l’insensibilisation par l’acide carbonique nous avons d’un côté le desséchement de la cavité, de l’autre côté l’action calmante propre du gaz lui-même. Depuis des années, c’est un fait acquis que le desséchement diminue la sensibilité. Pour nous rendre compte de l’action calmante du gaz, nous avons placé dans des cas donnés les mêmes dents du côté gauche et droit en même temps sous la digue. D’un côté nous avons desséché uniquement par l’air chaud, la cavité analogue de l’autre côté fut traitée par le courant d’acide carbonique chauffé. Dans tous les cas nous avons pu constater une insensibilisation plus accentuée de la dent traitée par l’acide carbonique.

Les travaux de E. W. Fish ont démontré qu’il existe entre la fibrille de Tomes et la paroi des canalicules dentinaires un espace lymphatique qui est le siège d’une circulation lymphatique. Cette circulation a été mise en évidence par différents colorants. A la limite entre l’ivoire et l’émail où nous rencontrons un réseau

de canalicules dentinaires très dense, se trouve le plexus lymphatique marginal. Cette constatation est d’une importance capitale pour l'explication de la sensibilité dentinaire excessive dans cette région ; en même temps elle nous confirme la théorie de Gysi de la sensibilité dentinaire par la transmission de la pression par la lymphe sur les odontoblastes. D’après Tomes il existe 30000 fibrilles de Tomes par mm° et, d’après Fish, autant de vaisseaux lymphatiques. Si nous faisons agir l’acide carbonique sur la dentine à nu, nous y trouvons une surface relativement grande pour l’absorber. Il peut même être dissout en partie dans la lymphe et, entraîné par le courant lymphatique, agir directement sur les terminaisons nerveuses dans les odontoblastes. Une autre partie de l’acide carbonique agit directement sur les prolongements odontoblastiques et, en les imprégnant, les fatigue et leur enlève une grande partie de leur faculté de transmettre des irritations venant de l’extérieur. Nous croyons avoir trouvé ainsi une explication de l’anesthésie dentinaire, engendrée par l’acide carbonique et appelée, en Allemagne, le phénomène de Bauchwitz. Tous les résultats obtenus sont loin d’être nettement positifs. Nous avons pu constater que les dents molles étaient plus faciles à anesthésier que les dents dures, qui présentent un pourcentage plus élevé de matières inorganiques et dont le coefficient de résistance est plus grand. Au fur et à mesure que l’âge avance, le diamètre des canalicules dentinaires diminue et leur contenu aussi, cela va sans dire. D’après ces données il faudrait s’attendre à une insensibilisation plus facile

des dents jeunes, mais en pratique ce n’est pas du tout la règle. L’âge ne paraît pas jouer un grand rôle, le sexe non plus. Chaque individu réagit différemment à l’acide carbonique et si, très souvent, toutes les dents du même sujet s’anesthésient avec la même facilité ce n’est pas une règle sans exception. Dans un cas, nous avons pu, chez la même personne, ouvrir sans douleur jusqu’à la pulpe une dent saine très sensible, pour la dévitaliser en vue d’un bridge, tandis qu’une autre dent présentant la même sensibilité que la première, où se trouvait une cavité, donnait à l’excavation un résultat nettement négatif avec l’acide carbonique. On peut dire que dans la majorité des cas, dans une même bouche, toutes les dents réagissent de la même façon à CO?, il y a donc là un phénomène individuel. Mais comment expliquer les cas rares où dans la même bouche une dent se comporte différemment de toutes les autres ? 11 se pourrait que, par des dispositions anatomiques et histologiques particulières de la dent, les odontoblastes, irrités par la carie, provoquent une formation plus intense de dentine secondaire, empèêchant ainsi l’action de l’acide carbonique.

Nous avons aussi pu constater que la constitution du patient joue un rôle dans l’action de l’acide carbonique sur les tissus dentaires, et nous sommes arrivé aux mêmes conclusions que Herpin, indiquées plus haut. Une constitution lymphatique est donc plus sujette à l’action du gaz qu’une constitution sanguine, mais l’action est naturellement beaucoup moins frappante si nous faisons agir l’acide carbonique sur les tissus dentaires, que si nous le faisions agir directe-

ment sur le tissu souscutané, dénudé de sa couche protectrice.

L’acide carbonique ne paraît pas compromettre la vitalité pulpaire. Dans aucun cas nous n’avons pu constater une influence néfaste sur la pulpe. La dent a toujours recouvré, après un temps plus ou moins long, sa sensibilité initiale. Nous avons laissé des obturations provisoires pendant des semaines dans des cavités préparées sans douleurs sous l'influence de l’acide carbonique. Jamais nous n’avons pu constater une altération de la sensibilité. Nous avons contrôlé également par la faradisation l’état pulpaire de quelques dents qui ont été préparées avec l’aide de l’acide carbonique et obturées définitivement dans la même séance, il y a déjà une année et même plus. La pulpe réagissait toujours normalement comme la dent témoin de l’autre côté.

Il est impossible d’insensibiliser par l’acide carbonique une pulpe dénudée pour procéder à une extirpation immédiate. Dès que le tire-nerf pénètre légèrement dans la pulpe, il se produit des douleurs atroces.

Certains praticiens paraissent craindre une influence néfaste de l’acide carbonique sur la respiration. Nous pouvons dire que jamais dans nos expériences nous n’avons constaté le moindre inconvénient dans cette direction. La digue que nous avons employée généralement est un excellent protecteur contre l’inhalation du gaz. Du reste, la durée de l’application de l’acide carbonique étant très limitée, nous pouvons certifier qu’employé judicieusement, jamais avec cette méthode nous ne courons des risques d’intoxication.

Nous avons vu que l’emploi de l’acide carbonique pour l’insensibilisation de la dentine n’est pas un procédé nouveau. L’appareil que nous employons maintenant est bien supérieur à ceux qu’on employait il y a un quart de siècle, mais il n’est pas parfait, les résultats le prouvent. Le réglage de la température du gaz est bien approximatif. D’abord il sort froid, après quelques secondes il se chauffe et très vite il sort avec une température de près de 50 degrés. Si nous éloignons un peu trop le jet de gaz de la cavité, le courant devient de nouveau trop froid. Il faudrait un thermo-régulateur. Si nous arrivions à régler exactement la température du courant gazeux, dans chaque cas à limiter l’irritation au minimum, nous sommes convaincus que nous pourrions obtenir des résultats plus constants. Généralement l’hypersensibilité thermique de la dentine et le manque d’adaptation de la température du courant gazeux à la température de la dent, sont les causes principales des échecs partiels ou totaux. Le procédé étant simple et demandant très peu de temps, vaut toujours la peine d’être essayé, mais pour le moment ce n’est pas encore l’anesthésique dentinaire idéal, les résultats sont trop inconstants. Dans la majorité des cas, on réussit par ce moyen à diminuer considérablement les douleurs du patient, surtout si on excave d’une main légère, avec un tour, une pièce à main impeccable, avec des fraises et des excavateurs très tranchants.

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