OBSERVATIONS

Ons. X (personnelle). — Pleurésie hémorragique suppurée. 9 ponctions aspiratrices. — Guérison apparente après deux injections phéniquées. — Empyème de nécessité. — Incision cutanée. Fistule pleuro-bronchique. — Mort. — Tuberculose commençante.

Le nommé Masson (Chrysostôme), âgé dû 39 ans, blanchisseur, entre le 14 juillet 1877, à l’hôpital Temporaire, salle Ste-Hélène, n° 13, dans le service de M. le Dr d’Heilly.

Cet homme, qui jouit d’une bonne santé ordinaire et n’a jamais été malade, est depuis six mois atteint d’un malaise progressif. Il y a surtout quinze jours qu’il éprouve des palpitations et de l’étouffement. Une charge un peu forte le fatigue aussitôt; enfin ses forces diminuent.

A son entrée à l'hôpital, le teint est coloré; c’est un malade vigoureux et qui possède un large thorax. Cependant la respiration paraît plus fréquente, et il se sent oppressé de temps en temps.

Pas de fièvre, toux sèche, pas de crachats ; bon appétit et bon sommeil. Décubitus indifférent ; cependant il respire mieux couché sur le coté gauche.

Ce coté de la poitrine est bombé et se soulève mal dans l’acte respiratoire. Une matité absolue existe dans toute la hauteur, aussi bien en arrière cians la fosse sus-épineuse, qu’en avant sous la clavicule. Les vibrations thoraciques n’existent que dans les parties supérieures, elles sont abolies inférieurement. Léger souffle lointain dans la fosse sus-épineuse et sous la clavicule; ailleurs silence absolu. Egophonie et pectoriloquie aphone également dans les parties supérieures. Nulle part de frottements. Enfin, le cœur très dévié fait entendre le maximum de ses battements à droite de la pointe du sternum; la pointe bat à droite dans le creux épigastrique. Pas de souffle d’ailleurs. Il y avait, à n’en pas douter, un vaste épanchement remplissant toute la cavité pleurale gauche. Bien que l’asphyxie ne fût pas imminente, 1 1 considération du refoulement considérable du cœur décida l’interne de garde à lui faire le soir même une ponction avec l’appareil Dieulafoy.

Pratiquée dans le 7° espace intercostal, suivant la ligne axillaire, elle donna issue à un liquide tellement hématique, qu’il avait la consistance poisseuse et la couleur rutilante. On borna volontairement l’issue du liquide à 300 grammes.

Pas de toux à la suite, pas d’expectoration, absence absolue de malaise La nuit est bonne. Potion de Todd.

Après la ponction, les signes physiques ne se sont guère modifiés, mais le cœur ne bai plus qu’à gauche de l’appendice xiphoïde — Chiendent nitré 2 grammes.

Nouvelle ponction le lendemain 15 au matin. On ne peut obtenir que 240 grammes seulement du même liquide. Pas de malaise.

Le 25 juillet, le gros trocart de l’appareil Polain extrait un litre 1[2 de liquide. On arrête à dessein l’écoulement. Toux violente et quinteuse à la

fin.

Le soir, son crachoir renferme -4 a 5 cuillerées à bouche au moins d'un liquide spumeux, blanchâtre et transparent, mêlé d’une quantité assez considérable de sang très rouge qui le colore par places. Ces crachats ont. été rendus depuis la ponction, à plusieurs reprises, dans les quintes. Il n’a pas pu déjeuner, mais il se sent déjà mieux. La respiration est plus libre. Cependant, il peut à peine se coucher et suffoque aussitôt.

Les signes physiques se modifient sensiblement. La matité a presque disparu des fosses sus et sous-épineuses. La sonorité est complète à la partie antérieure. Par contre, la matité persiste sous l’aisselle. Peu de souffle, peu d’égophonie dans la région postérieure, silence â la base et dans l’aisselle. En avant , le cœur n’a pas éprouvé la déviation vers son siège normal qu’on pouvait attendre. C’est à peine si la pointe a tout à fait dépassé la ligne médiane pour revenir à gauche.

3 août, 4° 'ponction. 1600 gr.de liquide de même nature; pasd’liémoptysie celte fois; mais douleurs vives pendant l a ponction et suffocation la nuit suivante pendant laquelle le malade est forcé de se lever à plusieurs reprises.

Diarrhée quelques jours après, bientôt arrêtée. Vers le 7 ou le 8 août, apparaît un peu de fièvre, le soir, en même temps que le malade perd l’appétit et ses forces. Le teint jaunir. Pas de modifications du coté de la plèvre. — Pas d’œdème de la paroi.

Température. — Le 13, soir 38,4.

Le 14, matin 39,1; soir 38,5.

Le 15, matin 38°; soir 39,7.

Le 16, matin 38,4; soir 39,5.

Le 17, matin 37,4; soir 39».

Le 16. 4 grammes extrait de quinquina à ajouter à la potion de Todd. Large vésicatoire, le malade refusant presque la ponction. L’état général ne se modifie pas et l’épanchement revient à son niveau primitif. Le cœur

bat aussi à droite qu’il a jamais été. Depuis huit à dix jours, les crachais sont brun-noirâtre, d’une couleur assez analogue à celle de l’épanchement.

Le 21, 5° ponction.—- 1,600 grammes d’un liquide brun rougeâtre assez épais, d’une odeur légèrement sul fhydrique, visiblement purulent. Toux violente amenant une expectoration teintée et d 'odeur jade. On suspend à dessein la ponction. Une fois le trocart ( n° 1 ) retiré, l’écoulement continue sous le pansement avec des quintes répétées. La soirée est bonne, 38°; pas de fièvre la nuit.

Le 22. Il y a encore beaucoup de liquide. —2 grammes cliloral.

Le 27, 6 * ponction. — 1,700 grammes de liquide très nettement purulent, avec une odeur sulfhydrique des plus prononcées. Le soir, signes physiques ordinaires après les ponctions.

5 septembre, Ie ponction. — 1,100 grammes de pus très fétide. Ecoulement lent de 10 minutes environ ; aucun incident ne se produit.

Le 13. La fièvre ayant presque aussitôt reparu, 8° ponction. — 2,500 grammes de pus très fétide brun foncé. Injection de 500 grammes d’eau phéniquée (2/500), qu’on retire ensuite, après un contact de quelques minutes avec la plèvre. Rien à noter après la ponction, qu’un peu d’écoulement du pus par la piqûre du trocart (gros calibre).

Le 22. On introduit une canule à demeure. On retire par cette voie 1,600 grammes environ de pus moins coloré et beaucoup moins fétide que les jours précédents. Injection de 4 à 500 grammes d’eau phéniquée.

Les 23 et 24. Au matin, on essaie infructueusement de réitérer l’injection; malgré une perméabilité parfaite de tout l’appareil, il est impossible de faire pénétrer plus de 10 à 20 grammes de liquide. On réintroduit le trocart dans la canule qui restait à demeure. Du reste, une fois l’appareil retiré, il est facile de constater de nouveau que rien n’était bouché. Gomme on ne saurait admettre que la cavité soit revenue sur elle-même, puisqu’elle a fourni 1,600 grammes de pus il y a deux jours, il est plus rationnel de supposer que le pus renferme des détritus solides qui font corps étrangers.

Malgré tout, l’état général est meilleur, la fièvre baisse, elle atteint 38° à peine le soir et le malade récupère ses forces. En même temps on constate que le cœur s’est replacé davantage à gauche et l’on entend des frottements sourds dans la fosse sous-épineuse. Engraissement rapide ainsi que le montrent les pesées suivantes.

3 octobre. 118 livres.

Le 10. — 124.

Le 17. — 128.

Le 24. — 128.

Le 31. — 130.

Il y n donc en un gain de 12 livres en un mois. Le malade part guéri en apparence pour Vincennes le 5 novembre. Il y a encore à cette époque une matité étendue avec-obscurité de la respiration à la partie postérieure. Le cœur n’a pas repris tout à fait sa position normale; cependant une certaine rétractio î commence à s’accuser déjà. En tout cas, plus de dyspnée ni de douleurs, et les forces sont presque entièrement revenues.

Masson rentre dans le service après une absence d’un mois, il a fait à Vincennes un séjour de deux semaines. Le temps était humide, il y a pris froid et s’est remisa tousser et à cracher. Douleurs vagues dans les reins et dans les membres. Rentré chez son patron au sortir de la maison de con valescence, il a voulu reprendre son travail, mais les forces lui faisaient défaut et la toux et l’expectoration ne cessaient d'augmenter.

Il rentre à l’hôpital Temporaire le 5 décembre. A cette époque le faciès n’est pas altéré, mais notre malade a maigri et est en somme moins bien portant qu’à sa sortie, il y a un mois. Signes de bronchite généralisée, mais peu intense. En même temps, l’expectoration jaunâtre, purulente (c’était du pus en nature sans fétidité cependant) est beaucoup plus abondante que ne le comporte l’étendue et l’intensité de la bronchite. La quantité rendue s’élevait en effet à deux crachoirs ordinaires dans les vingt-quatre heures. Avec cela, nulle fétidité et aucun signede dilatation bronchique. II y avait cependant le malin une sorte de petite vomique, le malade ayant à son réveil coup sur coup plusieurs quintes, toutes suivies du rejet de crachats purulents.

Du côté de la plèvre malade, rien de nouveau, si ce n’est la légère modification suivante. Tout à fait en arrière, c’est à peine si l’on retrouve en bas une petite zone de submatité avec affaiblissement du bruit respiratoire. Donc, pas de poche pleurale à ce niveau. Mais dans l’aisselle, la zone de matité et de silence est plus accusée et remonte plus haut; peut-être y a-til là un reste d’épanchement. Quoi qu’il en soit de ces signes assez obscurs, ce qui paraît dominer actuellement, c’est la bronchite avec les réserves* formulées ci-dessus. Le sommeil est mauvais, car il y a quelques élancements dans la cuisse droite; l’appétit reste bon et l’état général passable. Il y a peu de fièvre le soir, 38° à 3.8,4 au plus,

7 décembre. Le malade se plaint le soir de ressentir un peu de douleur dans le côté gauche latéralement, « avec une certaine enflure. » Celle en flure est une tuméfaction indolente à la pression, sans rougeur à la peau,

fluctuante, et qui paraît se tendre par la toux; elle siège au-dessous de la matité signalée précédemment et descend plus bas que les espaces intercostaux. II y a aussi une réductibilité partielle. Rien à l’auscultation.

En face de ces caractères, il était difficile de ne pas admettre l’existence d’une poche pleurale avec une fistule pleur o-sous- eut ante.

9 décembre. Incision. M. Rendu, après une ponction aspiratrice qui ne donne rien, incise à ciel ouvert la collection purulente. Ce n’est pas un empyème véritable, car il se borne à inciser la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Il s’écoule une quantité considérable de pus, absolument disproportionnée avec le volume de la poche en question (1/2 orange).

Ce pus est tout à fait semblable' à la matière des crachats. Il est jaune bien lié et sans odeur.

Quand la poche sous-cutanée semble tout à fait évacuée, les quintes de toux en font encore sortir des flots de pus. C’est bien là la meilleure preuve d’urie communication de la poche sous-cutanée avec la plèvre.

Mais il faut soupçonner aussi l’existence d’une fistule pleuro-bronchique, vu l’abondance et le caractère franchement purulent de l’expectoration. Une autre preuve indirecte de cette communication du foyer avec le poumon a été fournie dans la suite par ce fait que, du jour où l’incision a permis l’issue facile du pus au dehors, les crachats purulents ont pour ainsi dire cessé.

L’état général du malade s’est rapidement amélioré.

Fin décembre. L’écoulement du pus est toujours facile, il y a très peu d’expectoration. Par suite sans doute de l’obliquité de la fistule pleurocutanée et de la fistule bronchique, il ne paraît pas être entré d’air dans la plèvre, ou du moins il n’y en a pas de signes. Lorsque le malade tousse, le pus sort sans mélange de bulles d’air.

Du reste la poche sous-cutanée, qui a rendu l’incision nécessaire au point même où elle siégeait, se trouvait très inférieurement située sur la ligne axillaire, presque au niveau du rebord des fausses côtes. Au moment même de l’opération, M. Rendu a bien cru sentir profondément, et très obliquement situé derrière la commissure postérieure de la plaie, un point déprimé entre deux côtes et qui paraissait être l’orifice de la fistule pleurale. Mais celte sensation, obscure et passagère d’ailleurs, n’a pu être retrouvée par la suite.

L’état général et local du malade persiste durant le mois de janvier sans autre modification.

A la fin de janvier, la poche pleurale paraît se vider moins facilement; les cataplasmes sont à peine souillés de pus, mais en revanche le crachoir

recommence à se remplir. Il est probable que les deux orifices persistent et que le pus s’échappe indifféremment par celui dont l’ouverture est le plus largement perméable.

La fièvre s’allume de nouveau et la santé générale décline. Le pus stagne évidemment. 'Cependant la plaie n’est pas fermée; mais, comme le trajet est très indirect de ce côlé, M. Rendu cherche à drainer directement la poche pleurale.

Un stylet parvient à s’enfoncer de 10 à 12 centimètres dans une direction oblique en arrière, à gauche et un peu en haut. Mais pour y passer un drain, la voie n’est pas assez large. Après l’application de quelques tiges de larninaria, la chose devient enfin possible et un tube à drainage est établi d’une façon permanente dans le kyste pleural. C’était du 10 au 15 février 1878. Injections détersives.

L’état général ne tarde pas à s’améliorer, mais ce mieux ne dure pas.

A la fin de février on constate dans la plèvre, du côté opposé, les signes d’un épanchement léger compliqué probablement de congestion pulmonaire. L’épanchement ne paraît pas s’accroître avec rapidité. Cependant le malade succombe presque subitement après une courte agonie, le 5 mars au soir.

Autopsie le 7 au matin. A droite, épanchement séreux d’un litre et demi au moins; de ce côté, la plèvre viscérale offre un semis de granulations tuberculeuses grises, disposées très nettement en série, dans les intervalles des lobules pulmonaires, sur le trajet des lymphatiques. Il y a comme une injection lymphatique tuberculeuse.

A gauche le poumon, qui a recouvré en partie son expansion, présente quelques tubercules. On retrouve la fistule pleuro-bronchique, à la jonction des deux faces latérale et inférieure, près de la base de l’organe. Le kyste pleural, en voie de guérison, s’étendait moins sous la base qu’on ne l’avait cru et remontait encore assez haut latéralement.

Le cœur est sain.

Rien dans les autres organes.

Ons. XI (personnelle). — Pleuro-pneumonie gauche. — Pleurésie purulente à la suite. — Thoracentèse. — Reproduction du liquide ; vomique. — Persistance de la fistule bronchique sans pneumothorax. — Influence de la position sur l’écoulement du pus. — Tuberculose consécutive surtout péritonéale. — Mort.

Pierron (Jean Pierre) âgé de 46 ans, potier de terre, entre à l’hôpital Cochin le 20 janvier 1880, salle Saint-Philippe, n°9, dans le service deM. le Dr Bucquoy.

Il a encore son père et sa mère âgés de 83 et 84 ans.

Il a été atteint du choléra en 1854.

Malade depuis le 2 janvier, il fut pris aloi s de point de côté dans Phypochondre gauche avec irradiations à l’épaule et à la partie antérieure du moignon deltoïdien. Toux sans expectoration, il travaillait nonobstant.

Du 15 au 18 janvier, il persiste dans ses efforts; mais le travail est pénible, pas d’appétit; enfin il est forcé de s’arrêter tout à fait le 18 janvier, car le point de côté a repris une nouvelle intensité dans la nuit du 15 au 16.

A son entrée, le 20, faciès inflammatoire, fièvre assez vive (39°, 2).

Du côté gauche en arrière, matité dans le tiers inférieur, tout à fait en bas silence respiratoire; souffle doux au-dessus ; pas de vibrations au niveau du silence, elles sont affaiblies au-dessus. OEgophonie faible. Rien à droite qu’un peu de respiration supplémentaire.

Le 26. Vésicatoire. Pas de changement.

Sur celte pleurésie légère est venue se greffer une pneumonie aiguë catarrhale, comme il y en a eu beaucoup pendant les trois premiers mois de 1880. Vomissements le 7 février, crachats verts pré etc.

Pour abréger, nous passons rapidement sur cette pneumonie qui entrait en résolution le 17 février.

20 février. On note que la résolution de la pneumonie est terminée; mais il persiste de la matité avec faiblesse respiratoire et souffle dans une notable étendue du côté gauche en arrière et jusque dans l'aisselle.

1er mars. Aggravation des signes physiques; silence jusqu’à la pointe de l’omoplate, souffle dans la fosse sous-épineuse.

Le 4, vésicatoire. Potion avec acétate d’ammoniaque 2 gr. et teinture de digitale 0,75 cenligr.

Lemalade, quoique mangeant de bon appétit, n’engraisse pas et reste

avec une figuré jaunie et fort amaigrie. La température s’élève le soir audessus de 38°. Pas de frissons cependant.

Le 6, il se lève pour la première fois.

Les signes physiques augmentent surtout dans l’aisselle où le silence est absolu dans une grande étendue. En avant, il y a maintenant un son tympanique à tonalité très élevée, Diarrhée.

Le 10. La diarrhée cesse; l’état général ne s’amende pas pour cela.

Le 18. Infiltration œdémateuse péri-malléolaire.

Le 19. Immobilité absolue des six ou huit derniers espaces intercostaux gauches; le cœur est un peu déplacé. Le kyste pseudo-pleural purulent? paraît siéger sur les confins des régions axillaire et postérieure, là où la matité et le[silence sont absolus, sans vibrations vocales. On y trouve d’ailleurs un œdème notable mais mal localisé : quant à la voussure, elle est très ap-

préciable à la main et à l’œil.

Mensuration thoracique Côté droit sain 4-3 centimètres.

Côté malade. ...... 47 »

Différence 4 centimètres.

'38o au moins chaque soir, toujours pas de frissons. L’appétit restant bon, le malade n’engraisse pas.

Le 22, quelques petits frissons le soir depuis le 20.

La peau est un peu chaude, et moite ce matin ; pommette gauche plus colorée que la droite. Le décubitus latéral droit est impossible ; le malade étouffe aussitôt et tousse d’une toux quinteuse et sans expectoration.

Le 26, ponction dans le 7° espace, un peu en arrière de la ligne axillaire. 2,800 cjr. de pus. Quintes de toux, douleurs thoraciques.

Après la ponction, le cœur revient plus à gauche, sous le mamelon. Dans l’après-midi, bien être sensible. Soir, T. Axil!.36o,4, pouls 108.

Mensuration thoracique à droite 443 millimètres

sous le mamelon à gauche . . , 445 «

Différence nulle.

La respiration a reparu affaiblie en arrière, avec quelques frottements dans la fosse sous-épineuse.

Latéralement, au tiers inférieur, tympanisme à tonalité élevée sans bruits amphoriques. Frottements en avant sous l’aisselle.

Le 29. Frottements en avant dans toute la hauteur; amélioration continue.

2 Avril. Les signes physiques ont reparu, quoiquealténués, clans les mêmes régions. Etat général clans le statu quo.

Le 4. A une heure de l’après-midi, le malade est pris d’une quinte de toux plus violente que d’ordinaire et rend un liquide jaune rougeâtre, évidemment purulent.

Le 5. Le 2, on avait marqué au nitrate d’argent les limites où la respiration cessait d’être entendue. Aujourd’hui, en avant comme en arrière, elle semble avoir gagné quelque terrain. (Retrait probable de la poche pleurale.)

Après-midi, le malade en allant à la garde-robe est pris d’une quinte pendant les efforts et rend coup sur coup avec facilité 10 à 12 crachats composés d’un pus fade, presque pur, couleur purée de pois.

Le 6. Même expectoration. L’état général reste bon. C’est surtout en avant, dans l’aisselle, que le champ respiratoire paraît s’être étendu. La fistule siège peut-être en avant de l’aisselle, caron entend un peu au-dessus et en dehors du mamelon un souffle à timbre creux, mêlé de râles de gargouillement. Rien de pareil ne s’entendait avant la vomique

Le 20. L’état général s’est beaucoup amélioré pendant les quinze derniers jours ; les forces reviennent. L’état local est à peu de chose près le ipéme et la cavité pleurale ne paraît pas s’oblitérer. Au devant de l’aisselle, au-dessous du sommet, existe toujours un souffle caverneux, mêlé de gros râles sous crépitants. M. Bucquoy pense que ces signes indiquent le siège de la fistule, et de fait, il arrive souvent, à la visite du matin, qu’on n’entende rien quand on commence à ausculter le malade ; puis, le faisant tousser, on voit apparaître les signes précédents, en même temps que le malade expectore des mucosités fortement chargées d’un pus inodore, couleur purée de pois. Pas de bruits amphoriques. Fréquemment examiné, le malade n’a jamais présenté de signes de pneumothorax même limité.

8 mai. Le malade tousse davantage depuis deux jours; l’appétit diminue; il reste toujours amaigri avee un teint jaunâtre. A l’auscultation, râles sibilants et ronflants dans toute l’étendue des poumons à droite surtout; 2 gr. d’ipéca.

Le 9. Soulagement marqué, les râles persistent au sommet droit.

A gauche rien de nouveau. Crachats muco-purulenls de bronchite, avec d’autres presque uniquement formés de pus ayant les caractères déjà indiqués. Les sueurs ont reparu la nuit.

Quelquefois le soir, on note plus de 38°.

Du 9 au 23. L’état général s’est peu amendé ; il semble que la bronchite se localise au sommet droit et l'on suspecte la tuberculose. Il y a aussi des

râles muqueux à gauche au sommet; mais ils ne sauraient avoir de valeur à ce dernier point de vue, puisqu'il s’agit du côté malade. Au devant de la région axillaire, on n’entend plus le souffle et 1er râles sous crépitants, qu’en faisant tousser le malade, pour amorce}' en quelque sorte la fistule. En fait, l’expectoration a beaucoup diminué; le malade ne rend plus guère qu’un crachoir dans les 24 heures. Pas de fièvre le soir. Il part a Vincennes le 7 juin.

A celte époque, le sommet droit semble tout à fait dégagé. L’état général est décidément en progrès ; et le champ respiratoire parait s’être étendu.

Le 5 août. Pierron sollicite de nouveau son admission à l’hôpital.

Il a passé dix-sept jours à Vincennes, et, en quittant l'asile, malgré un état général toujours bon, il crachait davantage qu’à l’entrée (environ un plein crachoir au lieu d’un demi-crachoir dans les vingt-quatre heures). Le pus était toujours sans odeur d’ailleurs et notre malade expectorait surtout le matin en se réveillant.

Il rentre chez lui, mais incapable de travailler et même de faire un effort quelque peu soutenu; il continue à tousser et à cracher beaucoup, surtout le matin et la nuit. Presque toutes les nuits, il est réveillé par des quintes entre minuit et deux heures et ne peut se rendormir que lorsque l’expectoration a eu lieu. Lui-même a remarqué qu’en s’allongeant dans la position horizontale sur l’un ou l’autre côté, mais surtout couché sur le côté droit, presque aussitôt il rendait un demi-crachoir de pus qui s’écoulait pour ainsi dire tout seul. Quelques secousses de toux terminaient la vomique.

Peu d’appétit, peu de sommeil (à peine quatre heures par nuit). Depuis six semaines, Diarrhée persistante, peu abondante mais presque quotidienne. Le faciès nous paraît un peu amaigri depuis son départ pour Vincennes, à la date du 7 juin ; il y a deux mois; mais le malade prétend se sentir un peu moins faible; cependant, ^malgré son optimisme habituel il se reconnaît incapable de tout travail. Pas de frissons, mais les malléoles présentent qnelquefois un léger œdème le soir.

Examen local. Côté gauche manifestement dilaté.

Mensuration... à droite :.. . 435 millimètres

à gauche. . . . 455 »

Différence 20 millimètres pour le côté gauche.

Il n’y a pas d’œdème circonscrit, mais un état lisse de tout le côté qui voile en quelque sorte les espaces intercostaux, ^surtout dans la région axillaire. Les quatre ou cinq dernières côtes ne participent pas à l’ampliation inspiratoire. Vibrations vocales abolies dans le tiers inférieur, affaiblies

au dessus et près de la colonne vertébrale. Matité. absolue dans la même étendue. C’est toujours latéralement dans l’aisselle que les signes prédominent. En arrière, près de la colonne, respiration faible avec quelques frottements légers, silence latéralement. Dans le haut de la fosse sous-épineuse souffle et bronchophonie. Nulle part d’égophonie. Frottements au niveau du mamelon ; râles sous crépitants au devant de l’aisselle; quelques-uns plus rares au sommet. Le kyste pseudo-pleural persiste sans grandes modifications depuis le départ du malade, il y a deux mois. Le cœur bat sous le mamelon.

A droite, il se plaint d’une douleur dans l’hypochondre droit depuis deux jours. On ne découvre rien ; pas de pleurésie sèche; Pas le moindre sigae au sommet ; décidément il ne paraît pas être tuberculeux, au moins d’après le seul examen physique.

Nous nous sommes assuré de l’influence que le décubitus latéral droit avèc inclinaison de la partie supérieure du tronc exerce sur l’écoulementdu liquide. Etendu de cette façon sur le côté droit (et même aussi sur le gauche), le malade, surtout quand il n’a pas craché depuis quelque temps rend assez facilement du pus presque pur. Nous lui avons vu rendre ainsi le quart d’un crachoir en moins de cinq minutes. Puis quelques quintes surviennent, il est alors forcé de se remettre sur sonséant et continue encore à expectorer quelques crachats muco-purulents avec des efforts de toux assez pénibles.

Telle était la situation du malade, lorsque je pars en vacances le 15 août. Il est convenu avec mon successeur qu’on va recourir d’une façon méthotique à l’influence de la position, pour essayer d’obtenir l’effacement du kyste pleural, toniques en même temps, viande crue, alcool, etc.

A mon retour le 25 septembre, la situation est modifiée du tout en tout, iln’ya même pas lieu de songer à intervenir désormais.

Localement il n’y a aucun changement, mais, dans l’état général, c’est au pire. Amaigrissement extrême, oedème péri-malléolaire persistant. Nu appétit, diarrhée profuse, quelques vomissements en toussant. Le ventre frappe par son développement considérable; uniformément météorisé sans matité complète nulle pari; il offre une consistance pâteuse toute spéciale, avec de légères douleurs à la pression çà et là. Une péritonite tuberculeuse ne fait pas de doute ; cependant le sommet droit ne présente toujours pas de signes évidents.

Fièvre hectique. Frissons et sueurs la nuit. Bref, Pierron succombe sans nouvel incident le 5 octobre à midi.

Autopsie, le lendemain à 11 heures.

Nous trouvons dans la plèvre gauche un large kyste purulent, commen-

çant sur les confins de la région axillaire en avant, en arrière s’étendant jusque auprès de la colonne vertébrale, lin haut, il entoure le sommet du poumon et envoie un prolongement jusque dans la fosse sus-épineuse, lequel est relié à la cavité principale par un étranglement siégeant vers la tête de la troisième côte. Partout, dans l’étendue de ce kyste pleural, les parois sont tapissées d’une membrane pyogénique pultacée, gris jaunâtre, dont on enlève par places des lambeaux par le raclage, mais très adhérente cependant dans la plus grande partie de son étendue.

Sur une section de la plèvre, on trouve, au-dessous de cctie couche pulpeuse qui fournissait évidemment le pus, une couche gris bleuâtre, übroïde, dont l’épaisseur varie de un à plusieurs millimètres, et qui envoie dans l’intérieur du parenchyme pulmonaire des tractus scléreux, entrecroisés, qui emprisonnent le tissu pulmonaire atélectasié, surtout dans les parties inférieures de l’organe.

Cependant, une notable partie du poumon est encore exempte de cette pneumonie interstitielle ; elle reste souple, perméable à l’air et présente une coloration noirâtre, au lieu de la couleur gris rougeâtre, comme charnue, ordinaire aux parties atélectasiées.

Dans la partie moyenne du septième espace intercostal, existe un pertuis de la dimension d’un tu)au déplumé d’oie, conduisant par un trajet oblique dans le kyste pleural. Une légère quantité de pus s’était même épanchée dans le tissu cellulaire sous-cutané à ce niveau.

Quant à la fistule pleuro-bronchique dont l’existence était évidente, on a pu la trouver dans les parois du foyer, au niveau du troisième espace intercostal gauche, sous forme d’une dépression en cul de poule, où se continuait évidemment la membrane pyogénique, mais dans laquelle il ne fut pas possible d’introduire un peu loin une sonde cannelée, à cause de la grande obliquité du trajet.

Absence absolue de toutes lésions tuberculeuses anciennes ou récentes dans le poumon gauche.

Le parenchyme pulmonaire, à droite, ne présente, également aucune lésion tuberculeuse apparente. Tout à fait au sommet existe une petite cicatrice froncée, pour ainsi dire imperceptible; mais on trouve câ et là sur la plèvre des lésions de pleurésie sèche avec un piqueté hémorrhagique, manifesté par la présence de petits points ecGhymoliques . Dans ces mêmes points, en grattant la plèvre et en faisant disparaître les néo- membranes, on met au jour de petites granulations tuberculeuses grosses comme uns tête d’épingle, paraissant suivre le trajet des vaisseaux lymphatiques. Ces

lésions sont surtout marquées vers la base et s’éteignent à mesure qu’on s’éloigne de cette région de l'organe.

Le péritoine viscéral est criblé de granulations grises naissantes. On en trouve beaucoup sur le mésentère et sur le péritoine pariétal. Nous retrouvons encore ici cette tendance hémorrhagique que nous avons signalée à propos de la plèvre droite.

Il ne parait pas y avoir de lésion de l’intestin.

Foie : gras jaunâtre.

Reins : le gauche est un peu ratatiné et dur à la coupe.

Cœur : le cœur est mou et flasque. Epaississement du bord libre de la valvule mitrale. Rien aux sigmoïdes. Quelques points jaunâtres d’athérome à la naissance de l’aorte,

Rien dans le cœur droit.

Les autres organes ne présentent rien de particulier.

Obs. XII (personnelle). — Grossesse, albuminurie, endocardite, infarctus pulmonaires, pleuro-pneumonie, pleurésie purulente, deux ponctions, quelques gouttes de pus la première fois, 250 gr. environ la seconde. — Guérison.

Joré (Victorine) âgée de 36 ans, journalière, entrée le 2b février 1880 à l’hôpital Cochin salle St Jean n° 8.

Nous passerons rapidement sur les incidents pathologiques variés qu’a présentés la malade avant sa pleurésie purulente. Antécédents héréditaires-, père mort poitrinaire, mère, asthmatique. Antécédents personnels : réglée à 14 ans avec peine, menstruations régulières, tempérament nerveux, crises de nerfs de temps en temps; à 15 ans vaiiole dont elle porte encore les traces. Première grossesse à 19 ans, 'sans accidents, ainsique la seconde survenue à 26 ans , depuis cette dernière époque, la malade est fréquemment indisposée d’une façon passagère. Troisième grossesse qui s’est terminée il y a cinq semaines, le 16 janvier, par la naissance d’un enfant à terme, bien vivant mais petit. A la fin de sa grossesse la malade ressentait de la céphalalgie, quelques troubles de la vue, un peu d’œdème des jambes et des paupières, palpitations depuis au moins deux mois, toux fréquente. Elle sort de la Maternité de Cochin dans les premiers jours de février, assez bien portante, mais un peu faible. 11 y a dix jours frissons, depuis lors réapparition de l’œdème, ascite, dyspnée, palpitations plus accusées que jamais, céphalalgie sus-orbitaire. Etat actuel : constatation des sym-

plômes ci-rtessus énoncés, souffle systolique, intense, rude, en jet de vapeur, à la pointe du coté de l'aisselle; à l’orifice aortique le claquement sigmoïde est mal accusé; urines jaunâtres, sales, troubles, peu abondantes. Par l’acide azotique précipité en masse d’albumine. Traitement : vingt ventouses sèches, diète lactée, T.Ax 38,7.

26 févriér au matin, crachats hémoptoïques, rouge sombre.

On constate dans la partie la plus élevée de la fosse sus-épineuse droite un souffle, à timbre creux, accompagné de râles sous-crépitanls et crépitants, assez fins, quelques uns également sous la clavicule droite. Traitement: 20 grammes d’eau de vie allemande.

Le 28. Douleur intense au genou droit pendant vingt minutes. Mieux. 5 à 600 grammes d’urine.

Le 29. Amélioration continue, nouvelle hémoptysie cependant; le soir, palpitations et battements irréguliers du cœur.

Jusqu’au 3 mars l’amélioration va s’accentuant, la température baisse, etc., etc. Ce jour là, expectoration rouillée, catharrale, très-diffluente, (pneumonie autour des infarctus). 1200 grammes d’urine, 2 grammes d’albumine par litre, matité et persistance des râles sous-crépitants en foyer, au sommet gauche. Pour la première fois on constate à la base du même coté un peu de submatité et quelques râles muqueux. : 2 grammes d’albumine par litre.

Jusqu’au 6, diurèse de plus en plus croissante sous l’influence de la macération de digitale; 1 gramme d’albumine par litre (3 litres d’urine).

Le 8. 4 litres d’urine, 20 centigrammes d’albumine seulement; persis tance et accroissement de la matité à la base du poumon droit, affaiblissement marqué du murmure vésiculaire (signes d’épanchement confirmé). O.n suspend la digitale et le régime lacté. Il n’y a plus d’albumine le 10, vésicatoires; dans le quart inférieur delà cavité pleurale droite les signes d’auscultation et de percussion s’accusent davantage; un peu de souffle pleurétique apparaît; en revanche le sommet se dégage et l’on n’y trouve qu’un peu de submatité, avec quelques râles sous-crépitants.

Le 12. 2000 grammes d’urine, un léger nuage d’albumine reparaît; amélioration persistante de l’état général.

Le 16. 1200 grammes d’urine, il n’y a plus de trace d’ascite. Le malade va de mieux en mieux, mais du coté de la plèvre droite, nous trouvons toujours des signes évidents; matité dans le quart inférieur, avec silence, respiratoire; au-dessus, zone moins étendue de submatité avec un soufile doux aux deux temps respiratoires; bronchophonie à la limite. Ces signes s’arrêtent brusquement, latéralement au niveau de la ligne verticale axil- Robert. 7

laire. Le foie n’est pas abaissé, il y a très peu de troubles fonctionnels, pas de dyspnée, un peu de toux la nuit, l’expectoration seulement est encore assez abondante, très grossièrement aérée, mais toujours adhérente et présentant quelques filets rouillés.

Le 23. La malade est moins bien, un peu d’albumine dans l’urine, 50 centigrammes de teinture de digitale. L’épanchement paraît absolument stationnaire.

Le 30. On l’examine à ce dernier point de vue et l’on est frappé de la trouver encore dans le même état. La matité et le silence respiratoire sont cependant peut-être plus étendus; du coté du cœur, contraction brusque, bruit sourd, souffle du premier temps avec roulement présystolique. Depuis 3 ou 4 jours, l’appétit a beaucoup diminué, le teint jaune de la malade persiste, frissons le soir.

Jusqu’au 6 avril le même état général persiste avec une fièvre irrégulière et capricieuse (de 38° à 39° le soir) excepté le 3 avril où sans cause apparente la température tombe de 38.2 (le matin) à 36,6 (le soir).

6 Avril. En face de la persistance de cet état général peu satisfaisant sans être cependant inquiétant, en présence surtout des mêmes signes physiques d’épanchement pleurétique localisé, peu étendu, mais certainement stationnaire, M. Bucquoy décide de pratiquer une ponction dans le 7“ espace, un peu eu arrière de la ligne axillaire: il y a du souffle à ce niveau, au-dessus râle frottement simulant presque du gargouillement. La ponction manquée par un externe ne donne encore aucun résultat; refaite à nouveau presque au même point par M. Bucquoy lui-même, elle amène l’issue de quelques gouttes d’un pus roussâtre et'sans odeur, puis 1 écoulement s’arrête aussitôt (trocart n° 2 Potain). L’écouvillon introduit, l’écoulement recommence pour cesser aussitôt; on n’a obtenu en tout qu’une cuillerée à soupe de liquide purulent. L’aiguille retirée, on découvre à son extrémité, en le chassant avec l’écou vil Ion un petit bouchon de pus concret, et long de près d’un centimètre. C’est évidemment ce qui a lait obstacle à l’issue d’une plus grande quantité de liquide, car I appareil fonctionne bien, ainsi qu’on s’en assure séance tenante. Soir, léger malaise, un peu de fièvre (37,6), le matin, 38,2. La malade a soutlert dans le coté depuis la ponction; il y a eu quelques quintes de toux après cette petite opération; les crachats onL d’ailleurs leurs caractères habituels, un peu spumeux, et peut-être légèrement plus abondants seulement.

Le 7. Il y a encore eu quelques légères souffrances dans le coté, la fièvre baisse (36,4 le malin et 37 le soir), l’expectoration toujours assez abondante consiste en un muco-pus diftlueut, très aéré.

Le 8. Matité dans le tiers inférieur du poumon droit; égophonie et absence de vibrations vocales dans la même élendue;'souffle expiratoire doux, latéralement dans l’aisselle où les signes semblent s’être accusés davantage, le souffle est plus fort. Là où il cesse, frottement à la partie moyenne de l’aisselle ; dans la fosse sous-épineuse également, su bmatité et frottements-râle. Vers l’épine de l’omoplate, tympanisme à tonalité élevée, respiration faible le long de la colonne vertébrale. Le sommet est indemne, si ce n’est en avant sous la clavicule où il présente quelques râles souscrépitants, léger œdème au niveau et un peu au-dessus de la ponction. Le côté se dilate mal dans les mouvements respiratoires.

Mensuration : 37 centim. 5 à droite comme à gauche.

Etat général assez bon, 37,8 le matin, 38 le soir.

Le 10. 75 centigrammes de scammonée.

Le 17. L’épanchement qui avait semblé diminuer, comme on l’a vu, se reforme de nouveau ; le souffle est plus étendu, la quantité de liquide est faible cependant, car il n’y a pas d’ampliation thoracique. — Seconde ponction: issue de 230 gr. environ d’un pus bien lié, mais un peu épais; l’écoulement n’est pas obtenu tout de suite et l’on est au début forcé de recourir deux ou trois fois à l’écouvi lion pour obtenir un écoulement plus facile.

Enfin, en portant le trocart plus en arrière (la ponction avait été faite dans l’aisselle), on obtient un écoulement régulier, fractionné de bulles gazeuses qui viennent crever dans la bouteille, mais tout se borne à la quantité indiquée ci-dessus. La journée et la soirée sont bonnes, pas de douleurs de côté ; soir, dans l’aisselle à la partie supérieure du foyer pleural, souffle amphorique des plus nets, tout à fait en bas, silence. La température avait été la veille à 37 le matin, à 38 le soir ; elle descend ce jour-là à 36,8 et 37.

Jusqu’au 1er mai, il ne s’est rien produit d’anormal, la fièvre a totale ment disparu, Félat général est excellent, mais les signes physiques du côté de la plèvre se sont vraiment peu modifiés; dans le quart inférieur toujours silence et matité, au-dessus submatité avec un soutle respiratoire pseudo-amphorique, plus haut encore frottements vers la colonne vertébrale, submatité et respiration affaiblie ; dans l’aisselle matité, silence respiratoire; on y entend une sorte d’ondulation peu distincte, isochrone aux battements du cœur.

La mensuration donne des résultats nuis; cependant la vue fait reconnaître encore une voussure axillaire évidente, avec paralysie des espaces qui ne se dilatent pas dans les efforts inspiratoires. S’il n’y a pas d’œdème

vrai, circonscrit, il y a une sorte d’œdème diffus, très léger, qui voile en quelque sorte les espaces intercostaux dont la dépression n’est pas sensible à l’œil, comme du côté sain. Le foie n’est pas abaissé L’amélioration continue, cependant il est biea évident que l’épanchement met une grande lenteur à se résoudre.

Le 6 mai, à la visite du matin il y a un peu’de fièvre.

Peut-être une nouvelle ponction va-t-elle devenir nécessaire.

Le 7, la fièvre a disparu.

Le 8, en arrière, submatité dans toute la hauteur habituelle.

Depuis l’angle de l’omoplate jusqu’au sinus pleural la respiration est très faible, sauf au-dessous et en dehors de l’angle de l’omoplate où il persiste du souffle à timbre pleurétique pendant l’expiration (résolution lente, mais qui paraît s’effectuer décidément.)

Le 10, la malade a eu un frisson hier soir, sulfate de quinine^ centigrammes.

Le 11, peau chaude et moite ce matin, palpitations, le souffle'bsystolique s’entend toujours à la pointe, bref, rude et très limité.

Le 15, au point où persiste le souffle pleurétique, persiste également un état lisse, presque œdémateux de la paroi thoracique, le souffle est toujours très accusé, broncho-pleurétique, submatilé limitée et vibrations vocales affaiblies.

Le 30, il n’y a presque rien à changer aux signes précédents, sinon que la rétraction thoracique commence à s’accuser du côté malade. En effet la mensuration pratiquée au niveau delà pointe de l’appendice xiphoïde donne à droite 32 cent. 5 et à gauche 35 cent. 5.

Pendant le mois de juin l’état général de la malade continue à s’améliorer de plus en plus, l’appétit, le sommeil sont bons, l’albumine n’a pas reparu dans les urines : de temps en temps elle souffre de palpitations.

Fin juin, la malade se plaint un peu de son côté droit, la mensuration donne les mêmes résultats qu’à la fin de mai, mais les signes physiques n’ont pas changé beaucoup et elle sort le 17 juillet présentant encore audessous et en dehors de la pointe de l’omoplate, dans un espace circonscrit, de la matité, du souffle expiratoire presque bronchique et une légère bronchophonie (fausses membranes et induration corticale pulmonaire sous-jacente). L’état général est aussi satisfaisant que possible.

Obs. XIII (personnelle). — Pleuro-pneumonie. — Pleurésie purulente consécutive. — Deux thoracenlèses (faible quantité d’un pus très épais, 100 à 120 gr.). — Opération de l’empyème. — Amélioration rapide. — Guérison.

Geffrault (Pierre), garçon de magasin, âgé de 43 ans, entre le 26 janvier 1880, dans la salle Saint-Philippe, lit n° 3, hôpital Gochin.

Antécédents héréditaires. — Son père, âgé de73 ans, est bien portant ; il a perdu, en trois semaines de temps, de la dysenterie, sa mère, âgée de 41 ans, et trois sœurs.

Antécédents personnels. —U n’a jamais été malade et prend volontiers la goutte tous les matins.

Le 20 janvier il fut pris d’un point de côté, dans la poitrine à droite, toux, dyspnée qui s’est accusée surtout depuis trois ou quatre jours, pas de crachats rouillés parait-il, céphalalgie; il est alité depuis ce temps-là. Traîné d’hôpital en hôpital sans être admis, le pauvre garçon est très fatigué et très abattu le soir de son entrée. Température plutôt basse (37,8) malgré la sécheresse de la peau, et l’état de malaise très accentué qu’il présente. Le pouls est mou et dépressihle, le point de côté persiste encore, dyspnée accentuée, crachats un peu visqueux sans coloration spéciale. A gauche, râles ronflants dans toute l’étendue du poumon, à droite, de même en avant avecun tympanisme sous-claviculaire à timbre élevé; en arrière, de ce côté, matité dans la moitié inférieure avec submatité dans la fosse sousépineuse, son plus clair et plus élevé au sommet. Dans le tiers inférieur, absence de vibrations, pas de respiration, souffle à timbre broncho-pleurétique aux deux temps, l’état de fatigue et de dyspuée du malade est tel qu’on lui adminislre, le soir même, 2 gr. de poudre d’ipéca, potion de Todd avec extrait de quinquina, 2 gr.

Le 27. Le lendemain matin, amélioration marquée; le malade respire beaucoup plus librement; le malade n’a pas eu de vomissements ni de diarrhée, mais il a subi d’une façon remarquable l’action décongeslive de l’ipéca sur les poumons qui présentent à peine quelques râles. Teinte subiclérique des sclérotiques, urine acajou fortement albumineuse.

4 février. La pneumonie est terminée et l’état général s’améliore rapidement, mais les signes physiques suivants persistent à la base du poumon droit en arrière; dans les deux tiers inférieurs matité avec résistance au doigt, pas de vibrations thoraciques, respiration très faible dans le tiers

inférieur, dans le tiers moyen souffle doux, lointain, avec légère bronchophonie.

Le 7, en arrière matité absolue dans la moitié inférieure avec silence respiratoire et absence des vibrations thoraciques; dans la moitié supérieure submatité jusqu’au sommet, vibrations affaiblies avec pectoriloq uie aphone; à la partie moyenne pas d’œgophonie bien nette, souffle assez fort aux deux temps qui s’atténue à mesure qu’on s’élève et devient dansla partie supérieure de la fosse sous-épineuse un souffle expiratoire doux.

Dans l’aisselle, matité notable se continuant avec celle de la région postérieure, sojiffle expiratoire à la partie moyenne; en avant matité jusque sous la clavicule, tout à fait au sommet souffle pleurétique expiratoire.

Le foie est abaissé de deux travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes.

Le poumon gauche est sain.

Il n’est pas douteux que nous avons en face de nous désormais les signes d’un épanchement abondant avec une inflammation pleurale diffuse. Fièvre vive.

Le 9, les signes n’ont pas changé, ponction aspiratrice avec le trocart n° 2 de l’appareil Potain. On n’obtient que 100 gr. d’un pus crémeux, très épais, sans odeur. Cependant l’opérateur a la notion exacte que la pointe du trocart est parfaitement libre dans une large cavité. La ponction a été faite dans le 7° espace intercostal à la réunion des régions postérieure et latérale. Les suites de celte ponction insuffisante sont des plus simples et n’entraînent aucune modification ni de l’état général, ni de l’état local.

Le 12 au matin, la respiration a le timbre amphorique dans une région très limitée au niveau de cette cavité que la ponction a permis de constater; pas de voix amphorique, pas de tintement métallique, pas de gargouillement, pas de bruit d’airain. Le soir, on ne retrouve pas ce timbre spécial de la respiration.

Les 13 et 14, non plus. Etat stationnaire des autres signes physiques.

Le 16, les signes physiques se sont modifiés de la façon suivante : la région de matité absolue avec silence respiratoire et absence de vibrations vocales occupe maintenant les deux tiers inférieurs de la cavité pleurale. Au-dessus souffle expiratoire assez fort, en avant et dans l’aisselle, matité absolue inférieurement se continuant avec celle du foie toujours abaissé au-dessous des fausses côtes de deux travers de doigt. C’est à peine si l’on entend faiblement la respiration au-dessous de la clavicule, bruit skodique très caractérisé au niveau du premier espace intercostal en avant. Le côté

gauche absolument immobile dans l’acte respiratoire surtout au niveau des dernières côtes, est manifestement dilaté et présente une sorte d’œdème diffus de la région. En déprimant la peau on sent les espaces intercostaux élargis, tendus et bien autrement rénitents que ceux du côté sain.

Mensuration : 40 cent, pour le côté sain, 42 pour le côté malade, de plus le cyrtomètre montre que l’ampliation s’est faite surtout au niveau de la région postéro-latérale, ce que du reste la main étalée sur le contour thoracique apprécie parfaitement. Râles debronchite du côté gauche, 5 cent, de tartre stibié.

Le 19, les signes se sont encore accentués : en avant sous le mamelon il y a du souffle et l’abolition des vibrations thoraciques remonte presque jusqu’à la clavicule; en arrière au niveau de la fosse sous-épineuse souffle expiratoire à timbre pseudo-amphorique; au-dessous d’ailleurs la matité et le silence sont absolus, etc.

Le 23, malgré la continuation du tartre stibié les signes physiques ne se modifient nullement et le foie notamment est toujours très abaissé. On décide une nouvelle ponction aspiratrice qui ne donne que 120 gr. d’un pus épais comme celui de la première ponction. Ou ne peut en obtenir davantage. i

Le 25, M. Bucquoy fait pratiquer l’empyème dans le 8° espace intercostal, en arrière de la ligne axillaire ; large incision de 6 cent. : on recueille deux ou trois bassins de pus crémeux, couleur purée de pois.

La quantité totale peut en être évaluée facilement à 3 ou 4 litres. Il ne sort pas de fausse membrane. On place dans la cavité pleurale un tube de caoutchouc rouge de gros calibre et l’on pratique le jour même des lavages alcoolisés matin et soir, ainsi qu’on en a l’habitude dans le service. Cette petite opération s’elfectue de la façon suivante : le malade est légèrement placé sur le côté et un seau de la contenance de deux litres environ est suspendu aux barres supérieures du iit; un long caoutchouc terminé par une canule pointue munie d’un robinet sert de tuyau. La canule est introduite dans le tube à drainage placé dans la cavité pleurale, et le liquide s’introduisant parla seule influence de la pesanteur permet de laver sans violence la surface interne de la séreuse. L’effet de l’opération est immédiat, le malade ressent un grand bien être, respire facilement, loin de se sentir incommodé; la fièvre baisse le soir même pour ne jamais plus s’élever au niveau de 38.

On constate après l’opération, par les signes habituels du pneumo- thorax que l’air a remplacé dans la plèvre le liquide purulent.

Le 26, le malade a déjà mangé un peu avec appétit.

Le 29, l’amélioration se poursuit d’une façon remarquable, la dimension de la cavité diminue déjà, le pus n’a pas d’odeur.

Le 6 mars, le pus est légèrement fétide et se collecte plus abondamment depuis deux ou trois jours; il est évident cependant que la cavité pleurale se ressprre de jour en jour, car dans les lavages on constate qu’il faut injecter beaucoup moins de liquide que dans les premiers jours, pour le voir ressortir par la plaie ; cependant nous trouvons encore des signes d’amphorisme jusqu’à l’épine de l’omoplate en arrière.

Le 13, l’amélioration générale est telle que le malade se lève aujourd’hui pour la première fois, localement il y a aussi un progrès évident; c’est à peine s’il entre un litre de liquide dans la cavité pleurale.

Le 19, depuis deux ou trois jours le malade se plaint de souffrir de son tube qui le gêne, on diminue sa longueur de 5 cent.

Le 28, le malade engraisse, reste levé une grande partie de la journée; nous constatons du côté de la plèvre les signes d’une amélioration de plus en plus caractérisée; le liquide ramène fort peu de pus sans odeur, les signes amphoriques ont beaucoup diminué d’étendue surtout en arrière, le malade se plaint encore de sa sonde qui l’empêche de marcher, on en rogne encore une partie.

2 avril, il s’en plaint encore, le retrait de la poche s’accuse de plus en plus en arrière, la respiration s’entend jusqu’en bas, affaiblie il est vrai, gros frottements au niveau de la région moyenne en arrière. En avant la respiration est revenue au dessous du mamelon, il n’y a plus de phénomènes amphoriques bien nets. Notons une respiration très-pureau deux sommets, pas de crainte de tuberculose.

Le 16. on retirera sonde, l’affaissement de la cage thoracique s’accentue notablement depuis quelques jours, il est surtout marqué sous la clavicule. Le malade sortie 7 mai : voici quel était alors son état: Du côté de l’incision, à peine un léger perluis qui ne suintait que quelques gouttelettes de pus. Rien aujsommet, la percussion est bonne, submatité seulement au tiers inférieur, à ce niveau vibrations vocales nulles en arrière et dans l’aisselle; elles reparaissent affaiblies au dessus; normales au tiers supérieur en arrière, elles sont affaiblies encore en avant sous la clavicule. La respiration presque nulle au niveau de l’opération, s’entend partout affaiblie il est vrai, nulle part de frottements. Le moignon de l’épaule est très-abaissô, l’cmoplate aussi, la colonne vertébrale déjà déviée présente une convexité tournée du côté gauche.

Mensuration : sous l’aisselle à gauche 43 c. adroite 41 c. = S4.

Mensuration à 3 centimètres au dessous du mamelon, à gauche 42.5 c. à droite 41.5 = 84.

La rétraction thoracique, on le voit, est plus accusée au sommet.

Nous avons eu occasion depuis sa sortie de voir plusieurs fois notre malade, sa santé est parfaite, ses forces sont revenues comme avant, malgré quelques douleurs dans la poitrine à droite, il a repris son métier pénible de garçon de magasin. La fistule de l’empyème était absolument fermée à la fin du mois de mai.

Obs. XIV. — Pleurésie purulente. — Néphrite cantharidienne (?) devenue chronique. — Thoracentèse. — Ecoulement difficile du pus. — Empyème précoce. — Guérison rapide malgré la persistance de l’albuminurie (Notes communiquées par M. Boulan, interne des hôpitaux).

Le nommé Henri Mirasson, âgé de 31 ans, chaudronnier, entré le 24 octobre 1879 à la salle Saint-Philippe n° 11 H. Gochin.

Antécédents nuis.

Mirassou est atteint depuis un mois d’une pleurésie déterminant de la toux, delà dyspnée, un point de côté siégeant à gauche.

Huit vésicatoires ont été appliqués sur le point douloureux. A la suite de ce traitement l’urine est devenue très-rouge.

De l’amaigrissement est survenu et huit ou dix jours après le début de la maladie, les membres inférieurs et les organes génitaux ont été envahis par l’œdème.

24 octobre. Etat actuel. Amaigrissement, teint terreux, persistance de l’œdème.

Perte de l’appétit.

Toux sèche et fréquente, dyspnée, point de côté à la base du thorax à gauche.

En ce point on observe une sorte de retrait de la cage thoracique, surtout au niveau du bord axillaire, les espaces intercostaux sont très-rapprochés ; on constate aussi dans cette même région de l’œdème de la paroi. A la palpation on trouve la diminution des vibrations thoraciques. La percussion donne une matité occupant le tiers inférieur de la cavité pleurale à gauche; par l’auscultation on constate dans une étendue.correspondunte de l’abolition du murmure vésiculaire et de l’égophonie.

Le sommet du poumon gauche semble atteint de tuberculose commençante, l’urine est tiès-al bmnineuse.

La ihoracentèse pratiquée au niveau du siège de l’épanchement ne donne par une première ponction aucun résultat. tUne seconde ponction faite un peu plus enarrière fournit une très-petite quantité de pus, le liquide s’écoule difficilement.

L’empyème ne donne qu’un litre de pus séreux, mal lié, assez fétide. L’incison est très-étroite par suite du rapprochement des côtes, il semble aussi que les contractions des fibres du grand dorsal incisées au niveau du bord supérieur de ce muscle contribuent à l’occlusion de la plaie.

Une sonde en caoutchouc rouge est placée à demeure dans la cavité qui ne parait pas être de très grande dimension.

Il semble aussi qu’il existe des cloisonnements plus ou moins incomplets car en faisant pencher le malade dans divers sens on détermine la sortie d’une nouvelle quantité de pus.

Des injections d’eau alcoolisée sont faites chaque jour matin et soir.

5 novembre. L’état général est devenu meilleur l’appétit a reparu. Le malade se lève, il se plaint beaucoup de douleurs qu’il éprouve au niveau de sa plaie.

L’œdème des membres inférieurs eide la paroi thoracique persiste. L’albuminurie est moins abondante.

L’eau alcoolisée injectée dans la cavité ressort à peine colorée par le pus.

On a diminué la longueur de la sondé. La cavité est moins étendue, il en sort peu de pus.

On ne fait plus qu’un lavage par jour.

L’œdème à disparu.

La respiration réparait dans les points où elle était abolie et devient plus pure au sommet du poumon.

Les bords de l’incision ont une grande tendance à se rapprocher, on est obligé pour maintenir leur écartement d’employer de l’éponge préparée et de la laminaire.

L’albuminurie est moins abondante mais persiste toujours, l’état général continue à s’améliorer.

Pendant le mois de décembre, l’écoulement purulent achève de se tarir et la pistide se ferme. L’albuminurie persiste à un faible degré, on continue le traitement, régime lacté, bains de vapeur, etc.

Au lor janvier, quand je prends le service en qualité d’interne, la plaie de l’opération est fermée ; le malade est encore pâle et un peu infiltré; les yeux bouffis le malin. Polyurie. Un peu d’albumine; aucune douleur du

côté de la plèvre gauche, où la respiration est encore un peu obscure tout- ^ à-fait inférieurement avec submatité. Rétraction faiblement accusée.

Le malade sort le 31 janvier.

J’ai su depuis que ce malade était entré dans le service de M. Lancereaux, à la Pitié et qu’il était très malade de son affection des reins. C’était à la lin d’avril. Rien de nouveau alors du côté de la poitrine.

Il a succombé au mois de juillet.

Obs. XV (personnelle). — Pleuro-pneumonie. — Pleurésie purulente à. la suite. — Grand épanchement, — Deux thoracentèses (3300 et 2830 gr.). — Reproduction rapide du liquide. — Empyème. — Hémorrhagies pleurales répétées. — Mort.

Le nommé Le Filleul (Jean), âgé de 20 ans, boulanger. Entré le 23 mars 1880 à la salle Sainte-Marie, n° 6, hôpital Cochin.

Pas d’antécédents héréditaires.

Bonne santé antérieure.

Il habite Paris depuis dix-huit mois.

Tombe malade vers le milieu de janvier. Est pris d’un point de côté gauche. Fièvre. Hémoptysie pendant cinq jours. Crachats sanguinolents plutôt qu’hémoptysie véritable.

Entré à l’Hôtel-Dieu où il reste dix-huit jours. II paraît avoir eu à cette époque une pleuro-pneumonie. Le soir du jour où le malade est sorti de l’Hôtel-Dieu, il a été pris d’un frisson très violent et d'un nouveau point de côté gauche plus intense que le premier.

Deux jours après (12 ou 15 février) il entre à l’hôpital du Midi (service de fiévreux).

18 mars. Il présentait les symptômes suivants : voussure énorme, paralysie absolue du côté gauche, 4 centimètres d’ampliation thoracique. Refoulement considérable du cœur à droite. Matité dans toute la hauteur, silence absolu dans la moitié inférieure. Au-dessus respiration lointaine. Œdème de la paroi très accusé surtout dans la région axillaire vers les derniers espaces. Pieds infiltrés. Pas de frissons réguliers le soir. Teint jaune pyogénique. Dyspnée extrême. Diagnostic : Pleurésie purulente. Ponction de 3 litres 1[2 de pus jaunâtre. A la fin de la ponction le liquide est teinté de sang.

Entré à Cochin le 23 mars 1880. Le malade est pâle, anémié. La peau

est chaude ou plutôt sèche. Depuis plusieurs jours transpiration la nuit. Le malade est obligé de changer de chemise une ou deux fois. Pas de frisson. L’appétit est conservé. Signes physiques. Ampliation du côté gauche du thorax. Pus d’œdème bien manifeste. Cœur refoulé à droite. Le bord du cœur dépasse le bord droit du sternum de trois travers de doigt au niveau du 4e espace intercostal.

Absence complète des vibrations thoraciques dans la moitié inférieure gauche. Diminution au-dessus de l’épine de l’omoplate.

Percussion.

A gauche. Matité absolue jusqu’au niveau de l’épine de l’omoplate. La : matité est moins prononcée dans la fosse sus-épineuse.

En avant. Son skodique sous la clavicule.

A droite. La sonorité est conservée en arrrière et en avant.

Auscultation .

Poumon gauche en arrière.

Fossé sus-épineuse : Souffle expiratoire, quelques râles sous-crépitants. .

Fosse sous-épineuse : Souffle lointain voilé bien marqué en dehors.

Un peu d’égophonie.

Angle de l’omoplate, absence complète du murmure vésiculaire.

Pas de pectoriloquie aphone.

En avant :

Sous la clavicule : Souffle surtout prononcé à l’expiration.

Frottements qui se perçoivent jusqu’au-dessus du mamelon.

Poumon droit : Râles de congestion dans toute la hauteur. Le côté gauche est très dilaté, surtout dans sa moitié inférieure. Les espaces intercostaux paralysés sont distendus. La mensuration donne 46 c. S à gauche et 44c.o à droite.

La dyspnée, le refoulement du cœur, la congestion du poumon droit, la connaissance de la purulence de l’épanchement, tout engage à faire immédiatement une nouvelle ponction. Issue 2830 cc. d’un liquide purulent légèrement teinté.

Pendant la ponction, lorsqu’on arrive à 1500 cc. environ le malade se plaint de douleurs dans le dos. La canule est libre et le poumon ne vient pas frotter contre son extrémité. Les douleurs sont très vives et s’accusent surtout pendant l’écoulement du liquide. Aucun autre symptôme. Pas de toux. La percussion de la poitrine, immédiatement après la ponction dénote la sonorité dans les parties primitivement mates. A cc niveau on ne perçoit rien à l’auscultation^

25 mars. Mieux. La sonorité ne persiste pas. Matité. Lorsque le malade

tousse, on perçoit par moment la respiration seulement au niveau de l’angle de l’omoplate.

Le 2b. Menace d’eschare sacrée. Température entre 38° et 39° le soir.

Le 31. Aucune amélioration ne survenant dans l’état général et clans l’état local, on pratique l’opération de l’empyème. Ecoulement de 2 litres et demi d’un liquide purulent un peu séreux; un peu de sang est fourni par la partie postérieure de l’incision. Deux lavages par jour. Tube à demeure.

4 avril. Le pus est toujoujours assez abondant, mêlé de sang. Amélioration. Les forces reviennent. Le malade mange mieux.

6 avril. Le pus à pris un peu d’odeur. Deux lavages alcoolisés par jour (2 litres chaque fois,l|2 litre d’acool pur) le liquide des lavages ressort de la cavité pleurale en entraînant des détritus pseudo-membraneux assez consistants.

Le 8. Ce matin, on a retiré une masse assez considérable de caillots putréfiés exhalant une odeur infecte. A partir de ce jour lavages phéniqués au 1 ( 1 00.

Le 10. La cavité pleurale ne se comble pas. Amphorisme dans toute la hauteur en arrière. Il y a cependant une certaine amélioration locale. Le liquide retiré par les lavages n’est plus rougeâtre, il ne ramène plus de détritus pseudo-membraneux.

Le faciès est meilleur et les forces sont assez revenues pour permettre au malade de rester assis quelques instants dans son lit.

14 avril. Encore de l’amphorisme dans toute la hauteur en arrière. En avant la poitrine s’affaisse visiblement sous la clavicule. Il est resté pour la première fois assis dans un fauteuil pendant deux heures.

Le 16. Un peu de fièvre le soir.

Le 17. II sort par le drain un fragment de pseudo-membrane gris jaunâtre, cohérente et épaisse de 4 à 5 centimètres de long, de 1 à 2 de large qui s’était peletonnée dans le tube, obturé au moment du lavage. Ce frae'ment a été chassé par un effort de toux.

Le 18. Pendant l’injection phéniquée dans la plèvre le malade se plaint d’avoir dans la bouche le goût d’acide phénique.

Le 21. Le malade a eu dans la journée par sa plèvre une hémorrhagie considérable (évaluée à 1 litre) d’un sang pur sortant en abondance par 1 incision cutanée. À ce moment il était levé et a rendu par la bouche quelques crachats sanguinolents. Ligature des quatre membres. Trois injections d’ergotine. L’hémorrhagie s’arrête difficilement.

Le 22. En avant sous la clavicule, râles caverneux, la poitrine s’affaisse,

la cavité pleurale semble revenir sur elle-même et admettre moins de liquide, l’hémorrhagie est arrêtée.

Le 30. Après quelques jours de malaise causé par l’hémorrhagie les forces sont récupérées.

2 Mai. Il va décidément mieux, faciès meilleur, appétit vorace, l’affaissement du côté gauche continue; à la réunion des parois antérieure et postérieure de la poitrine, se forme un angle qui s’exagère de plus en plus.

Le 3. La plaie tendant à se fermer, laminaria; les injections ressortent toujours assez sales et fétides.

Le 5. Ce matin depuis cinq heures frissons; température 39,1, sulfate de quinine 0,50 hier, plusieurs caillots ont fait issue par la plaie.

Le 6. Vomissements de bile a plusieurs reprises depuis hier, crachats visqueux, point de côté à droite en arrière, matité à la base en arrière et diminution du bruit respiratoire, souffle léger en dessus; température matin 38,4 et soir 40,2.

Le 7. Nouveau vomissement pendant la nuit; ce matin, frisson, plus rien à la base.

Diminution du murmure vésiculaire étendu à toute la hauteur en arrière, adroite respiration très pure en avant du même côté; extrait thébaïque 0,10 en potion, matin 40,2, soir 41.2.

Le 8. La nuit dernière à la suite d’une quinte de toux prolongée, issue de deux litres de sang environ? Pas d’hémorrhagie celte fois, on a arrêté l’écoulement de sang au dehors en comprimant directement la plaie. Ce matin chute de la température 37° matin, plus de frisson ni de vomissements depuis l’hémorrhagie, soir 38,4.

Le 10. Va mieux ce matin, deux petites hémorrhagies ont encore eu lieu par la plaie, elles ont été arrêtées par des injections d’ergotine, faiblesse extrême malgré le mieux, on évite de remuer le malade le plus possible; matin 38,8, soir 39,2.

Le 12. Nouvelle hémorrhagie à 8 heures et demie du soir (emploi de l’ergotine), à minuit encore un peu de sang (ergoline); odeur infecte des liquides qui s’échappent de la plèvre, matin 36,2 soir 37,8.

Le 13. Alcool et extrait de quinquina et chaque pansement a retiré de nombreux caillots; le sang très fluide semble ne plus pouvoir s arrêter cinquième hémorrhagie le 13 au soir.

Le 14. Meurt de syncope le matin avant la visite.

Autopsia le 15. mai. — Immense kyste pseudo-pleural rempli de caillots. Epaisseur considérable des parois de la plèvre. Tendance hémorrhagique

des bourgeons. Fausses membranes. Ulcérations pleurales'! Pas de tuberculose évidente.

A l’ouverture du cadavre, on trouve un immense kyste pleural dont les limites sont en haut: la clavicule, en bas le sinus costo-diaphragmatique et le diaphragme.

Il est rempli par une masse de caillots remontant jusqu’en, haut, il semble que ceux qui sont à la partie supérieure de la plèvre sont plus diffluents que les inférieurs qui paraissent plus anciens.

Le poumon tapissé de fausses membranes très épaisses est repoussé en haut et en arrière vers la gouttière vertébrale, il mesure à peine 4 a 5 centimètres de dimension transversale il est bridé et fixé dans sa position par une épaisse fausse membrane qui l’enserre et le revêt de toute part. La membrane pyogénique qui tapisse le kyste est lisse de toute part principalement au niveau du poumon; dans toutes les parties qui répondent à la plèvre pariétale, au contraire, la surface suppurante est très irrégulière, tomenteuse, rougeâtre; on peut en grattant enlever des détruitus. De même, au niveau de la partie postérieure de la plèvre viscérale, dans la gouttière costo-vertébrale, les mêmes lésions se retrouvent et l'on détache de la surface de la plèvre très épaisse des lambeaux membraneux jaunâtres étides. Ça et là des points vasculaires plus fermes qui résistent au grattage.

A ce niveau la plèvre a au moins S à 6 millimètres d’épaisseur, après avoir enlevé le poumon on voit encore tout à fait au sommet le môme aspect villeux, bourgeonnant, hémorrhagique. Il semble par places qu’il y ait sur la plèvre de véritables ulcérations.

Le poumon gauche, réduit à ce moignon informe dont nous avons parlé plus haut, présente un tissu gris, atélectasié, traversé par de gros tractus de tissu cellulaire sclérosé qui accompagnent les vaisseaux.

Il a été impossible de trouver une trace de fistule; cependant à la partie postérieure du poumon, la plèvre présente une dépression en cul de poule où il n’a d’ailleurs pas été possible de trouver une communication entre le tissu pulmonaire et la cavité pleurale. Pas de tubercules.

A droite, trace de pleurésie récente dans la région axillaire de la plèvre. Absence de lésions tuberculeuses; seulement au niveau de la région enflammée de la séreuse, on trouve à la surface et, s’enfonçant comme un coin dans le poumon, un bloc gris jaunâtre des dimensions de deux centimètres carrés.

Ce dépôt morbide est nettement limité par une petite zone de pneumonie

interstitielle. Il est ferme et ressemble assez à un infarctus pulmonaire datant de quelques semaines.

Au sommet du coin aboutit un vaisseau oblitéré, présomption de plus en faveur d’un infarctus.

A côté et un peu au-dessus on trouve une lésion semblable moins étendue, on voit encore un vaisseau se rendant à la pointe de la pyramide.

Pas de lésions tuberculeuses évidentes du sommet. Le foie est gros et gras. Dégénérescence graisseuse très marquée des reins. La rate mesure plus de vingt centimètres. Aucune lésion au cœur, rien au cerveau.

Obs. XVI. — Fatigue et surmenage. — Pleurésie purulente. — Deux thoracentèses (3 litres, 1 litre 1/2). — Empyème de nécessité. — Pleurotomie. — Guérison (il persiste une petite fistule insignifiante). — (Cette observation est due à mon excellent collègue Gautier).

Le nommé G... (Henri), 20 ans, entré le 12 janvier 1880, à la Pitié, service de M. Lancereaux, salle Ste-Marthe, u° 34. Ce malade qui exerçait habituellement le métier d’infirmier, a. depuis un mois été employé à des travaux de terrassement.

Il travaillait 11 heures par jour, parfois sous terre, eu tout cas toujours exposé au froid et à l’humidité.

A son entrée, il se plaint de fièvre et de courbature datant de trois jours. Langue saburrale, inappétence, constipation, peau chaude, céphalalgie. Le malade ne se plaint nullement de la poitrine, ni des articulations.

Nous ne conslatons rien d’anormal à l’examen de ces organes. Le 18 janvier, le malade se plaint de douleurs vagues dans les jointures des membres inférieurs et d’une douleur extrêmement vive dans l’épaule droite.

Le lendemain, douleur très vive avec un peu de gonflement au niveau de la bourse séreuse calcanéenne du tendon d'Achille gauche.

La douleur de l’épaule persiste très vive, fièvre, sueurs profuses. Salicylate de soude, 4 grammes.

Le 20 janvier au malin, point de côté à droite, ce jour-là même, on constate une matité presque absolue remontant jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate; à ce niveau on perçoit un souffle broncho-pleurétique et de l’égophonie.

Les jours suivants, les symptômes articulaires s’amendent peu à peu, la fièvre devient rémittente. La température, normale le matin, s’élève le soir

à 38,5 ou 39*.

L’examen de la poitrine montre que l’épanchement, s’accroît rapidement. Au milieu de février, matité absolue dans toute la hauteur en arrière, sauf b. la fosse sus-épineuse.

Abolition du murmure vésiculaire, excepté au niveau de la racine des bronches où l'on constate encore le souffle et l’égophonie et tout à fait au sommet où l’on entend le murmure très affaibli. L’état général se maintient assez bon, malgré la fièvre. Le malade ne s’amaigrit que lentement, il mange assez bien.

Cependant en présence de la marche de l’affection, en présence surtout de l’état de surmenage antérieur du malade, M. Lancereaux croit à une pleurésie purulente d’emblée et propose à plusieurs reprises la ponction au malade, voulant la faire suivre immédiatement de l’empyème.

Le malade très pusillanime ne se décide à la ponction que le 2 mars.

L’opération est pratiquée avec le trocart le plus fin de l’appareil Potain, dans le septième espace intercostal. On retire par aspiration un peu plus de trois litres d’un pus crémeux, bien lié, sans odeur. Les dernières gouttes du liquide retiré sont légèrement sanguinolentes. On s’arrête au moment où le malade commence à tousser. Il n’a du reste qu’une courte quinte de toux sans expectoration. Immédiatement après l’opération, on entend le murmure vésiculaire un peu soufflant presque jusqu’à la base.

Le soir, la température reste normale. Mais an bout de quatre à cinq jours, la fièvre vespérale reparaît, l’épanchement se reforme rapidement.

Le 40 mars, nouvelle ponction, le malade se refusant à l’empyème. Issue d’un litre et demi de pus semblable, on s’arrête dès que le malade tousse. L’épanchement se reproduit de nouveau très vile.

Apparition d’un œdème considérable de la paroi antéro latérale de la poitrine.

Le malade pâlit et s’affaiblit beaucoup, il ne mange presque plus. Dans les derniers jours de mars apparaît une petite eschare au sacrum.

La peau commence à rougir et à former une petite saillie fluctuante au niveau du la partie externe du septième espace.

Le malade se décide enfin à l’empyème qui est pratiqué le lor avril.

On fait une incision de 4 centimètres dans le septième espace à trois travers de doigt au-dessous et un peu en dehors du mamelon et l’on tombe du premier coup dans la cavité.

U s’écoule environ 2 litres de pus semblable à celui donné nar les ponctions.

Aussitôt après l’opération, on introduit dans le trajet un tube de caoul- Robprt. y

chouc et l’on fait matin et soir avec l’irrigateur des injections avec une solution chloralée à 1 pour 200.

Le liquide sort immédiatement par le tube et par la plaie et il paraît en rester très peu dans la poche.

L’état général s’améliore rapidement après l’opération. La fièvre cesse le troisième jour pour ne plus se reproduire. Le 15 avril le malade fait sortir le tube en se remuant et il est impossible de le réintroduire.

Du reste depuis quelques jours il ne s’écoule plus que peu de pus de la plaie et le liquide de l’injection ressort presque aussitôt qu’on la commence. A ce moment, on entend la respiration encore un peu affaiblie jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate. A ce niveau, gros frottements secs. En avant, frottements abondants autour du mamelon.

Le malade reprend peu à peu des forces et de l’embonpoint.

Il se lève et descend au jardin à la fin d’avril. L’écoulement purulent est si peu abondant qu’il ne porte même pas de pansement sur la plaie. On touche à plusieurs reprises avec le crayon quelques bourgeons charnus un peu exubérants.

Le 20 juin le malade part pour Yincennes. Il conserve une surface bourgeonnante de 2 centimètres de longueur sur 1 de largeur à peu près, donnant lieu à un écoulement séro-purulent peu abondant.

Le 6 août. Il vient se montrer à son retour de ViuceDnes. Il a beaucoup engraissé, son teint est coloré et il a repris toutes ses forces.

Rétraction assez marquée du côté droit de la poitrine. La mensuration pratiquée sur une ligne passant par la sixième apophyse épineuse dorsale et le mamelon donne 45 centimètres 1|2 pour le côté gauche et 41 -1|2 du côté droit (malade).

Le centre de la cicatrice del’empyème est encore occupé par un bourgeon charnu de la grosseur d’un pois qui donne lieu à une suppuration insignifiante.

Submatité dans toute la hauteur à droite en arrière. Matité complète à deux travers de doigt tout autour de l’orifice. La respiration s’entend partout en arrière. Elle est affaiblie partout et surtout à la base.

Gros frottements (bruits de cuir) en dessous de l’angle scapulaire. Frottements nombreux plus fins au niveau du mamelon.

A gauche respiration un peu rude, puérile.

Aucun signe de tuberculose aux sommets.

Obs. XVII.— Pleurésie purulente. — Vomiques répétées. — Persistance de la fistule bronchique après trois mois. — Pas d’amélioration. — Empjème le fi juin. — Guérison en deux mois. — Fistule insignifiante. — (Je dois cette belle observation à la bienveillance de M. le Dr Millard).

La nommée Dardard (Augustine) âgée de 29 ans, blanchisseuse, entre le 3 Mars 1880, salle Ste Marthe n° 10, dans le service de M. le docteur Millard, à l’hôpital Beaujon.

La malade paraît avoir eu dans son enfance des accidents strumeux, alcoolisme professionnel des blanchisseuses. A eu sept enfants. Enceinte de 7 mois et demi, elle a été prise le lor Janvier 1880 d’une pleuro-pneumonie de tout le côté droit.

Accouchée le 3 janvier d’un enfant qui vit et se porte bien. Amélioration notable de l’état de la mère. Disparition presque complète de la pleurésie.

Il y a quinze jours sous l’influence d’excès de régime et autres ont paru des frissons, des sueurs, avec reproduction de l’épanchement. Aggravation il y a six jonrs et vomique. Dès ce moment la malade éprouve des étouffements continuels et maigrit un peu.

C’est alors que sur les conseils du Dr Rafinesque, elle se décide à entrer à l’hôpital.

Le 4 Mars. Etat actuel. — La malade se plaint d’une douleur à droite exaspérée par la pression et par la toux. En avant percussion douloureuse, matité en avant et en bas, avee bruit skodique sous la clavicule. En arrière: matité absolue si ce n’est tout à fait en haut où il existe un peu de submatité. Auscultation. Quelques râles de bronchite en arriè re et tout à fait à la base. Pas de bruits cavitaires. Expectoration purulente jaune verdâtre.

Pas d’œdème de la paroi.

Etat général bon.

Le 5. La malade est prise le soir d’un frisson intense avec claquement de dents. Dès ce moment suspension de la vomique.

La température monte de 38 à 39°.,

A droite souffle presque amphorique à la base et en arrière.

A gauche matité légère, quelques râles de bronchite en haut. Faiblesse extrême de la respiration en bas.

Le 7. Dans la nuit du 7 Mars une nouvelle vomique se produit.

La quantité de pus expectorée en trois heures est de 1350 grammes.

La température qui était moulée à 39,5 pendant la suspension de la vomique est tombée le 8 au matin à 36,7.

Le 9. Même état. 1300 grammes de pus.

Le 10. Vomique un peu moins considérable. 360 grammes de pus. La température baisse et est en rapport avec l’écoulement du pus.

La malade remarque qu’en se couchant sur le côté gauche l'expectoration est plus abondante.

A gauche: sonorité plus forte, douleur plus aiguë, espaces intercostaux diminués à peu près de moitié.

A droite: on a tous les symptômes du pneumothorax. La respiration ne s’entend pas dans l’aisseüe, mais si on fait tousser la malade, on entend de la respiration amphorique à la partie moyenne près de la colonne vertébrale.

En arrière: bruit de succussion, tintement métallique, respiration amphorique.

Le 1 1. Les signes du pneumothorax ont disparu.

Le soir peu d’expectoration, peu de toux.

La moitié du crachoir, à peine de crachats, moitié pus, moitié mucosités.

Matité eu arrière dans le 1/3 inférieur, de même dans l’aisselle.

La respiration s’entend en avant; faible en arrière mais entendue jusqu’à la base.

Silence complet dans l’aisselle.

Pas de bruit de pneumothorax. Etat général bon.

Le 12. La malade va un peu mieux.

Appétit meilleur.

Le foyer paraît se circonscrire clans l’aisselle droite.

Le soir 100 grammes environ d’expectoration purulente.

Toux modérée. Etat général bon.

Pas de signes de pneumothorax.

Le 13. Pas d’expectoration dans lajournée. Vomique de 7 à 9 heures du matin, 100 à 200 grammes de pus.

Le 14. Vomique entre 7 et 9 heures, de 150 grammes de pus environ.

Percussion : en avant, matité à partir du mamelon; en arrière, la matité a diminué. Ne commence qu’au niveau du 1/3 moyen.

Auscultation : la respiration s’entend dans tout le poumon mélangée de frottements, râles. Pas de souffle même dans l’aisselle où les signes semblaient se localiser les jours précédents.

Le 15. Vomique à 7 heures du matin. Pus sans mélange de mucosités, 100 grammes environ.

Le 16. Toujours expectoration chaque matin (40 à 50 grammes seulement).

A droite et en arrière râles crépitants dans toute la hauteur et gros frottements. Plus de souffle. Respiration plus faible à la base de l’aisselle. C’est probablement à cet endroit que le loyer est circonscrit.

Le 22. Vomique régulière tous les malins depuis le 15, de 100 grammes de pus sans mélange de mucosités.

Etat général bon, pas de fièvre, appétit.

Matité incomplète dans l’aisselle, frottements.

Le 24. Pas d’expectoration depuis deux jours. La température monte à 39°.

Vomique abondante le 24 (2 crachoirs).

Pas de modifications dans les signes physiques en avant. En arrière, la matité semble être remontée un peu plus haut, quelques râles. Pas de retentissement de la voix. Pas de bruits cavitaires.

26 mars. La vomique cesse complètement

La température tombe à 37°.

Etal général bon .

Le 31. La malade présente comme signes physiques :

Submatité à la base et dans l’aisselle, .

Frottements plus rares,

Rétrécissement très manifeste des espaces intercostaux,

Le côté malade présente à la mensuration deux â trois centimètres de moins que le côté sain.

Etat lardacé et épaississement de la peau du côté malade.

3 avril. La malade allait beaucoup mieux, lorsque ce matin elle est prise d’une céphalalgie violente, d’oppression et d’étouffemenis.

La température monte de 37° à 39,6.

Le 4. Même état.

Matité en arrière et en haut.

Amphorisme vers le tiers supérieur.

Le 6. Aspect de la malade moins satisfaisant. Teint terreux ; appétit nul; étouffements continuels la nuit. Température toujours 1res élevée le soir.

Le 9. Vomique plus considérable.

A l’auscultation, plus de souffle amphorique, sauf dans les fortes quintes de toux où il semble très éloigné; frottements dans tonte la hauteur

Le 12. Application de deux cautères en arrière.

Même état jusqu’au 17 avril. L'expectoration varie entre un demi et un crachoir de pus.

Vu l’élévation de température qui se fait tous les soirs, on donne à la malade 0,50 de sulfate de quinine.

Le 18. Nouvelle vomique, 450 grammes.

L’aspect de la malade est meilleur.

Mêmes signes, toujours des frottements en arrière.

Le foie de la malade est abaissé de deux travers de doigt.

Le 26. Même état du 18 au 26. La vomique, qui variait entre un demi et un crachoir de pus a diminué, 40 grammes de pus environ.

Le foie de la malade semble moins abaissé.

La respiration s’entend en arrière jusqu’en bas.

Toujours des frottements.

Respiration voilée dans l’aisselle.

10 mai. L’état de la malade ne changeant pas et l’expectoration variant toujours dans les mêmes proportions, M. Millard se décide à faire une ponction exploratrice avec l’appareil Dieulafoy entre la huitième et la neuvième côte, à deux travers de doigt en dedans du cautère le plus externe. On retire seulement une petite cuillerée à café de pus.

Du 10 mai au 6 juin, la malade présente toujours les mêmes symptômes. La respiration s’entend dans toute la hauteur en arrière. On entend du frottement partout. Aucun signe de pneumothorax. L’expectoration varie entre un crachoir et un crachoir et demi.

6 juin. On se décide alors à faire Yempyème.

Se basant sur le siège maximum de la matité dans l’aisselle, sur le silence respiratoire complet dans cette région, enfin sur le résultat positif donné par la ponction à ce niveau le 10 mai, on cherche de ce côté le foyer purulent. Mais deux ponctions exploratrices successives faites au niveau des septième et huitième espaces intercostaux environ, sur la ligne axillaire, ne donnent issue à la moindre goutte de liquide.

On sent de plus que l’aiguille a pénétré dans un tissu fibreux épaissi et ne touche nullement dans une cavité. C’est alors qu’on procède à une nouvelle exploration du thorax, et que M. Peyrol trouve à la partie postérieure et moyenne du côté gauche un foyer de pneumothorax, sièged'une succussion hippocratique très manifeste.

Un trocart, introduit dans ce foyer, donne issue à des gaz et à du pus.

L’opération de l’empyème est donc pratiquée A la partie postérieure, immédiatement au dessous de l’angle de l’omoplate.

Ce n’est qu’après avoir traversé une épaisse couche de parties molles que

l’on tombe dans la cavité pleurale. La malade, prise d’accès de toux, rend par cette plaie une quantité assez notable de pus et de fausses membranes ; les lavages sont faits deux fois par jour avec une solution de chloral au 1]200°.

L’appareil placé dans la plaie est composé de deux tubes en caoutchouc dont l’un, plus long, plonge jusqu’au fond de la cavité purulente, l’autre est plus court. Les liquides poussés dans le premier remontent par le second, et ce n’est que lorsque le liquide sort clair que le lavage est arrêté. (Après chaque lavage, un pansement avec la tarlatane imbibée d’eau phéniquée.)

Un premier lavage, fait après l’opération, donne lieu à un accès de toux et à la pénétration du liquide de l’injection dans les bronches. La malade a en effet le goût du chloral au moment de ses quintes de toux.

9 juin. Etat général excellent. Le foyer suppure très peu, la malade s’habitue à l’injection et ne tousse presque plus, même au moment du lavage.

Les vomiques ont complètement cessé.

Le 14. Plus d’expectoration.

Le pus qui ressort par le lavage n’a aucune fétidité.

La plaie a bonne mine.

Le 17. La fistule bronchique n’est pas encore fermée.

La suppuration, très peu intense les premiers jours, est un peu plus forte depuis deux jours environ.

Toujours deux lavages par jour.

18 juin. Un peu de sang sort par la plaie. Cette légère hémorrhagie est produite par une secousse de toux un peu plus forte,

Le 20. Les accès de toux au moment des injections sont un peu plus forts qu’avant.

Les deux premières cuillerées de liquide qui sortent sont purulentes ; le reste est à peu près clair.

Le 25. Depuis trois jours le liquide injecté est lancé un peu moins fort, afin qu’il ne pénètre pas dans la fistule bronchique et ne provoque pas un accès de toux. D’ailleurs le foyer est notablement rétréci, ce que permet de penser l’espace de temps très courL qui s’écoule entre le moment où on pousse l’injection et celui où le liquide ressort par l’autre tube.

l°r juillet. Les règles sont revenues le lor juillet ; elles durent jusqu’au 8 juillet.

Le 9. Le foyer se rétrécit toujours petit à petit.

Le chloral est remplacé par l’acide phénique en quantité très minime.

L’injection phéniquée paraît être un peu plus désagréable à la malade. Orr la cesse vers le 20 juillet pour reprendre le chloral .

Le 20. On peut considérer la fistule bronchique comme guérie, la malade depuis quatre jours environ ne toussant plus du tout au moment du lavage.

Les tubes sont retirés pour la seconde fois et raccourcis, le plus long ne peut plus pénétrer que de 3 centimètres environ.

A peine s’il ressort quelques gouttes de pus au commencement de chaque lavage.

Le 24. Deuxième réapparition des règles. Elles durent quatre jours.

Depuis déjà le 10 juillet, la malade se lève, elle engraisse notablement.

3 août. La malade demande à s’en aller chez elle.

On relire définitivement les tubes de lavage.

5 août. La malade vient se faire panser. Il reste un petit pertuis cutané ; un style pénètre jusqu’à 1 centimètre à peine, c’est-à-dire l’épaisseur de la peau.

Pansement au diachylum matin et soir. Quelques gouttes de pus seulement tachent le pansement.

Le 10. Lafistulecutanée est complètement oblitérée. L’auscultation tout autour de l’orifice permet d’entendre distinctement le murmure respiratoire.

La malade est complètement guérie et son état de santé générale est des meilleurs.

Obs. X VIII (résumée). — Variole discrète. — Convalescence. — Appareil

fébrile brusque et violent. — Pleurésie purulente. — 6 thoracenlèses. —

Affaiblissement graduel. — Fièvre hectique, — Empyème. Mort (observation communiquée par mon excellent collègue et ami le Dr Barthélemy).

Celte femme en période de dessication était couchée au n° 4 dans un des baraquements de l’hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. le Dr Riga!.

24 mars 1880. Frisson intense, point de côté très douloureux à gauche: temp. ax., 40°; signes de congestion intense du lobe supérieur à gauche, inférieurement sou file intense qui, en l’absence de râles crépitants et de crachats, fut plutôt rattaché à un épanchement.

Le 23. i\l. Itigal redoute la purulence d’emblée. Temp. Àx., 40.4 le malin.

Le 28. Pleurésie toujours peu abondante.

Le 30. Signes d’épanchem 'lit dans le tiers inférieur, malade très déprimée, dyspnée avec accès.

Le 31. Première thoracentèse, 800 gr. de sérosité louche certainement purulente.

1er avril. Mieux être malgré la persistance de la fièvre.

Le 2. Il s’écoule une notable quantité de liquide purulent par le point piqué.

Le 4. Fièvre, oppression, bien que le pus s’écoule toujours un peu par la piqûre. M. Rigal décidé une nouvelle thoracentèse faile à côté : 600 gr. de pus.

Le 5. 40u de temp.; la malade ayant eu 23 selles fétides dans les vingtquatre heures, M. Rigal décide l’empyème.

Le 6. Détente, le bien être de l’état général fait différer l’opération; soir 39,4, le liquide semble diminuer.

Le 12. 3e ponction, un litre de pus plus épais que le précédent.

Le 16. 4° ponction faite par un des anciens orifices, 2 litres de pus.

Le 20. On constate tous les signes d’une reproduction du liquide, mais ni rapide, ni abondante, pas de dyspnée, pas de diarrhée, sueurs abondantes. M. Rigal espère encore la guérison sans être obligé de recourir n l’empyème.

Le 24. Depuis plusieurs jours 38 le matin, 40 le soir, pas de frissons, sueurs la nuit.

Le 23. 5® ponction, 1 litre 1/4 de pus sans odeur, un peu de sang à la fin.

Le 29. Par les anciennes piqûres il s’écoulejun peu de pus.

Le 30. Même incident.

Le 30. Même incident.

15 mai. Soir, frisson, 40,4

Le 16. Une tumeur fluctuante s’est formée au niveau des trois piqûres qui se sont cicatrisées et ne permettent plus l’écoulement du liquide.

Le 18. Sueurs très abondantes la nuit dernière, un peu de pus s’est écoulé par les piqûres, mais la quantité est trop faible pour supprimer la tumeur fluctuante.

Le 20. Les fistules ont été dilatées, l’écoulement purulent a été abondant; 37,4.

Le 30. Depuis une dizaine de jours, même état général peu satisfaisant, pâleur, sueur, toux quinteuse, voix éteinte, quelques vomissements, pas d’appétit, pas de diarrhée, pas de frisson.

Traitement : Toniques, 50 centigr. de sulfate de quinine, 2 milligr. de

sulfate d’atropine. 6° ponction, 1 litre 1 12 de pus, injection d’eau iodée iodurée.

6 juin. La malade a eu plusieurs syncopes hier, persistance de l’écoulement assez abondant sans odeur, persistance aussi des signes d’épanchement dans le tiers inférieur, matité et silence presque complet, etc.

Le lo. Erapyème, M. Rigal pratique cette opération; malgré les soins les plus assidus, un traitement réparateur et tonique, l’installation dans une tente au jardin, la malade ne se rétablit pas.

La malade succombe le 1 1 juillet après s’être graduellement épuisée.

Axitopsie. — La plèvre gauche est fongueuse, adhérente au diaphragme et aux côtes, la cavité suppurante est large et occupe toute la hauteur du poumon, des traces de poussées pleurétiques récentes se montrent encore par places sous la forme de caillots fibrineux retenus dans les fausses membranes. Pas trace de tubercules au sommet, le poumon droit crépite parfaitement, la plèvre viscérale est fongueuse et épaissie dans tonte la portion correspondante au kyste pleural : aucune lésion grave des autres organes.

Obs. XIX (résumée). — Pleurésie purulente (tuberculeuse?). — Deux tho-

racentèses. — Empyème précoce. — Amélioration passagère. — Mort. —

(Obs. due à l’obligeance de mon excellent collègue Stackler).

Louise Lecas, âgée de 23 ans, gainière, entre le 9 janvier 1879, à l’hôpital Ménilraontant, dans le service de M. le Dr Hallopeau (salle droite, lit 22).

Cette femme dont la mère est morte poitrinaire est maladive depuis de longues années, surtout depuis une fièvre typhoïde qu’elle eut à l’âge de 16 ans. Il y a 18 mois, hémoptysie d’une 1]2 cuvette de sang rutilant. IS’a pas maigri cependant.

Le 31 décembre 1879, elle prend froid. Point de côté, etc.

Le 10 janvier, à l’entrée, bruit skodique sous la clavicule gauche.

En arrière, matité remontant jusqu’à l’épine de l’omoplate, souffledoux, lointain, égophonie à la base. Absence de vibrations.

A droite, respiration supplémentaire.

Oppression assez grande. Face violacée.

Le 13, cœur un peu dévié à droite.

Souffle dans toute la hauteur en arrière.

Le 14, pouls petit, à 120. T. Ax. 38° 3 matin, 39° 2 le soir.

Le 15, thoracentèse, Un litre environ de liquide, séro-fibrineux, sans apparence de pus, mais qui paraît contenir une grande quantité de globules rouges.

Le 24, nouvelle thoracentèse; I lit. 1|2 de pus. Tous les jours précédents, frissons, même la nuit et le jour. Fièvre rémittente et même intermittente quotidienne (de 37° à 37° 8 le matin, de 39° à 40° le soir.

Le 26, M. Anger pratique l’empyème.

Injections alcoolisées fortes 1[2 eau et alcool.

Pansement de Lister moins la protective et le spray (pulvérisation). Plaie de 8 cent. 2 drains à demeure.

Le 24, jour de l’opération, 37° 2 matin, 39° soir. Accès de dyspnée, toux pénible.

Le 28, la plaie a diminué de moitié.

Deux accès douloureux la nuit dernière, avec quintes pénibles. — La plaie a bon aspect; «à coup sûr cependant il y a du soulagement. Mais au lavage du matin, c’est-à-dire lorsque la cavité pleurale n'a pas été nettoyée depuis plus de douze heures, il s’écoule une sérosité purulente d’une odeur assez prononcée. Le liquide d’ailleurs ressort propre dès la seconde seringue.

1er février, changement notable en mieux. La malade plus gaie mange mieux, la température encore élevée quelques jours après l’opération tombe. Le pus sort en abondance surtout le matin ; mais il n’est pas bien jaune, et entraîne souvent des débris de fausses membranes.

Le 16, la scène a changé; depuis quelques soirs frissons répétés. Le pus sort mal et prend de l’odeur. Grises de suffocation spontanées ou quand on fait l’injection. Amaigrissement très prononcé depuis quelques jours. La malade vomit presque tout ce qu’elle prend.

Ou continue les mêmes lavages.

. Le 29. Ce soir, la malade dont l’état n’a cessé de s’aggraver est mourante, pouls à 144, Irès petit.

1er mars, meurt cyanosée dans un quinte de toux.

L’autopsie fit malheureusement défaut.

C’est une lacune regrettable, car ces accès de dyspnée presque sans cause apparente immédiate, cette mort dans l’asphyxie permettent de se demander si la malade n’a pas succombé cà une poussée aiguë de granulation tuberculeuse.

Est-ce un fait à mettre au passif de la pleurotomie ? C’est ce que nous faisons dans notre statistique, mais nous regrettons de ne pas être édifié davantage sur les lésions de l’appareil respiratoire.

Obs. XX. — Pleurésie séreuse (thoracentèse). — Etat général mauvais. —

Soupçon de purulence. — Installation du siphon. — Suppuration fétide.

— Rougeur de la peau. — Empvème. — Infection purulente (?). — Tuberculose. — Mort. — (Observation communiquée par mon excellent

collègue Poupon, interne du service).

Le nommé Aupetit, maçon, âgé de 28 ans, entre le 7 avril 1880, à l’hcpital Cocliin, dans le service de M. le Dr Quinquaud, annexes hommes lit n° 32.

Antécédents rhumatisants.

Malade depuis un mois, frissons, dyspnée.

On constate les signes d’un épanchement moyen de la plèvre droite. T. ax. le 8 : matin et soir 39°.

Le 9 avril, lr0 thoracentèse (1600 gr. de liquide séreux). Les suites de l’opération sont des plus simples.

Le 20, thoracentèse blanche.

Le 22, nouvelle thoracentèse presque sans résultat (30 gr.de liquide séreux).

La fièvre toujours élevée reste entre 38° et 40°.

14 mai, en présence de la persistance des accidents fébriles avec un épanchement stationnaire, M. Quinquaud décide d’installer un siphon dans la cavité pleurale. Jusqu’au 16, lavages à l’eau ordinaire. A partir du 16, on fait usage d’une solution d’acide salicylique. Après chaque pansement il s’écoule une quantité peu considérable de pus.

Le 18, frisson violent, en même temps fétidité des liquides; la plaie rougit et devient douloureuse autour des tubesde caoutchouc, langue sèche, diarrhée persistante.

Empyème. — Il s’écoule une faible quantité de pus. Le soir, amélioration, T. Ax. 39,9. 4 lavages par jour (acide phénique et alcool alternativement).

Le 24, 6 lavages par jour; le pus est encore fétide. (Liqueur de Labarraque).

Le 27. Léger frisson le matin ; T. Ax. 39° matin, 390 le soir.

Le 28. On explore au doigt la cavité pleurale au voisinage de l’incision. Le doigt ressort plein de sang.

Le 29. Lendemain, grand, frisson à cinq heures du malin, douleur à l’épaule et au genou gauches. Pour la première fois on remarque de l'œdème des malléoles. — Diarrhée persistante, langue sèche, teint terreux ; pouls petit et fréquent. T. Ax. 39° matin. 39,8 le soir.

Le 30. Fétidité de la plaie.

Le 31. Même état. T. 38», 8 matin, 39», 8 soir.

1er juin. Frissons violents, le matin et le soir 40°, 8.

Le 2. Persistence de la fétidité. Douleur avec rougeur à la partie supérieure de l’épaule gauche. 39°, 8 matin, 39° le soir.

Le 3. Subdelirium cette nuit. 39°, 6 et 39°,4.

Le 4. Douleur dans le genou gauche. Diarrhée, les lavages sont toujours énergiquement continués il succombe le 7.

Autopsie. Kyste pseudo-pleural, à deux loges communiquant entre elles, situé au-dessus du diaphragme, s’étendent en arrière jusqu’à la colonne vertébrale. La poche est tapissée par une membrane pyogénique bien organisée ne sécrétant presque plus; le poumon est criblé de tubercules au sommet, quelques-uns seulement à la base.

Adhérences considérables en arrière de tout le poumon au-dessus de la cavité pleurale quelques tubercules aussi au sommet gauche. On a trouvé deux cuillerées à café de pus dans l’épaule. Rien dans le genou.

Rien à noter dans les autres organes.

Obs. XXI (communiquée par mon excellent collègue et ami Gauchas qui l’a recueillie étant interne à l’Hôtel-Dieu d’Angers, résumée). — Tuberculose pulmonaire au 2e degré. — Pleurésie purulente d’emblée — Une ponction. — Incision intercostale. — Sortie quatre mois après avec une fistule. — Persistance de la santé générale trois ans après.

X..., âgé de 17 ans, entre â l’flôtel-Dieu d’Angers dans le service de M. le Docteur Farge, à la fin de février 1874. C’est un garçon pâle très amaigri, à l’aspect tuberculeux. Il a craché du sang à plusieurs reprises, et souffre depuis plusieurs semaines de diarrhée. Sueurs profuses la nuit. Son état s’est aggravé sensiblement depuis quelques jours.

On constate aux deux sommets delà submalüé avec des craquements humides très évidents et du souffle, d’un seul côté. Il est évidemment en pleine évolution tuberculeuse, à la 2° période-, mais cette tuberculose est encore assez localisée.

De plus, il existe en arrière, à la base du côté gauche, des signes d'épanchement pleurétique léger.

Bientôt les signes physiques indiquent un accroissement rapide du liquide.

Ponction aspiratrice au commencement du mois de mars. Cette opération donne du pus. L’amélioration produite par la thoracentèse n’est pas de

longue durée ; des accidents généraux sérieux apparaissent et dans le courant de mars M. Farge n’hésite pas, malgré la persistance des signes aux deux sommets, à pratiquer de suite l’opération de l’empyème, dans le 7° espace intercostal gauche, un peu en arrière de la ligne axillaire. Une large incision donne passage à une canule plate, analogue à des canules de trachéotomie. Par cette canule laissée à demeure dans la plèvre, sont introduits deux tubes de caoutchouc parallèles qui seront protégés de la sorte contre le resserrement des côtes qui aurait pu les aplatir et gêner les lavages.

Ceux-ci sont faits avec soin deux fois par jour au moyen d’un seau à irrigation continue élevé au-dessus du lit. On emploie d’abord la liqueur de Labarraque; plus tard ce fut une solution étendue d’iode. Notons ce fait intéressant que, pendant les irrigations avec ce dernier médicament, le malade, sans autres signes de fistule bronchique, était pris souvent de quintes de toux violentes avec rejet d’un écume moussue ayant la saveur et l’odeur de l’iode qu’il percevait nettement.

L’état général mauvais persiste encore quelques jours après l’opération. Fièvre surtout. Mais bientôt l’amélioration se dessine et s’accentue de plus en plus. Au commencement d’avril, diminution des sueurs et de là diarrhée ; appétit ; cependant les signes perçus aux sommets ne se modifient guère .

Fin mai, la suppuration a beaucoup diminué; la cavité pleurale revient manifestement sur elle-même. La canule métallique est remplacée par un simple tube à drainage.

Le malade sortait guéri dans le courant de juillet, conservant seulement une petite fistule, où restait à demeure un drain très court.

Revu trois ans après, ce garçon, qui avait repris de l’embonpoint, continuait à exercer son pénible métier.

Nos deux dernières observations sont relatives à des pyo-thorax terminés par vomique.

Nous les devons toutes deux à l'obligeance de M. le De Millard. Il nous a paru utile de les placer à la fin de ce travail, parce que très comparables entre elles, elles sont des modèles typiques de la g'uérison par fistule bronchique. Ce sont les cas où il n’y a qu’à laisser faire la Dateur.

Obs. XXII. --Pleuro pneumonie, — Pvo-tl orax à la suite. — Fistule bronchique. — Guérison en deux mois à peine.

Marie Hauer, âgée de 27 ans, femme de chambre, entre à l’hôpital Beaujon le 4 mars 4880, dans le service de M. le Dr Millard , salle Sainte- Mar the , n° 12.

Cette malade a été prise dans la dernière semaine de janvier d’une pleuro-pneumonie gauche consécutive à un refroidissement.

Elle est actuellement envoyée à l’hôpital par son médecin le Dr Soudry de Neuilly, qui, inquiet de la longue durée de la convalescence, de la persistance de la lièvre et de certains signes physiques, soupçonne une lésion tuberculeuse du poumon.

La malade se présente en effet avec un faciès de phthisique. Elle est pâle, amaigrie, a les pommettes vivement colorées. Elle se plaint d’accès de fièvre suivis de sueurs qui la prennent tous les soirs, enfin elle montre ses crachats qui, muqueux jusqu’à ily a deux ou trois jours ont pris subitement le caractère purulent.

Examinée avec soin, la malade ne présente d'œdème en aucune partie du corps. 11 n’existe d’autre localisation morbide qu’une affection thoracique gauche qui est ainsi caractérisée.

Il n’existe pas de déformation de la poitrine à simple vue, la peau de la région ne présente aucun caractère anormal, mais les espaces intercostaux de ce côté sont rétrécis indiquant un commencement de retraction de la paroi.

La percussion permet de constater une matité occupant environ la moi- ; tié inférieure en arrière se retrouvant dans l’aisselle et jusque vers le ma- ' melon en avant. Dans ces mêmes régions les vibrations thoraciques sont I abolies et l’auscultation révèle un souffle léger, pleurétique, tous les signes : concordent donc en faveur d’une pleurésie dont la nature est suspecte. Les i accès de lièvre quotidienne et vespérale, les sueurs profuses, le rétrécissement des espaces intercostaux, enfin l’expectoration purulente et subite i accusée par la malade permettent de supposer qu’il s’agit d’une pleurésie purulente avec vomique.

Extrait de quinquina. Pot. Todd, lait, suif. quin.

8 mars. L’état général est le même, mais les signes physiques se sont | modifiés. On entend maintenant en un point très-limité, vers l’union du i 1/3 inférieur avec le 1|3 moyen, un souffle amphorique mêlé de râles, vé-

ritable gargouillement qui l'erait songer à une caverne s’il siégeait au sommet.

Au moment des efforts expiratoires, on perçoit à cet endroit de gros bruits non mélalliques qui paraissent dus à l’entrée subite et forcée de l’air dans une cavité. Au dessus de ce foyer matité et quelques frottements.

Ces nouveaux signes confirment le diagnostic de pleurésie purulente avec vomique, un foyer enk'ysté s’est certainement mis en communication avec les bronches.

L’expectoration purulente chez cette malade se présente avec des caractères particuliers. La vomique au lieu de se faire en un temps limité est continue, la malade est prise à tout moment de toux quinteuse et rend un seul crachat purulent fade non mêlé avec des mucosités, en sorte que son crachoir rappelle à s’y tromper celui d'un phthisique. Il y a ainsi 100 à 150 grammes rendus en 24 heures.

Il n’y a pas de diarrhée.

Suif. quin. Traitement tonique.

9 mars. Plus de fièvre, demi-crachoir de pus.

Le 10. Matité plus circonscrite. La lésion se localise de plus en plus.

2 cautères sur le foyer.

Le 11. 100 grammes de pus sans toux fréquente, continue surtout dans l’après-midi.

Le 12. Etat général meilleur.

L’état général est [beaucoup plus satisfaisant. Les sueurs ont diminué, l’appétit est meilleur.

L’expectoration est moins abondante.

Le 20. Expectoration purulente presque insignifiante, 2 à 3 crachoirs purulents. Souffle amphorique entendu seulement dans les quintes de toux au siège déjà indiqué.

Diarrhée assez abondante.

Le 31. Souffle à peine perceptible. Plus d’expectoration depuis une dizaine de jours. Aucune modification à la mensuration. Diarrhée revenant fréquemment et rendant l’alimentation difficile.

2 avril. Etat satisfaisant. Plus de diarrhée. A l’auscultation léger souffle pendant les quintes de toux.

Le29. La malade sort guérie. Onconstate la persistance de la submatité et de la faiblesse respiratoire dans la moitié inférieure.

Le côté n’est pas rétréci et la peau de la région ne présente aucune modification. (D’après les notes de M. Collet, externe du service).

Obs. XXIII. — Pleuro-pneumonie. — Pleurésie purulente consécutive. — Vomiques répétées. — Guérison en moins de deux mois.

Le nommé Herbeth (Pierre), âgé de 45 ans, exerçant le métier de^ concierge, entre le 8 mars 1880 dans le service de M. le D1’ Millard, à l’hôpital Beaujon, salle Saint-Louis, n° 26.

Les renseignements suivants sont fournis par le médecin qui a soigné le malade avant son entrée à l’hôpital.

Cet homme franchement alcoolique a été atteint au commencement du mois de janvier d’une pneumonie gauche compliquée de délire et de phénomènes ataxiques.

Il y a un mois, dans le cours delà convalescence, épistaxis assez abondante pour nécessiter le tamponnement des fosses nasales, puis apparition d’une pleurésie gauche avec endo-péricardite et bientôt fièvre hectique avec sueurs abondantes, amaigrissement.

Au moment de son entrée, le malade se trouve dans un état assez satisfaisant. La fièvre persiste mais pas très élevée. Pas de dyspnée, pas de phénomène fonctionnel particulier.

Peu de toux. Expectoration simplement muqueuse. Le thorax ne présente pas de déformation appréciable à première vue, mais les espaces intercostaux du côté gauche examinés comparativement avec ceux du côté sain sont nettementrétrécis, ce qui indique un commencement de rétraction. Du môme côté la peau sans être réellement œdématiée est épaissie et lardacée. Il n’existe pas d’œdème ailleurs, sauf à la face interne des cuisses ou la pression détermine un léger godet.

A. la percussion et à l’auscultation, côté droit sain ; du côté gauche, en avant, bruit skodique au sommet.

Matité commençant au niveau de la quatrième côte environ se continuant vers la base. Voussure de la région précordiale, suppression de la respiration, impulsions cardiaques exagérées à la vue et au doigt, mais le cœur n’est pas déplacé. Bruit de frottement soufflant à la base.

Ces signes paraissent indiquer que le poumon et le eœur sont refoulés en avant.

En arrière, matité complète occupant les 2|3 inf.de la hauteur, la ligne de i matité descend obliquement vers l’aisselle, suppression des vibrations et i silence respiratoire complet dans la zone de matité. Au-dessus exagération des vibrations, frottements humides, léger souffle.

Les urines du malade ne renferment pas d’albumine.

Robert, <j

Diagnostic. Pleurésie probablement purulente en raison de la marche, j de la durée, de l’œdème de 1 1 paroi.

10 mars. Première vomique. Le malade a craché et toussé pendant toute la nuit. Crachats purulents. 2 crachoirs.

Pas de modification dans les signes physiques.

Traitement tonique. Cautères.

Le 11. Fièvre légère. Expectoration purulente moins abondante. Etal général satisfaisant.

Le 12. Le malade a rendu un crachoir plein de crachats spumeux et aérés. Toux modérée. Pas d’expectoration purulente depuis hier.

Le 13. Deuxième vomique. Accès de toux. Expectoration en 2 heures i (matin) de 50o grammes environ de pus mêlé à des mucosités.

Le 14. Toux et expectoration pendant toute la nuit. Pus et mucosités. Le pus est mêlé aux mucosités et ce n’est qu’en transvasant le crachoir, qu’on eu constate la présenee.

Le 15. Troisième vomique. Deux crachoirs dans la nuit. Pas de modilication dans les signes physiques.

Le IG. Peu de toux et pas d’expectoration cette nuit.

Le 17. Crachats de catarrhe.

Le 18 .Quatrième vomique. Deux crachoirs de pus mêlé à des mucosités. . La matité à diminué de 4 travers de doigt environ. On constate pour la i première fois au-dessus de la matité un souffle amphorique sans autres ■ signes de pneumothorax. Œdème plus marqué de la paroi (680 grammes • de crachats purulents).

Le 19. Expectoration moins abondante, un seul crachoir renfermant plus de mucosités que de pus. Souffle amphorique très localisé.

Le 20. Même quantité de crachats. Plus de souffle.

Le 27. Les crachats muco-purulents rendus journellement remplissent un crachoir. Plus de vomique vraie, expectoration graduelle.

Amélioration de l’état général. Teint plus coloré.

Matité moins considérable.