OU DROIT. OU GAUCHE

Pieds. Pouces. Lignes, l'ieds. Polices. Lignes.

Sauteur de la paroi pubienne de l'iscliion

à la portion du bord pubien antérieur,

compris entre L'épine pubienne etl'émi-

nence ilio-pectinéc » 3

Du sommet de la fosse iscliiatiquc à l'intervalle compris entre l'épine iliaque

antérieure et inférieure et l'éminence

ilio-pectinée » 1

Hauteur, du trou ovalaire » 1

Diamètre transversal du trou ovalaire. . » 1 Largeur de la nouvelle cavité articulaire,

mesurée en dedaqs de la capsule du

bord rotyloïdien externe au rebord

osseux développé sur la fosse iliaque. . » » Diamètre vertical de la nouvelle cavité.. » »

Béflexions. — Cette luxation datait de plusieurs années; la facilité des mouvements, leur étendue en tous sens, l'atrophie et l'état graisseux des muscles fessiers, la parfaite organisation de la fausse articulation, où Ton trouve une nouvelle cavité avec commencement de rebord osseux en haut et en arrière, sens où la plus grande pression du fémur était exercée; une capsule fibreuse, solide et épaisse, un cartilage articulaire rudimentaire, il est vrai, mais recouvrant complètement le tissu osseux de la nouvelle cavité et le préservant du contact immédiat de la tête du. fémur; enfin, une synoviale avec tous ses caractères normaux, sont, je crois, des preuves indubitables de l'ancienneté de la maladie; les modifications éprouvées par le fémur et le bassin confirment encore ce jugement. L'os iliaque gauche est très-aminci, et il a perdu de sa hauteur, résultat qui se lie à l'affaissement de la- cavité cotyloïde et à la traction exercée par les muscles qui se fixent à l'ischion et à l'arcade pubienne, et aussi à l'action de la claudication sur le bassin. Les diamètres horizontaux sont à peu près restés les mêmes, à l'exception d'une légère différence dans la longueur de la crête iliaque, due à la pression de la tête fémorale sur la partie la plus antérieure de l'ilium, ce qui a un peu déjeté en arrière l'épine iliaque antérieure et supérieure, sans la rapprocher de la ligne médiane; le fémur a la même hauteur, la différence qui semble exister au premier abord, dépendant de

l'affaissement du col ; mais le corps de l'Os est fortement altéré dans son épaisseur, et celle atrophie a marché de haut en bas. Ainsi, lu circonférence de la tête a perdu trois lignes, si on la compare à celle du côlé sain; celle du col a perdu six lignes; celle du fémur, au-dessous du petit trochanler, cinq lignes; enfin, celle de la partie moyenne de l'os, deux lignes seulement.

Certes, des modifications aussi profondes n'arrivent pas en quelques mois, ei il faut des années pour les produire.

Nous voyons cependant que la réduction était possible, et que le rétrécissement de la cavité cotyloïde était compensé par l'atrophie de ia tête du fémur; une légère extension combinée à un mouvement d'adduction et de rotation en dedans aurait suffi pour obtenir une cure dont beaucoup de praticiens eussent certainement nié la possibilité.

Les Mémoires de l'Académie de chirurgie rapportent l'histoire d'une jeune dame atteinte d'une luxation de la cuisse, et guérie au bout de deux ans; le membre était raccourci de plusieurs pouces, mais il s'allongeait par le repos et l'extension, pouvant jouer dans un champ vertical assez étendu. Eh bien! ce fait est révoqué en doute. Dupuytren a pensé qu'il y avait eu erreur de diagnostic de la part des chirurgiens traitants, et Marx a soutenu la môme idée dans son mémoire sur l'époque à laquelle on peut encore tenter la réduction des luxations. Cependant Tanatomie nous prouve, comme je viens de le faire voir, qu'une réduction de luxation du fémur n'aurait rien d'extraordinaire au bout de deux années. Je suis persuadé que l'accident datait de beaucoup plus longtemps sur la femme qui est l'objel de notre observation; et si l'on se fonde sur l'analogie, on admettra même que la luxation était ici congénitale, car, jusqu'à ce jour, c'est dans ce genre seul de déplacement que l'on a rencontré le ligament rond persistant et intact.

Il faut admettre qu'il y a eu allongement du ligament rond et rupture de la capsule, à moins de supposer que cette dernière, poussée tout entière dans la fosse iliaque externe, et entourant de toutes parts la tôle du fémur, a fini par contracter des adhérences sur l'os iliaque dans toute la limite de la pression du fémur, et s'est confondue avec le périoste, puis a disparu, ou s'est modifiée pour prendre l'apparence d'un fibro-cartilage ; mais, dans cette opinion, il faudrait que la portion externe de la capsule se fût énormément élargie pour permettre les mouvements de la tôte de l'os; de plus, elle eût formé une adhérence circulaire au-

tour de la tête du fémur, et le côté interne qui correspond au bord externe de l'ancienne cavité côtyloïde ne serait pas resté libre et ouvert du côte de la cavité côtyloïde. D'ailleurs, dans la luxation par relâchement de la capsule, le déplacement doit être successif, et si la capsule contractait des adhérences, elle le ferait immédiatement après un premier déplacement : la nouvelle articulation se ferait donc sur le rebord cotylo'ïdien, ce qui n'avait pas lieu; en outre, le col du fémur serait circonscrit et comme étranglé par la capsule, et il n'y aurait pas un large intervalle capable de laisser revenir la tête de l'os à sa situation naturelle; d'où viendraient encore ces lamelles observées à la face interne du ligament capsulaire et dans les points. qui semblent avoir été le siège forcé de la rupture au moment de la luxation? Toutes ces raisons me portent à admettre que l'articulation a pu présenter une grande laxité, mais que la capsule a été rompue, tandis que le 'ligament rond a été seulement allongé. Dès lors, la tête du fémur, en partie recouverte par son ancienne capsule- et en partie par les fibres du petit fessier, a déterminé autour d'elle de l'inflammation, l'épaississement du tissu cellulaire du petit fessier et sa transformation en tissu ligamenteux; celui-ci, par ses adhérences et sa continuité avec l'ancienne capsule, a donné naissance à un seul ligament capsulaire, embrassant en même temps l'ancienne et la nouvelle cavité. En outre, sous t'influence de la pression de la tête du fémur sur l'os iliaque, le périoste s'est épaissi, et un dépôt de matière osseuse s'étant fait dans les points de la nouvelle capsule les plus exposés aux frottements de la tête osseuse, c'est-à-dire à sa circonférence, et ayant adhéré en manière de rebord osseux à l'os iliaque, il en est résulté une véritable cavité articulaire.

Ce fait, et ceux qui se trouvent réunis dans ce mémoire, nous conduisent à cette autre remarque, qu'il existe toujours une libre communication entre le point qu'occupe l'extrémité de l'os luxé et la cavité articulaire normale. On avait supposé jusqu'à ce jour, mais à tort, je crois, que l'intervalle établi par la luxation, entre l'os et sa cavité, se trouvait rempli par les débris de la capsule et les chairs, ou pour mieux me faire comprendre, on admettait que la tête de l'os ayant traversé un espace plein, le trajet parcouru se refermait derrière elle, les parties reprenant alors leur situation naturelle. De là l'impossibilité en théorie de réduire les luxations anciennes, parce qu'on supposait que les parties ayant contracté des adhérences fermaient la roule de l'ancienne cavité

articulaire, el opposaient des obstacles insurmontables; de là l'opinion que cette même cavité est remplie par les chairs, par la capsule déchirée, etc., et qu'elle devient impropre à recevoir la tête de l'os. Mais il suffit de considérer attentivement, une articulation sous les yeux, ce qui se passe au moment d'une luxation, pour comprendre que le fait est tout différent : l'os déplacé est sorti de la cavité articulaire par un des points de sa circonférence; c'est dans ce point que la capsule a cédé, tantôt en se détachant du pourtour de la cavité, tantôt en se rompant dans ses attaches à la tète osseuse; dans ces deux cas, elle n'offre qu'une ouverture au travers de laquelle passe la tête de l'os, tirant après elle le reste de la capsule, qui continue à la recouvrir en partie; les muscles qui se sont trouvés sur le trajet de l'os luxé ont été refoulés, et ne peuvent, en aucun cas, se refermer derrière la tête de l'os, parce que c'est sur cette tête qu'ils prennent leurs points d'insertion et qu'ils se conforment à sa nouvelle situation.

Il pourraTt sembler probable que la synoviale enflammée par la violence qui a produit la luxation contractât des adhérences sur le bord de la cavité articulaire où elle se trouve en contact avec elle-même, et que de cette adhérence résultât l'occlusion de l'ancienne cavité. Cette terminaison pouvait être supposée dans des luxations du fémur dans la fosse iliaque externe, genre de luxation où la tête fémorale est fort éloignée de sa cavité et où l'angle que forme l'os force la capsule à s'appliquer sur elle-mêmp au côté externe de la cavité cotyloïde; toutes les circonstances sembleraient donc favoriser l'adhérence, et cependant je ne l'ai jamais rencontrée, et je suis obligé d'admettre que l'inflammation adhésive est fort rare dans les synoviales articulaires, et que la continuation de la sécrétion de la synovie par les points de la capsule non endommagés est un moyen qui sert encore à entretenir la communication, et qui concourt aussi à la formation des fausses articulations, en empêchant la tête de l'os luxé d'adhérer aux parties avec lesquelles elle se trouve alors en contact. Il résulte de ces diverses causes, que la tête luxée ne contractant pas d'adhérences et se trouvant lubrifiée par la synovie , commence immédiatement à jouer un peu sur les nouvelles parties qui constituent ses rapports, et qu'elle détermine peu à peu les changements qui établiront plus tard une fausse articulation complète. In seul cas pourrait être en opposition avec la doctrine que je viens d'exposer, ce serait celui où le déplacement aurait été porté assez loin pour que la capsule eût été entièrement rompue et n'eût

plus de rapport avec l'os luxé. Ce cas peut se supposer, il est vrai, à priori, mais il est impossible, je crois, qu'il ait jamais été observé, à moins que ce ne soit lors de l'arrachement d'un membre ou dans les luxations compliquées de la sortie de l'os à travers les téguments, etc., ce qui ne s'applique aux luxations que d'une manière éloignée, car alors les indications sont fort différentes.

Pour que la capsule fût entièrement rompue, il faudrait un déplacement tel, que les muscles voisins seraient également déchirés, parce qu'une fois la capsule détachée sur un point, les autres portions intactes permettent à l'os un écartement énorme avant de se rompre ; car elles lui impriment un mouvement de rotation qui dirige du côté de la cavité leur point d'insertion, et laisse l'os se déplacer au delà de leur longueur de toute son épaisseur.

Un second motif pour qu'il ne puisse s'établir de cloison intermédiaire entre la cavité articulaire et le point occupé par l'os déplacé, c'est que souvent cet os a une telle direction, qu'il passe sur la cavité articulaire et remplit ainsi presque seul le trajet parcouru : ainsi, dans la luxation du coude en arrière, les extrémités supérieures du cubitus et du radius restent en contact avec la surface articulaire de l'humérus; le triceps se trouve fortement rejeté en arrière, par la nécessité de s'accommoder à la situation de l'olécrâne auquel il s'insère, et il n'existe par conséquent d'autre partie intermédiaire entre les surfaces huinéro-cubitales que le corps du cubitus lui-même, qui, lors de l'extension, glisse sur l'humérus et laisse la place libre aux surfaces articulaires. Quant aux muscles biceps et brachial antérieur qui auront été fortement appliqués contre le ligament huméro-cubital antérieur, ils seront éloignés de ce rapport par l'extension imprimée aux os de l'avantbras, et comme ils sont obligés de suivre les mouvements de ces os, ils se porteront en avant avec eux et dégageront la face antérieure de l'articulation. On voit que dans.ee cas, le seul obstacle à la communication de l'ancienne cavité articulaire avec le point, occupé par la tête de l'os, serait l'ankylose, et l'on sait combien cet accident est rare à la suite des luxations.

Il en est de même dans les luxations en haut et en dehors du fémur; cet os se déplaçant dans un mouvement forcé d'adduction, de flexion et de rotation en dedans, c'est le col fémoral qui occupe l'intervalle qui sépare le côté externe de la cavité cotyloïde de la tète du fémur, et qui concourt à maintenir la libre communication

entre l'ancienne cavité articulaire et la nouvelle qui va se former; lorsque les mouvements se rétablissent, c'est par l'allongement des parties. Mais comme l'adduction est le point de départ de la mobilité, et, par conséquent, reste le mouvement le plus complet, on comprend que la libre communication entre les deux cavités n'en souffre pas, et qu'aussitôt les chances d'inllammation dissipées et la continuité des synoviales établie, il n'y a plus que l'oblitération complète de la cavité cotyloïde qui puisse mettre en défaut la règle que nous avons posée.

Cette observation nous a donc permis de constater :

1° L'ancienneté considérable de la luxation.

2° La possibilité de la réduction.

3° L'atrophie proportionnelle de la tête du fémur el de la cavité cotyloïde.

h° La formation d'un nouveau ligament capsulaire, continu et réuni à l'ancien, de manière à ne produire qu'une vaste capsule embrassant l'ancienne et la nouvelle articulation, et laissant une libre communication entre elles.

5° La persistance du ligament rond.

6° Le développement d'un nouveau fibro-cartilage sur la portion de l'os iliaque formant le fond de la fausse cavité articulaire.

7° Le dépôt de matière osseuse sur l'os diaque et autour de la tête du fémur, de manière à représenter une nouvelle cavité cotyloïde.

8° La formation d'une nouvelle articulation entre le petit trochanter et la face antérieure de l'ischion.

9» Les altérations de conformation, peu profondes à la vente, survenues dans le bassin. .

10° L'atrophie du fémur portant principalement sur 1 épaisseur de l'os, et d'autant moins marquée, qu'on l'examine plus intérieurement.

11° La meilleure position à donner au membre pour ramena l'os luxé dans sa cavité naturelle.

12° Le non-rétablissement immédiat des mouvements de l articulation, à la suite de la réduction, etc., etc.

0„s III. Luxation ancienne du fémur droit, en haut et en dehors, trouvée le 25 novembre 1833, sur un vieillard de soixante et dix ans envù-on théâtre de l'éeole pratique. - Aucun renseignement ne put être recueilb «MJ

e du malade, ni sur es causes, le temps et les constances de son acculent .

il nous fut même impossible de savoir dans quel hôpital il avait succombé, et l'anatomie pathologique doit être notre seul guide pour rétablir l'histoire de cette luxation. Le sujet porté à l'amphithéâtre de l'école pratique pour y servir aux dissections pouvait avoir soixante-dix ans environ; les cavités abdominale et thofacique avaient été ouvertes.

Examen extérieur. — Le membre inférieur droit était plus court que le gauche d'un pouce dix lignes; le pied était complètement tourné en dehors, et reposait par tout son bord externe sur la table, où le sujet avait été couché sur le dos. Le talon droit était placé entre la malléole interne et le talon de la jambe gauche. La rotation complète du pied eu dedans n'était pas possible ; la flexion de la cuisse sur l'abdomen atteignait facilement l'angle droit ; l'extension était entière; l'adduction permettait de croiser la cuisse malade sur le milieu de la cuisse gauche; l'abduction était à peu près aussi étendue que du côté sain.

La hanche droite paraissait plus haute et un peu plus large que la gauche; la fesse et le pli qui la borne inféricurcment, étaient plus élevés, et jetés un peu en arrière; une ligne transversale, tirée à la hauteur des pubis, passait au niveau du grand trochanter gauche, et au-dessous de celui du côté droit. Lorsque le pied était dirigé en dehors, le grand trochanter, porté en haut et en arrière, était comme perdu dans les contours de la hanche et ne formait aucune saillie ; mais au fur et à mesure que l'on reportait le pied en avant et légèrement en dedans, le grand trochanter décrivait un arc de cercle, et apparaissait en dehors, où il soulevait les téguments ; il était alors plus éloigné de la ligne médiane que le gauche, et semblait conique, en raison de sa plus grande projection sous les téguments. En portant la main sur la fosse iliaque externe, et pressant sur les muscles moyen et petit fessier (le pied dans la rotation en dehors), on sentait une dureté profonde mais peu reconnaissable, ni arrondie, ni parfaitement circonscrite, et du moment où l'on produisait la rotation en portant le pied en avant, on sentait cette dureté se mouvoir et rouler sur elle-même en se continuant manifestement avec le grand trochanter; l'extension allongeait peu le membre; les mouvements faisaient entendre une espèce de frottement sourd, assez semblable à de la crépitation, quoique ce fait lut contesté par quelques-uns des assistants.

La cuisse était très- atrophiée, les chairs en étaient molles; aucune trace de cicatrice n'existait aux téguments du membre ni à ceux de la hanche.

Dissection. — Nulle adhérence anormale de la peau avec les parties subjacentes ; muscles grand et moyen fessiers intacts, le premier fortement rejeté en arrière. Le petit fessier, d'apparence naturelle dans ses couches superficielles, devient blanchâtre, puis celluleux dans ses couches profondes, et finit par se confondre avec une nouvelle capsule fibreuse qu'il sert manifestement à former. Cette capsule entoure la tète fémorale et s'insère sur la fosse iliaque à un véritable rebord osseux, haut de trois â quatre lignes en haut, en arrière et en bas, et manquant en avant. Au niveau de l'épine iliaque antérieure et inférieure, qu'elle touche dans son contour, cette capsule reçoit le tendon réfléchi du muscle droit qui s'épanouit et se perd sur elle en lui donnant beaucoup d'épaisseur et sédillot. i. — 21

de solidité ; de là elle prolonge ses attache»; su fixe en avant à l'éminenee iliupectinée, au bord externe du trou ovalairc, au-dessus et en dehors de l'ischion, et s'étend en arrière jusqu'à quelques lignes au-dessus du milieu de la grande éelianerure seiatique. Ces insertions, dans toute leur partie antérieure, sont celles de la capsule normale, qui se confond avec celle de la nouvelle articulation ; aussi n'existc-t-il qu'un large et unique ligament capsnlaire, homogène, partout fibreux, épais et résistant, recouvrant la cavité cotyloïde sur laquelle il est appliqué, et se prolongeant en haut et en arrière dans la fosse iliaque externe, où il entoure la tête du fémur ; aucune différence de tissu ou d'organisation n'indique le point de rencontre du nouveau et de l'ancien ligament. Toutes les insertions au col du fémur sont normales.

Ainsi la nouvelle articulation est située dans la fosse iliaque externe, en arrière de l'épine iliaque antérieure et inférieure, à deux pouces au-dessous de la crête iliaque, à sept ligues au-dessus du bord antérieur de la grande éelianerure seiatique, dont elle ne dépasse pas en arrière le sommet. Son plus grand diamètre mesuré extérieurement est de trois pouces, compris entre les insertions supérieures (niveau de l'épine iliaque antérieure et inférieure) et celles qui partent du bord supérieur externe de l'ischion. Transversalement, ou au moins obliquement et en sens opposé, la capsule s'étend du trou ovalairc à la ligne courbe antérieure de la fosse iliaque externe, et occupe par conséquent tout l'angle que forment les surfaces antérieure et externe de l'os des iles, eu se prolongeant assez loin sur elles.

La capsule fendue, on s'assure qu'elle ne forme qu'une seule membrane, étendue au devant de la nouvelle et de l'ancienne cavité articulaire, qui se trouvent ainsi réunies. Toute la portion anormale a de deux à trois lignes d'épaisseur, et est lamellée et comme tendineuse à sa face interne.

La fausse cavité creusée sur l'os des iles est assez profonde pour loger solidement la tête du fémur, assez large pour lui permettre des mouvements étendus et faciles ; elle est surmontée dans les trois quarts de sa circonférence du rebord osseux déjà indiqué. Les dimensions de cette cavité sont : un pouce neuf lignes, diamètre horizontal ; un pouce sept lignes, diamètre vertical ; le fond en est dépourvu de périoste, dans la moitié postérieure, qui offre une surface semilunaire; la moitié antérieure est garnie d'un tissu fibreux (attache profonde du ligament capsulaire) qui augmente l'épaisseur du périoste. La portion d'os à nu est polie et comme éburnée.

La cavité cotyloïde semble en partie effacée, et remplie par les franges synoviales d'Havers, épaissies et graisseuses ; cependant un examen plus attentif démontre la présence d'une cavité' demi-circulaire à convexité interne, profonde de huit lignes environ, large de sept dans la direction de l'éminenec ilio-pectiuec, allant en se rétrécissant dans le reste de son étendue, et embrassant par sa concavité ou en dehors une petite éminenec osseuse, arrondie, rugueuse, de quel- " ques lignes de diamètre, et dépourvue en partie de périoste ; le demi-cercle décrit par cette cavité, ou mieux par cette gouttière profonde, occupant la place de la cavité cotyloïde, peut être divisé en portions horizontale et verticale, dont chacune présente un pouce de longueur, et représente le contour supérieur et interne de la cavité cotyloïde. Le ligament rond a disparu; les deux cavités normale et anormale se touchent, et l'on compte un pouce huit lignes entre le trou