o. Néphrite^ sous une forme plus ou moins chronique; et

a) Gollapsus, affection souvent combinée avec la néphrite. Cette dernière pi’ovient soit de l’empirement provoqué par des opérations renouvelées dans les voies urinaires, soit d’une affection organique intérieure, dans la plupart des cas, d’une maladie des reins bien déterminée.

Ces cas commencent souvent par un frisson ordinairement violent, mais quelquefois aussi passablement bénin, suivi de fièvre; la chaleur assez souvent grande et continue est rarement coupée par la transpiration. Cet état, lequel se présente dans le principe sous la forme gastro-nerveuse, dure parfois longtemps, sans que l’affection de la vessie se montre de quelque importance. C’est cela même qui fait soupçonner la présence d’une tout autre cause morbide, savoir l’affection d’organes intérieurs importants, et surtout des reins. Une grande prostration des forces, un empirement général, ne tardent généralement pas cà se déclarer et à trahir le danger du mal qui, dès que l’état comateux est arrivé, finit, presque sans exception, tôt ou tard par la mort. C’est aussi dans les cas de ce genre que l’on trouve presque régulièrement, à l’autopsie, des destructions à gravité variable dans les reins, consistant, soit dans une congestion plus ou moins grande de sang, soit dans un ramollissement touchant presque à la dissolution, souvent dans de petits abcès dans la masse des

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reins, ou dans la circonstance qu’un abcès considérable s’est épanché dans le bassinet; parfois enfin des dépôts purulents dans le voisinage des voies urinaires, comme autour de la prostate, dans les téguments du ventre, même dans la paroi de la vessie: le tout visiblement de date beaucoup plus ancienne que l'opération.

De ces sujets, impropres à la lithotritie comme à toute autre grande opération, il est d’autant plus impossible qu’un chirurgien n’en rencontre de temps en temps, que bien des patients tardent d’appeler le secours de l’art jusqu’à ce que la maladie soit arrivée à un point tel que même la moindi’e opération suffit facilement à éteindre " la dernière étincelle de vie. Comment des opérations réitérées ne le feraient-elles pas à plus forte raison! — Ces sujets ne m’ont pas manqué non plus dans mon cercle d’activité: j’en puis indiquer comme exemples les N:os 45, 55, 57, 58 et 60.

b) De ces cas-ci se rapprochent encore ces faits obscurs, presque inexplicables, où les incidents les plus inattenda<5, dont jusqu’ici il a été tout aussi impossible de prévoir que de comprendre l’origine, le développement et les rapports, se sont déclarés immédiatement au commencement du traitement lithontriptique ou durant ce traitement même; ces faits enfin, où la mort a été si subite, si inattendue, que le chirurgien eut à peine, comme on dit, le temps de savoir où il en était. Ainsi Civiale raconte un cas où le patient moui’ut immédiatement après une première exploration. Rayek attribue dans les occurences de ce genre la mort à une néphrite; mais l’issue fatale ayant parfois été trop prompte pour qu'on y puisse

voir la suite d’une inflammation des reins, quelque rapidité que puisse obtenir cette dernière maladie, Civiale

n’est pas de cet a^ds, sans toutefois oser donner lui-même une autre explication à ce phénomène extraordinaire.

Je n’ai jamais observé sans doute dans ma pratique une mort si rapide, mais le N;o 45 offre toutefois un fait presque analogue : après deux cathétérismes aussi bénins que possible, et avant que j’eusse pu commencer l’opération, le patient tomba dans une fièvre terminée par la mort au bout de quatre semaines (1).

(1) Un extrait du Journal de médecine suédois, Hygiea, mars 1856, page 187, peut aussi avoir place ici:

”5Ir Swalin communiqua le cas suivant de lithiase vésicale. — N. N., major au régiment d' infanterie d' Jlelsingland (Suède sept.), “ns, domicile Gcfle,

avait depuis 9 mois environ ressenti des difficultés à la miction, et l’urine devenait en outre do temps on temps sanguinolente après des courses en voilure. Son médecin, soupçonnant la présence de la pierre, lui conseilla eu automne 1855 de se rendre îi Stockholm, afin d’obtenir par l’exploration une certitude complète. Il n’arriva toutefois qu’en janvier 1856, tant pour sa santé que pour affaires particulières. Les souffrances a la miction avaient légèrement augmenté.

Le patient était d’une stature forte, athlétique et remarquablement belle, et à en juger d’après les apparences extérieures, ce devait être un sujet complètement sain. 11 disait avoir en général joui d’une bonne santé, à part une attaque de goutte dans l’articulation do l’orteil droit quelques années auparavant. Cette dernière circonstance ne paraissait toutefois nullement extraordinaire à ses connaissances de Stockholm, qui le savaient accoutumé h une diète très-succulente. 11 avait en outre été durant assez longtemps tourmenté presque a chaque selle d’un prolapsus considérable de la muqueuse du rectum, avec écoulement abondant de mucus intestinal. Les mictions fréquentes étaient au reste la seule chose dont il se plaignit.

Le 8 janvier, sans injection préalable d’eau, eut lieu l’examen dans lequel la pierre fut découverte par la sonde do Mercier. Aucun obstacle ne se manifesta, a l’exception de celui présenté par la pTostatc, légèrement agrandie. Aucune goutte do sang ne se montra h la tentative, qui du reste eut lieu avec beaucoup de facilité et sans de trop grandes douleurs. Le patient n’en ressentant que peu de fatigue, il demanda la permission do se rendre le jour suivant chez son colonel domicilié h 5 lieues do Stockholm. Je le lui défendis toutefois comme assez dangereux, et le priai au contraire de se tenir tranquille et de ne pas quitter la chambre. A part un minime degré do faiblesse et des mictions un peu plus fréquentes, rien d’extraordinaire ne fut remarqué durant les 2 premiers jours: dès le 3:èmo jour, il se déclara par contre un frisson assez violent, suivi de transpiration; la langue se chargea, l’appétit disparut, et

Dans le but louable de détourner de la lithotritie le reproche injuste d’avoir seule provoqué l’issue fatale de ces accidents, on dit : ”Si nous soupçonnons une

le patient commença îi ressentir des douleurs volantes aux cuisses, h l’articulation de l’orteil et h la rtfgion lomljaire. J’ordonnai maintenant, aprfes un laxatif, le salmiac, la rhubarbe, des lavements d’eau et la ceinture de Neptune.

Le frisson ne revint plus, et an bout de quelques jours, grâce îi l’emploi de l’acide pliosphoriquc et de boissons mucilagincuscs, le patient commença visiblement b SC remettre; mais la faiblesse et le manque d’appétit ne disparurent cependant pas entièrement. Voulant fournir au patient l’occasion do prendre l’air et de regagner ses forces, je lui permis, le samedi 19 et le dimanche 20, de faire a titre d’essai une petite promenade chez un de scs parents domicilié dans le voisinage. Le lundi 21, il se plaignit de nouveau d’un frisson violent, et avoua qu’il s’était probablement refroidi l’un des jours précédents, vu que malgré ma prescription de s'habiller chaudement, il avait employé lors de sa promenade un surtout assez mince nu lieu de prendre une pelisse. Ce frisson n’étant pas suivi de transpiration et se renouvelant en outre le mémo jour au soir, jo commençai "a en soupçonner la nature pernicieuse, et priai par conséquent M. le Dr BOttiger de m’accompagner chez le patient. D’après les conseils démon collègue, j’administrai immédiatement, sous forme de pilules, d’assez grandes doses de quinine et de morphine, et continuai ce traitement plusieurs jours. Le pouls était maintenant faible, assez rapide, la langue très-chargée ; hoquet et rots après chaque tentative de consommer quelque chose de liquide; enfin des vomissements d’une glaire épaisse commençaient aussi h se déclarer. Les fébrifuges administrés ne purent couper immédiatement les accès de frisson, qui venaient souvent denx fois par jour; mais enfin nous réussîmes par le traitement sus-dit appuyé do l’emploi d’émulsion hydrocyanique contre l’irritation du ventricule, à arrêter les accès qui cessèrent entièrement durant 8 jours ; la fièvre lente, les vomissements glaireux, le hoquet et le manque d’appétit continuèrent toutefois sans Interruption.

Le 3 février, le frisson revint; le malade commença b jaunir sur toute la peau, la secrétion d’urine cessa entièrement, do sorte que durant 5 fois 24 heures je n’en pus obtenir qu’un demi-litre par le cathétérisme. Je dois toutefois noter que durant les 3 derniers Jours, l’urine recommença do s’écouler par petites quantités, mais rouge, saturée et visqueuse. Un délire mou compliqué de crocidisme survint maintenant, et dégénéra peu b peu en une stupeur qui dura jusqu’au 12 février, jour auquel le patient décéda tranquillement, tout juste 6 semaines après l’exploration. «

A l’autopsie, qui fut faite par M. le prof, de Diiben en présence do M. Bettiger et de moi, nous trouvâmes la prostate assez grande et l’orifice intérieur de l'urètre muni d’une valvule prostatique de la grosseur d’un petit pois ; la vessie était légèrement trabeculéc, sa muqueuse marquée b un endroit d’une tache livide de la grosseur d’un écu de 6 livres, mais sans traces d’inflammation ni d’ulcération; dans sa cavité se trouvaient 23 pierres, les unes de la grosseur de petites fèves, les autres de la forme et de la grandeur do faines, avec facettes occasionnées par leur frottement les unes contre les autres. Elles consistaient d’acide urique. Dans l’urétèro droit. Immédiatement avant son embouchure dans la vessie, se trouvait une pierre entièrement semblable aux précé-

aÉFectioa plus profonde, notre devoir est de chercher à la découvrir par l’examen le plus minutieux, et en cas de constatation, d’éviter toute mesure violente.” On ajoute: ”Si la pierre est grande, si elle a passé déjà plusieurs années dans la vessie, si le mal est accompagné de besoins fréquents d’uriner, d’une irritation grande, de douleurs considérables, d’écoulement abondant de mucus et d’un malaise général, on a dans toutes ces circonstances des contreindications assez claires pour vous empêcher de hasarder une opération sous quelque prétexte que ce soit; qu’enfin, si le chirurgien échoue dans un tel cas, c’est sur lui et non sur la méthode que l’on en doit rejeter la faute.” A cela je répondrai: il arrive cependant de temps en temps des cas, (^dont je puis augmenter le nombre d’un exemple, celui du N:o 61), où tous les symptômes décrits plus haut

dentcs, et qui avait sans nul doute arrêté l’écoulement de l'urine. L’autre urétêro était vide. Les reins mous, lardés çk et là de petits cystes de la grosseur d’une lentille. Dans celui de droite, deux petites concrétions d’acide urique. Le foie cassant, de même que la rate. Les poumons gorgés do sang k leurs parties postérieures. Le coeur mince et mou nu plus haut point.

J’ai cru qu’il était utiie de relater ce cas, d’autant pins que nous avons Ici do nouveau sous les yeux un de ecs exemples mallieureusemont assez fréquents d’un sujet qui par suite ”d’affoction organique intérieure” (surtout des reins), ”d’irritation eonstitutionuelle”, "d'humeurs malsaines”, ete., est tellement sensible k la moindre manoeuvre opératoire réveillant le mal assoupi, que les suites par Ik provoquées amènent une mort inévitable-

La cause efficiente fut ici, comme nous l’avons vu, une seule exploration légère, assez violente toutefois dans les circonstances présentes pour rappeler k une activité nouvelle les aiïections chroniques des reins et des autres organes, pour faire naître ainsi une pyo-urémie laquelle conduisit en peu de temps le patient au tombeau. Il est probable que le refroidissement nommé plus haut a quelque peu contribué k ce résultat, lequel cependant aurait, je le crois du moins, été le même en tout cas.

La communication de M. Sioalùt donna naissance k une discussion assez longue k laquelle prirent part plusieurs membres de la Société.

M. Stealin mentionna en dernier lieu qu’il venait de délivrer, après 12 séances, un vieillard de 81 ans, Jfr le Comte de S., d’un calcul vésical de grandes dimensions. Une fièvre légère no s’était déclarée qu’après la dernière séance. Af. de S. est maintenant totalement délivré de sa pierre, mais souffre do dysphagie spasmodique."

se présentent à un luaut degré, où l’on croit devoir désespérer de l’issue, mais où l’opération est couronnée néan-

moins du succès le plus inattendu, justement parce que les reins n’ont pas encore eu le temps d’être plus gravement attaqués.

De tout ceci résulte, ce me semble, qu’aussi

longtemps que nos ressomxes à l’égard du diagnostic

des maladies des reins seront aussi imparfaites que jusqu’ici; qu’aussi longtemps qu’elles ne seront pas assez perfectionnées pour nous permettre de déterminer le degré plus ou moins grand de souffrance de cet organe, (circonstance de laquelle dépend justement le danger proportionnel de l’opération), nous serons forcés d’avouer que nous manquons de guide sûr dans notre jugement sur ces cas obscm’s, et que, par conséquent, en présence d’un tel état de choses, nous serons dans la nécessité d’agir plutôt à l’aventure que d’après des indications clairement comprises. (Voir encore le cas 61).