o. Réaction

a) Sur le tube intestinal. Je n’ai observé qu’une fois (N:o 44) quelquechose de semblable, compliqué de grands abcès à la cuisse et se manifestant sous la forme de vomissements très-tenaces d’une glaire abondante et compacte. L’autopsie n’ayant pas été permise, je n’eus malheureusement pas l’occasion d’inspecter le ventricule et les intestins.

b) Sur le cerveau. 3 cas. Dans le l:ei’, N:o 43, un délire violent survint après la 2:ème' séance. Il ne montra toutefois aucun caractère dangereux, et céda à un traitement rafraîchissant. Le patient guérit.

Les 2 autrqs cas (57 et 58) furent mortels. L’autopsie montra dans le l:er une extravasation de sang répandue sur presque tout l’hémisphère gauche du cerveau; dans le 2:d, elle fit découvrir des membranes cérébrales épaissies, suites d’une arachnite chronique ancienne, et, entre elles, une exsudation séro-purulente. Ces deux patients moururent dans le courant d’une même semaine, en fé-' vrier 1855. Le froid violent qui régnait alors et auquel

ils s’étaient exposés, ne fut peut-être pas sans inHueiice sur rissue fatale de ces cas.

c) Sur les poumons.

Aucun cas de ce genre ne s’est présenté chez des personnes douées de poumons sains. Dans le cas N:o 60 le catarrhe pulmonaire empira sans doute pendant l’opération, mais non comme suite directe.

l6:o. Fragments de pierre arrêtés dans une partie quelconque de Vurètre.

Ce désagrément est à coup sûr un de ceux que les adversaires de la lithotritie ont cru pouvoir avec le plus de raison employer comme une objection importante contre la méthode. Quelle personne, au reste, jugeant a priori de la question, ne se sentirait pas portée cà la mettre au nombre des difficultés les plus désastreuses pour l’issue de l’opération? Eh bien, ce qu’il y a d’extraordinaire, c’est que ce n’est nullement le cas dans la pratique. Nombre de lithotriteurs sont d’accord à dire qu’un cas semblable est vraiment plus rare qu’on ne le pense en général; et quant à moi, j’ai trouvé ce fait tellement con- .staté, qu’autant que je puis fonder mon jugement sur ma propre expérience, je serais porté à ne ranger cet accident si redouté ni parmi les plus communs ni parmi les plus dangereux. Quoiqu’un heureux hasard ait. sans doute pu faire que de tels cas aient été .si rares pour moi, je crois toutefois pouvoir recommander comme le moyen principal de les prévenir, les séances courtes, dont l’influénce est si hem’euse non seulement à cet égard-ci, mais dans toute l’opération lithotritique en général.

Les cas où des fragments de pierre s’amassent contre

le col de la vessie ou à la partie postérieiu’e prostatique, surtout après l’une des premières séances, sont en général d’un caractère si bénin, et sont si facilement éliminés par l’introduction d’une sonde épaisse, qu’ils "méritent à peine d’être mentionnés. On sait parfaitement bien que de grands fragments peuvent s’arrêter dans cet endroit, et même qu’ils sont capables de tourmenter beaucoup le patient et le chirurgien; mais poiu’ mon compte, je n’y ai jamais été exposé. Une seule fois (N:o 34) j’ai vu des fragments an’êtés dans la fosse naviculaire dont ils furent toutefois tirés sans peine avec une sonde ordinaii'e. Entre 49 cas de broiement, le N;o 41 est h seul où un grand fragment se soit an’êté dans l’urètre derrière le scrotum ; mais il fut enfin heureusement extrait, non sans m’avoir causé cependant beaucoup de souci. Comme, en outre, ce cas n’eut pas lieu chez un adulte mais 4 chez un enfant de 13 ans, cette circonstance peut avec toute raison autoriser à l’assertion émise plus haut, que des cas semblables ne sont pas parmi les plus communs. Un autre cas qui sous quelques rapports peut se référer à celui-ci, est celui N;o 49. Ici la difficulté provenait de ce que de grands fragments, saisis par le percuteur, se trouvaient placés en saillie autour des bords de la cuiller, et empêchaient par conséquent l’extraction de l’instrument. Je renvoie au reste le lecteur à ces 2 cas, N;os 41 et 49. Lorsqu’il les aura parcourus, voyant que je fus forcé d’employer une telle violence sur l’urètre, et que néanmoins les suites furent non seulement peu dangereuses mais encore et pour ainsi dire nulles, il ne manquera sans doute pas, malgré . cela, de se dire en hochant la tête: ”cela ne prouve

qu’un bonheur extraordinaire, donc: obsei'vandum, at non imitandum.n

Je ne disconviendrai pas sans doute que la fortune ne vienne parfois en aide aux audacieux; je ne soutiendrai pas non plus qu’une lésion profonde de l’urètre avec toutes ses suites, ne puisse pas être provoquée par cet acte, et je conseillerai encore moins un procédé brutal et étourdi. J’ai seulement voulu indiquer les résultats de mon expérience, laissant agir chacun d’après ses convictions. Toutefois, me rappelant plusieurs cas que je n’ai pas traités moi-même,- mais que j’ai vus de mes propres yeux, où des pierres arrêtées dans la partie spongieuse de l’urètre ont dû être enlevées par le bistouri, me rappelant surtout les tristes suites de ce traitement, fistules difficiles à guérir, malaise général, etc., je me trouve plutôt disposé à conseiller, presque coûte que coûte, de chercher à enlever immédiatement la pierre par une manoeuvre audacieuse, plutôt que de se tailler, en temporisant, de l’ouvrage qui ne sera pas des plus agréables.

17:o. Prétendue difficulté d'enlever lors de V opération chaque fragment de pierre de la vessie; et récidives fréquentes que l'on soutient en être la suite.

Afin de pouvoir décider d’une manière précise jusqu’à quel point les récidives après la méthode lithontriptique sont aussi fréquentes qu’on l’a voulu supposer, il faut nécessairement établir une différence entre les diverses espèces de récidive, d’autant plus que quelques-unes se trouvent, suivant la nature des choses, tout aussi fréquentes après la lithotomie. Personne ne niera que, quelque méthode que l’on emploie, une nouvelle concrétion ne puisse descendre des

reins et former ensuite dans la vessie le noyau d’une pierre nouvelle; à qui donc pourra-t-il venir à l’idée de mettre une récidive de ce genre sur le compte de la méthode?

En parcourant tous les cas référés ci-dessus, nous trouvons que le nombre de ceux avec récidive a été de 4, savoir les N:os 14, 20, 33 et 51, et que la récidive a eu lieu jusqu’à 6 et même 8 ans après l’opération.

Chacun sait que dans une vessie affectée de catarrhe chronique il se forme continuellement dans quelques cas de nouvelles concrétions de phosphates, et que, pour cette cause, les récidives sont fort communes sans que l’opération y ait le moins du monde contribué. J’ai eu à traiter 3 cas de ce genre dans lesquels j’ai dû enlever de temps à autre le mortier nouvellement formé. Ce sont ceux N:os 48, 52 et 61.

11 arrive aussi parfois que l’opération doit être réitérée peu de temps après, c’est-à-dire un ou deux mois ou peut-être une année, parce que le sujet n’a pas eu la patience d’attendre le broiement des derniers fragments, mais a interrompu l’opération contre l’avis du médecin, et s’en est retourné trop tôt dans ses foyers. J’ai eu affaire à 3 cas de ce genre (N:os 14, 18 et 24), lesquels ne méritent sous aucun rapport le nom de récidives.

Restent enfin ces cas où le médecin a lui-même cru l’opération terminée, a déclaré le patient délivré de la pierre, et où des fragments de pierre sont néanmoins restés à soti insu dans la vessie, et ont provoqué une récidive. De ces cas, les seuls que l’on puisse mettre sur le compte de la lithotritie, je n’en ai sur les 42 que 2 uniques (par conséquent 4^f ®/q) où il y ait eu vraiment récidive, savoir

ceux N; os 27 et 47. Je dois avouer sincèrement que le patient N:o 47 n’ayant eu après l’opération aucun sentiment de colique calculeuse dans les reins, la cause de la récidive presque immédiate peut avec une certaine probabilité être cherchée ici dans l’oubli de quelque fragment caché dans un recoin de la vessie fort spacieuse, légèrement atonique et peut-être munie de poches. Ce cas, et celui N;o 27, où des phosphates s’étaient déposés autour d’un noyau triangulaire d’acide urique, sont les seuls de ma pratique où je serais disposé à concéder qu’il y a eu récidive pour la cause nommée plus haut. Aucun de ces cas ne présente toutefois la pleine certitude du fait.

La récidive ne peut en règle générale avoir lieu dès que le chirurgien fait l’exploration finale avec l’exactitude convenable; si donc elle se présente, c’est le chirurgien, et non la méthode, que l’on en doit accuser. Il faut toutefois reconnaître l’existence de cas exceptionnels où certaines circonstances contribuent en quelque sorte à rendre assez pardonnable la faute commise par le médecin. Je nommerai entr’autres la construction de la vessie, sa capacité considérable combinée avec son atonie, ou avec des poches qui s’y trouvent peut-être, et dans lesquelles les plus petites concrétions ont facilement pu se cacher. Ces cas sont toutefois très-rares, et la difficulté si souvent mentionnée de découvrir les derniers fragments de pierre, est, en réalité, hien loin de posséder l’importance qu’on s’est plu à lui donner. Si l’on fait, dans des positions diverses, des explorations réitérées avec la sonde de Mercier, mais pardessus tout avec le percuteur lui-même, et cela tant à vessie vide qu’à vessie pleine; si l’on s’aide en même temps

de l’ouïe et du toucher; qu’entia, après l’injection de l’eau, on la fasse s’écouler par une sonde fine et élastique que l’on promène dans le col de la vessie, on découvrira sans difficulté, dans la majorité des cas, même une concrétion très-petite, surtout si elle est déjà assez grande pour ne pouvoir sortir d’elle-même par l’urètre.

Ou pourrait au reste dans un pareil cas de récidive, se fonder, à titre de consolation tant pour le médecin que pour le patient, sur l’incontestable vérité que, quelque désagréable que soit cet accident, la récidive en elle-même, si justement redoutée après l’opération lithotomique, n’est comparativement plus qu’une bagatelle depuis la découverte de la lithotritie. Le patient qui a pu constater par les premières séances, combien l’opération est facile, ne craint pas de faire connaître immédiatement son état, cherche sans tarder et reçoit après une ou deux séances un secours auquel, au temps où la lithotomie était la seule méthode, il aurait cherché le plus longtemps possible à se soustraire.

Si nous jeton smaintenant un coup d’oeil rétrospectif sur l’importance plus ou moins grande de tous les faits que nous venons de passer en revue, nous sommes forcés, autant que notre expérience restreinte d’aujord’hui nous autorise à porter un jugement, de reconnaître qu’un fort petit nombre des objections présentées ou des prétendus périls méritent l’importance que plusieurs ont voulu leur donner; que plusieims de ces objections et de ces périls dépendent largement de l’habileté plus ou moins grande du chirurgien. Nous dirons enfin que les vrais récifs contre lesquels la lithontriptie court risque d’échouer, sont ces afifections chroniques inté-

rieures, impossibles à découvrir, soit dans les voies urinaires elles-mêmes et surtout dans les reins, soit enfin dans d’autres organes importants, tels que le foie, le cerveau, etc. Ces affections réveillées pour ainsi dire de leur assoupissement par les manoeuvres opératoires, reprennent une vigueur nouvelle, et, à quelques exceptions près, amènent rapidement une issue fatale. Toutefois, dès qu’il est question de patients chez lesquels des destructions semblables ont déjà eu le temps de se développer, ce même résultat appartenant aussi, comme l’expérience le prouve, à d’autres opérations que la lithotritie, on ne peut sans injustice rejeter sur elle seule une faute qu’elle partage avec toute autre opération de la même importance.

Mon but n’est pas maintenant de rechercher les indications et contre-indications, valables d’un côté pour la lithotomie, de l'autre pour la lithotritie. Je ne reprendrai pas non plus la vieille question de supériorité entre les deux méthodes. L’expérience fragmentaire, incomplète, que j’ai acquise, ne pourrait en aucune manière contribuer à la solution d’une question si grosse de luttes et de débats violents de médecin à médecin, de corporation à corporation. L’impossibilité de donner une réponse générale à cette question gît dans sa nature même: la décision en dépend d’une masse de circonstances spéciales, impossibles à résumer en règles générales. Aussi le choix de la méthode dans chaque cas spécial continuera-t-il à dépendre, comme

il l'a fait jusqu’ici, de nl’individualisationn basée par le chirurgien sur la diversité des circonstances. Le cliinu'gien ne peut déterminer la méthode curative convenable à un cas donné, sans prendre en mûre considération l’âge, la constitution, la santé générale du patient, la dureté, la grandeur et la composition chimique de la pierre ou des pierres. Aucun expert ne niera au surplus qu’il n’y ait des cas où le chirurgien se trouverait fort embarrassé, sinon sans ressources, s’il ne s’était appliqué qu’à Vum des méthodes. Le chirargien a-t-il choisi le traitement des affections calculeuses pour son champ plus spécial d’activité, il lui sera d’autant plus nécessaire de posséder une connaissance complète des détails relatifs à toutes les deux. Cela n’empêche toutefois pas que, soit par plus d’aptitude, soit par suite d’un champ plus vaste de pratique, il ne se sente plus spécialement attiré vers Tune d’elle, et ne ressente involontairement ou volontairement une certaine tendance à devenir exclusif.

La raison de cet exclusivisme ne doit cependant, comme nous le verrons, pas être mise entièrement sur le compte de l’homme de l’art. Tandis que les savants débattent la valeur relative des deux méthodes, toute personne intéressée à la question, mais impartiale, s’aperçoit que pendant ces luttes le public calculeux l’a décidée à sa manière. Celui-ci semble pour ainsi dire vouloir devancer le jugement des médecins pratiques et paraît, s’inspirant de l’instinct de sa conservation ou de tout autre motif, décider définitivement et sans appel la question en faveur de la lithotritie. Il lie le médecin par la réponse catégorique, que quant à lui, il ne veut, il ne permet qx<,e la lithotritie. Je ne parle na-

turellement pas ici de la pratique des hôpitaux, dans laquelle la latitude d’application d’indications déterminées est peut-être un peu plus grande; je m’en tiens simplement à la pratique privée, à laquelle ont appartenu la plupart de mes patients. Or quant à ceux-ci, je puis assurer en toute vérité qu’à peu d’exceptions près, toute puissance de persuasion a été inutile; qu’à peine un seul eut consenti de plein gré à l’opération, si je n'avais eu à proposer que la lithotomie. Ils considéraient généralement le péril mortel de cette méthode comme tellement hors de doute, qu’ils eussent à tout prendre préféré garder la pierre. La lithotritie, par contre, leur paraissait en comparaison infiniment moins cruelle, moins répugnante, et gagnait immédiatement leur confiance. Sous l’empire de telles circonstances, le médecin n’a pas le droit d’option: il est forcé d’accéder aux désirs du patient, ou de l'abandonner à son sort. Et qui reprocherait au malade ce penchant prononcé pour la méthode? Quel médecin n'agirait pas de même dans une circonstance semblable?

Gain immense que de pouvoir, sans opération tachée de sang, ni danger imminent pour la vie, se débarrasser du mal par une voie naturelle, en comparaison de la lithotomie sanglante, plus douloureuse, et surtout plus dangereuse! De quelle valeur secondaire n’apparaissent pas alors en présence de ce fait, la longueur du temps, la répétition fréquente des séances, et tous ces autres périls évoqués pour effrayer les timides? Il y a une grande vérité dans ce que Mr Skey (1. c. p. 44) dit .si bien: nNous

nous soumettons à une quantité de désagréments j)ositifs,

Ifj

plutôt qu’à un seul danger, et marchons l'humeur joyeuse à la rencontre de bien des petites douleurs, si nous pouvons, par ce moyen, éloigner de nous le malheur réel d’une seule grande souffrance.^

On pouiTait certainement répondre que puisque nous possédons maintenant le chloroforme, les douleurs n'ont presque plus de signification et doivent à peine être mises en compte. Mais pour être dans le vrai, les douleurs ne constituent pas la partie la plus effrayante de la lithotomie, puisqu’elles peuvent, comme nous l’avons vu, être allégées par les soporifiques. Il faut la rechercher dans d’autres phénomènes plus sérieux, dans l’hémorragie, dans l’inflammation, dans l’infiltration d’urine, et surtout dans ces affections qui restent les compagnes de toute la vie, telles que fistules permanentes, incontinence d’urine incurable, etc. Et vraiment ces suites sont assez graves pour que la méthode lithotomique, même depuis l'introduction du chloroforme, ne puisse pas, sinon à titre d’exceptionnelle, revendiquer de nombreux amis, de chauds partisans.

Avec ce nombre considérable d’alliés puissants, de calculeux qui ont passé déjà du côté de la lithotritie, et dont on ne peut nier le droit de prononcer en dernière instance; avec les renforts que fourniront peu à peu les hommes de l’art attaqués eux-mêmes de cette maladie, et dont, que je sache, aucun n’a pour son propre compte préféré la lithotomie; avec, cette légion d’auxiliaires, en un mot, il semble que la lutte depuis si longtemps engagée sur la valeur des deux méthodes relativement à lenr application générale. doive enfin se terminer à la longue au profit de la lithotritie. Il est difficile de prévoir le jour où ce '

résultat sera atteint; et il ne le sera sans doute que lorsque la mort aura moissonné les quelques chirurgiens encore vivants, élevés dans la pratique de la lithotomie et y te- . nant par une prédilection du reste fort naturelle. 11 ne sera gagné non plus que lorsque les patients eux-mêmes, sevrés de cette frayeur encore si générale pour tout ce qui s'appelle opération calculeuse, viendront chercher à temps un remède à leurs douleurs. Le médecin recevra dès-lors la plupart des calculeux dans des circonstances favorables, les pierres auront des dimensions exiguës, et les résultats de l’opération seront nécessairement plus avantageux que ce n'a été le cas jusqu’ici.

L’on pourrait déjà considérer la lithotritie en fort bon chemin d’acquérir une sphère d’application très-grande, car l'on peut, sans crainte de se tromper, tenir pour sûr que chez nous, et comme je l’espère, à quelques exceptions près (1), dans la plupart des autres pays, il ne se trouve pas maintenant de jeune chirurgien connaissant les deux méthodes et libre d’opinions préconçues, qui pense à employer la lithotomie avant de se croire, ensuite d’une mûre considération des indications et contre-indications, privé de tout espoir d’employer la lithotritie avec chance de réussite.

Ce doit être désormais, du moins, le devoir de tout

médecin s'occupant plus spécialement des> opérations cal-

(1) La méthode lithotritique datant déjà de près de trois décennies cl ayant en général réussi a acquérir une confiance grande et bien méritée, l’on a vraiment cause de s’étonner en apprenant qu’en Angleterre elle u’n été Jusq’ici que l’objet d’une attention superficielle. Voir la brochure citée plus haut de Wr Skey, publiée en 18.'14. 11 dit spécialement à l’avant-propos : ”Many ycars wlll yet pass away bcforc the operation of lithotrity will bccoine unlversally cstablished in this country — the rule of treatment, uot the exception.”

l'uleuses, de se perfectionner dans l’application de la litliotritie, et de travailler à étendre, autant qu’il dépendra de lui, la sphère de cette application. Qu’il ne néglige pas cependant l’étude de la lithotomie! On ne pourra jamais sans doute s’en passer entièrement, et ce sera la dernière ressource dans plus d’un cas. Mais le médecin doit chercher, au nom de l’humanité et do la science médicale, à en restreindre, autant qu’il dépend de lui, l’emploi à la plus petite sphère pos.sible.