GROUPE : GROSSESSES APPARENTES

Il nous reste à passer rapidement en revue des cas qui nom aucun rapport avec la conception , mais qui ont pourtant qiiclquetuis induit te praticien en erreur. Il s'agit , tantôt de la prcKcncv d'un corps étranger dans le canal vaginal ou dans la ciivilê utérine , tantôt d'une tumeur située dans l'épaisseur des piiroiM utéi'ines , ou d'un gonflement de tout l'organe , tantôt d'iinw tumeur pelvienne ou abdominale, tantôt enfin de troubles incniilruels , accompagnés de phénomènes nerveux.

Commençons par répéter que jamais, dans aucun de ces cas, ,111 n'olwcrvera le développement régulier et préfixe du ventre, IriMiiiiN de bullottement , jamais de mouvements actifs réels , jamais ili' liuil cardiaque, jamais, en un mot, aucun des signes certains ,l<' lu i^ruRsesse.

t. Matrice distendue.

I" m'ilKNTlON DES RÈGLES. Une jeune fille, arrivée à lit puboi'li.', vient vous consulter. Elle n'a pas ses règles, mais |tklilrnlli|iu-tiK'n(, mensuellement, elle éprouve des coliques utérines, iIp* ilnuli'Ui'M. des tiraillements dans les reins, dans le bas-ventre ii| iiii liuul des cuisses, parfois des vomissements. Ces orages se

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dissipent après quelques jours, laissant chaque fois après eux, une certaine augmentation dans le volume du bas-ventre et une aggravation dans le sentiment de plénitude, de tension du côté du bassin, de gène du côté du rectum et de la vessie.

Si la femme a été réglée antérieurement, c'est qu'il s'est produit depuis un obstacle dans le canal vulvo-utérin, à la suite d'une inflammation ou d'un accouchement laborieux, et le commémoratif dans ce cas nous mettra sur la voie du diagnostic.

Le sang peut s'accumuler dans le vagin seul et l'utérus, simplement soulevé, faire saillie à l'hypogastre, sous forme d'une petite tumeur arrondie et ferme, qui peut arriver jusqu'à l'ombilic, (i) Mais le plus souvent, la matrice elle-même est distendue par le sang et elle constitue une tumeur régulière, arrondie, d'une consistance uniforme, plus ou moins souple et plus ou moins volumineuse selon la quantité de sang qu'elle contient. Cette tumeur s'accroît un peu aux époques cataméniales et reste stationnaire dans les intervalles. Elle peut finir par devenir sourdement fluauante. Jamais elle n'offre ni saillies, ni duretés partielles ; mais elle peut se durcir en totalité, quand l'organe fait effort pour se débarrasser de son contenu. Le plus souvent, l'obstacle étant constitué par l'hymen, on trouve cette membrane saillante, bombée, fluctuante, bleuâtre. Si, pour confirmer son diagnostic. Ton introduit .une sonde dans l'urèthre et l'indicateur dans l'anus, on sent -fluctuer le fluide interposé entre le doigt et l'instrument.

Ce mode d'exploration, joint au toucher et, au besoin, à l'application du spéculum, ferait reconnaître l'existence d'une cloison transversale située plus haut, ou la réunion des parois vaginales, avec accumulation de sang dans la partie supérieure du canal.

Lorsque l'occlusion est au col, on constate que le segment inférieur de l'utérus est développé, arrondi, mollasse et comme fluctuant, si l'épanchement sanguin est considérable. Quant au col lui-même, il ne permet pas même le passage d'une sonde et il est saillant ou effacé selon que l'occlusion existe à l'orifice supérieur ou à l'inférieur.

(i) En 1874 un vieux praticien nous envoya une jeune fille de 24 ans, porteuse dune tumeur du ventre remontant jusqu*à Tombilic, obstruant tout le vagin et commençant à gêner la mixtion. Nous incisâmes l'hymen imperforé, qui formait une tumeur bombée entre les grandes lèvres, et il s'écoula, peu à pou, 800 grammes d'un liquide brun foncé, épais, sirupeux, collant. A mesure quil s'échappait, Tutérus soulevé revenait à sa place et la tumeur hypogastrique fondait sous la main.

DISTENSIONS UTÉRINES

On a vu aussi, mais très-rarement, du sang non menstruel, du sang ordinaire, s'amasser dans la cavité utérine hors de letat puerpéral. Ce cas diffère théoriquement du précédent : !<> en ce qu*il ne s'observe guère que chez les femmes arrivées à la ménopause, tandis que l'autre, au contraire, suppose la menstruation; 2° en ce qu'il dépend d'une hémorrhagie interne, qui peut bien se répéter, mais qui ne se reproduit pas périodiquement, mensuellement; 3° en ce que, outre les accidents locaux, Fhémorrhagie utérine produit parfois des phénomènes généraux qui la caractérisent. Cette distinction a peu d'importance pratique, la confusion de ces états différents n'étant pas grave au point de vue du traitement.

Traitement. Lever l'obstacle à l'issue du sang, favoriser le retrait de la matrice, prévenir ou combattre les accidents inflammatoires qui peuvent se manifester, telles sont les indications à remplir. (Pour plus de détails, voir le traitement de l'inertie utérine, des hémorrhagies, etc.).

2^ LIQUIDES SÉREUX , MUQ.UEUX, ETC. Chez les vieilles femmes, l'un des orifices du col utérin peut se fermer complètement ou se rétrécir au point de ne plus céder qu'à des efforts énergiques du corps et du fond de l'organe. Dans ces conditions , supposez qu'un liquide muqueux, séreux, ou purulent se produise dans la matrice, et il surviendra bientôt des douleurs vagues, avec sensation de pesanteur et de tension vers le bassin; puis, de temps en temps, des douleurs plus vives, comme expultrices et intermittentes.

Jusque là l'exploration hypogastrique, le toucher, le spéculum, n'apprennent rien de bien positif, sinon que la matrice est sensible à la pression et le museau de tanche légèrement injecté. Au bout de quelque temps les douleurs deviennent plus fréquentes et plus vives; le bas-ventre devient très-sensible surtout sous la pression et sous l'influence des mouvements, et l'on peut croire à une métrite ou même à une métro-péritonite. A cette période de la maladie un doigt exercé peut mieux constater un certain développement du corps de l'utérus; mais la cause de ce développement reste un mystère et le resterait longtemps si, à un moment donné, un écoulement soit purulent, soit séreux, soit séro-sanguinolent , ne se produisait tout à coup et, en général, au milieu de douleurs très-aiguës. Or, cet écoulement, d'une abondance médiocre (5o à 200 grammes d'après Scanzoni, ra-

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renient 5oo à i,ooo grammes diaprés Becquerel), et qui dure de 2 à 4 jours, apporte un soulagement des plus remarquables, et tantôt la guérison en est la suite, tantôt, au contraire, les mêmes accidents se reproduisent à une époque plus au moins éloignée.

Qu'arriverait-il si Fobstacle était infranchissable? M. Aran nen sait rien, mais il pense, d'après les observations de M. Cruveilhier, que l'utérus finirait par s'accommoder à la distension, distension qu'on a quelquefois vue portée très-loin sur le cadavre. L'augmentation de volume est, en général, fort lente et il faut plusieurs mois avant que la tumeur puisse être reconnue par la palpation au-dessus des pubis. Elle est alors régulière , plus ou moins dépressible et sourdement fluctuante.

L'âge du sujet, la marche de l'afTection, l'absence des signes propres à la grossesse, empêchent au moins de penser à celle-ci. Les indications du traitement sont : évacuer le liquide retenu, empêcher sa reproduction, combattre les accidents.

30 POLYPES INTRA-UTÉRINS. Dans les cas de polype fibreux intra-utérin, il y a évidemment aussi, absence des signes caractéristiques de la grossesse ; il y a de plus, absence de toute douleur et de tout phénomène inflammatoire. Mais bientôt surviennent des hémorrhagies et, dans leurs intervalles, des écoulements divers, muqueux, séreux, purulents. Ces pertes amènent l'anémie et son cortège de symptômes. De temps à autre, des contractions intermittentes tendent à pousser le corps étranger dans le vagin : c'est le moment de pratiquer le toucher car, si on laisse passer l'occasion, les douleurs peuvent se calmer, le col se refermer et le polype redevenir inaccessible.

Le développement de la matrice est toujours uniforme, régulier, graduel et lent. La tumeur est toujours plus ferme que quand elle est constituée par du liquide. Le plus souvent elle ne dépasse guère le niveau du détroit supérieur. Nous avons cependant vu des cas où elle s'élevait jusqu'au-dessus de l'ombilic ; mais la lenteur de son développement, la régularité de sa forme, sa grande fermeté et les pertes de sang ne laissaient pas de doute sur sa nature.

Au toucher on trouve le segment inférieur de l'utérus plus ou moins développé et arrondi, et présentant un fond de résistance notable. Le col est quelquefois assoupli, entr 'ouvert, raccourci et même effacé, mais à des degrés différents, selon que le polype est plus ou moins gros, selon que les pertes ont été plus ou

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moins répctccs, selon qu'on touche au moment des hémorrhagies ou surtout au moment ou la matrice fait effort pour se débarrasser de son contenu.

La durée des accidents, leur marciie, l'absence des signes de la grossesse permettent de soupçonner le mal et de recourir, au besoin, au cathétérisme utérin. La sonde rencontre alors un corps rond qu'elle peut contourner plus ou moins complètement, à moins qu'il n'ait contracté des adhérences avec la matrice, comme nous l'avons vu dans des cas de polype très-gros et très-ancien. Le mécanisme de ces adhérences est aisé à comprendre : la présence du corps étranger cause d'abord de l'irritation, puis un travail d'inflammation adhésive.

Les polypes mitqiicux offrent les mêmes phénomènes subjectifs que les flbreux, mais le développement de l'utérus, à peine appréciable, même après une longue durée des accidents, ne permet guère de les confondre avec l'un ou l'autre des états dont nous avons traité jusqu'ici.

Indications : Combattre les hjmorrhagies, favoriser la descente du polype dans le vagin, puis l'extirper.'!)

Mattice vide, mais malade.

Dans la série de cas que nf)us allons rapidement passer en revue la matrice est vide, mais elle est malade et elle a augmenté de volume par Tépaississement de ses parois.

I" CONCiKSTION l'TKRINK, M KTRITKS CATARRH.VLKS. Phénomènes subjectifs : Pesanteur, '^ùnc , plénitude, chaleur dans le bassin, douleur sourde, gravative, augmentant par la marche et les secousses. Tiraillements aux lombes et aux aînés. Quelquefois troubles dans les fonctions du rectum ou de la vessie. — Persistance, mais irrégularité des menstrues et, dans leurs intervalles, écoulement catarrhal. .Absence de lièvre dans la simple congestion ; quelquefois lièvre légère dans la métrite catarrhale.

Phénomènes objectifs. Le lond de la matrice est contre les pubis qu'il ne dépasse pas. L'hypogastre est plus ou moins sensible à la pression. Le col de la matrice est augmenté de

1) Voir cette note à la pj^c xV?.

AFFECTIONS UTÉRINES

volume , un peu assoupli , sensible et chaud ; souvent un peu abaissé et dévié en arrière.

Le spéculum feit voir le museau de tanche injecté, quelquefois excorié, granulé. II laisse sourdre un mucus tantôt visqueux.

: l'ar

guidée dans

(i) L'extirpation d'un polype inti-autérin est toujours une opération difficile. J'ai fait construire pour la pratiquer, une Eérie de pinces ou de forceps porte-ligature , que j'ai présentés au Congrès international de 1875, et décrits dans le Journal îles sciences médicales de Louvain, (1876, p. 67b).

Voici la figure {fia. 17) d'un de ces instruments et la description de Bon mode d'emploi. On passe les deux bouts de la ligature, de dedans en dehors, par ta fente de la branche mâle et on les noue. Ainsi réunis ces bouts forment une anse : anse, a.

la ligature, de dedans en dehors, par la fente de la branche femelle, anse, b. On attire enfin, entre les cuillers, un des chels de la ligature, pour former \'anse, c, antërieurc et médiane.

L'instrument est chargé et l'on comprend , à première vue . qu^ tirer

les autres et on dégagera la ligature de ta pince.

Deux aides maintiennent tas anses a.b.c pendant qu'on introduit la branche mâle d'abord, puis la branche femelle, qui entraînent la portion d de la ficelle derrière te polype et jusque sur son pédicule.

Les branches sont articulées et confiées à un aide. L'opérateur saisit alors les deux anses latérales, tire va s'appliquer sur la bce antérieure an ascension par I

doucement dessus,

du pédicule. Elle <

lame en baleine. Tirant ensuite uniquement sur l'anse a, l'opérateur ■

remonter et disparaître à son tour l'anse b, qui va compléter le cercle qui

embrasse le pédicule et le serrer contre la branche mâle de ta pince.^

11 n'y a plus alors qu'à attacher les cheft de la ligature au treuil, à metcelui-ci en mouvement, puis, ta section terminée, à entraîner prudemment le polype. saUi dans le mors de la pince restée en place.

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moins répctccs, selon qu'on touche au moment des hémorrhap ou surtout au moment où la matrice fait ctîbrt pour se dél rasser de son contenu.

La durée des accidents, leur marciie, Tabsence des si. de la grossesse permettent de soupçonner le mal et de reco au besoin, au cathétérisme utérin. La sonde rencontre alor corps rond qu'elle peut contourner plus ou moins complète: à moins qu'il n'ait contracté des adhérences avec la m; comme nous l'avons vu dans des cas de polype très-gr très-ancien. Le mécanisme de ces adhérences est aisé à comprc la présence du corps étranger cause d'abord de l'irritatior un travail d'inflammation adhésive.

Les polypes initqiieux offrent les mêmes phénomèm jectifs que les fibreux, mais le développement de l'utérus, appréciable, même après une longue durée des accide permet guère de les confondre avec l'un ou l'autre d dont nous avons traité jusqu'ici.

Indications : Combattre les hJmorrhagies, favoriser la du polype dans le vagin, puis rextirper.(i )